Andningshinder hos vuxna: differentialdiagnoser och akut handläggning

Sammanfattning

Andningshinder hos vuxna avser här mekanisk eller funktionell obstruktion från munhåla och svalg till trakea och huvudbronker. Tillståndet ska misstänkas vid stridor, förändrad röst, sväljningssvårigheter, dregling, oförmåga att tala, kraftigt förlängt inspirium eller oväntat svår maskventilation. Stridor i vila, snabbt progredierande symtom, uttröttning, cyanos, sjunkande medvetandegrad och tystnande andningsljud är tecken på omedelbart hotad luftväg.

Handläggningen ska samtidigt upprätthålla syresättning och identifiera orsaken. Kalla tidigt på anestesiolog och öron-, näs- och halsspecialist, och vid central intratorakal obstruktion även interventionell bronkoskopist och thoraxkirurg. Minimera oro, liggande position och upprepade undersökningar. Ge syrgas, etablera övervakning och intravenös infart, förbered sug, videolaryngoskop, flexibelt bronkoskop, supraglottisk luftväg och utrustning för akut främre halsingång. Vaken intubation med bibehållen spontanandning är ofta säkrare än anestesiinduktion när både intubation och ventilation bedöms kunna bli svåra. Om ventilation med mask, supraglottisk luftväg och trakealtub misslyckas ska akut kirurgisk krikotyreotomi utföras utan ytterligare intubationsförsök [1,2].

Vanliga akuta orsaker är främmande kropp, anafylaxi eller histaminmedierat angioödem, bradykininmedierat angioödem, supraglottit, djup halsinfektion, postextubationsödem och inhalationsskada. Tumör, trakeal stenos och bilateral stämbandsorörlighet ger oftare långsamt progredierande symtom men kan akut dekompensera vid infektion, blödning, sekretstagnation eller sedering. Diagnostik med flexibel nasolaryngoskopi, datortomografi eller bronkoskopi får aldrig fördröja säkring av en kliniskt hotad luftväg.

Avgränsning och klinisk betydelse

Artikeln behandlar vuxna med akut eller akut försämrat mekaniskt andningshinder i övre och centrala luftvägar. Astma, KOL-exacerbation, lungödem, lungemboli och pneumoni diskuteras främst som differentialdiagnoser. Dessa tillstånd kan orsaka lika allvarlig andningssvikt, men kräver andra behandlingsalgoritmer.

Luftvägsobstruktion är dynamisk. Ett relativt opåverkat blodgasvärde eller normal syremättnad utesluter inte en kritisk förträngning. Patienten kan länge kompensera med ökat inspiratoriskt tryck och därefter snabbt förlora luftvägen genom uttröttning, sekret, blödning eller tilltagande ödem. Sedering, muskelrelaxation och övergång till positiv tryckventilation kan dessutom omvandla en partiell obstruktion till fullständig obstruktion.

Intubation av kritiskt sjuka är i sig riskfylld. I internationella intensivvårdsdata har nästan hälften drabbats av minst en större komplikation inom 30 minuter efter intubation. Svår hypoxemi, chock och högerkammarsvikt kan göra luftvägen fysiologiskt svår även när anatomin är normal [1]. Vid ett faktiskt andningshinder föreligger ofta både anatomisk och fysiologisk svårighet.

Klinisk bild och anatomisk lokalisation

Symtom och varningstecken

Tidiga symtom kan vara:

• klumpkänsla eller tryck i halsen
• heshet eller annan röstförändring
• odynofagi eller dysfagi
• skällande hosta
• nytillkommen ansträngningsdyspné
• återkommande felsväljning eller kvävningskänsla
• lokal svullnad i tunga, munbotten eller hals
• ensidig eller ihållande luftvägsväsning.

Tecken på hotad luftväg är:

• stridor i vila
• oförmåga att tala i hela meningar
• dregling eller oförmåga att svälja saliv
• ortopné eller uttalat behov av sittande position
• indragningar och kraftig användning av accessorisk andningsmuskulatur
• paradoxala thoraxrörelser
• agitation, konfusion eller somnolens
• cyanos eller sjunkande SpO2 trots syrgas
• svag hosta och minskande andningsljud
• bradykardi, hypotension eller peri-arrest.

Ett tystnande stridorljud hos en kliniskt försämrad patient är inte ett förbättringstecken. Det kan betyda att luftflödet blivit otillräckligt för att skapa ljud.

Stridor och andra andningsljud

Stridor är ett högfrekvent ljud som uppstår genom turbulent luftflöde i en förträngd central luftväg. Ljudets fas ger viss, men inte säker, anatomisk vägledning.

Bilateral stämbandsorörlighet ger ofta inspiratorisk dyspné, stridor och relativt bevarad röst om båda stämbanden står paramediant. Vanliga orsaker är tyreoideakirurgi, intubationsskada, tumör, strålbehandling, neurologisk sjukdom och posterior glottisk ärrbildning. I en tertiär kohort behövde 40 procent trakeotomi någon gång under förloppet [3].

Differentialdiagnoser

Snabbt insättande orsaker

Histaminmedierat angioödem utvecklas vanligen på minuter och är ofta förenat med urtikaria och klåda. Bradykininmedierat angioödem utvecklas typiskt långsammare, saknar vanligen urtikaria och svarar dåligt på adrenalin, antihistamin och glukokortikoider [4].

Subakuta och kroniska orsaker med akut försämring

Central luftvägsobstruktion kan vara malign eller benign. Terapeutisk bronkoskopi med debridering, ablation, ballongdilatation eller stent kan förbättra symtom och livskvalitet, men evidenssäkerheten är låg och behandlingen bör individualiseras multidisciplinärt [5].

Inducerbar laryngeal obstruktion innebär episodisk paradoxal förträngning i larynx och förväxlas ofta med svår astma. Diagnosen kräver helst visualisering under symtom. Evidensen för behandling är begränsad, men andnings- och larynxkontroll hos logoped är central och onödig astmaeskalering bör undvikas [6].

Nedre luftvägs- och andra differentialdiagnoser

Astma karakteriseras av variabel luftflödesobstruktion med dyspné och oftast polyfon expiratorisk ronki. Samsjuklighet med inducerbar laryngeal obstruktion är möjlig [7]. KOL-exacerbation, lungödem, lungemboli, pneumoni, pneumothorax, metabol acidos och panikattack kan också ge akut dyspné.

Följande fynd talar mer för centralt andningshinder än för astma eller KOL:

• stridor snarare än diffus ronki
• röstförändring, dysfagi eller dregling
• monofont andningsljud
• uttalad halslokalisation av symtomen
• dålig eller kortvarig effekt av bronkdilaterare
• platå i både inspiratorisk och expiratorisk del av flöde-volymkurvan
• tidigare intubation, halskirurgi eller huvud-halscancer.

Akut bedömning och initial handläggning

Omedelbar organisation

1. Aktivera lokal luftvägslarmkedja.
2. Kalla anestesiolog och ÖNH-specialist tidigt. Vid distal central obstruktion behövs interventionell bronkoskopisk kompetens.
3. Utse teamledare och fördela ansvar för syresättning, läkemedel, utrustning, kirurgisk luftväg och dokumentation.
4. Flytta om möjligt patienten till en miljö där både avancerad intubation och främre halsingång kan utföras.
5. Låt patienten behålla den position som ger bäst luftväg, ofta sittande.
6. Undvik onödig sedering och upprepade försök att undersöka svalget.

En enkel, uttalad plan bör omfatta primär teknik, alternativ teknik, räddningsventilation och tröskel för främre halsingång. Fixering vid upprepade laryngoskopiförsök ökar risken för trauma, ödem och fullständig obstruktion [1,2].

ABCDE

A, luftväg: Bedöm talförmåga, röst, salivhantering, stridor, munöppning, tunga, munbotten och hals. Sug bort löst sekret och blod. Avlägsna endast synligt främmande material. Blind fingersvepning ska inte göras.

B, breathing: Registrera SpO2, andningsfrekvens, thoraxrörelser och auskultationsfynd. Ge högkoncentrerad syrgas vid kritiskt andningshinder. Kapnografi används vid assisterad ventilation och efter intubation.

C, circulation: Kontinuerligt EKG och blodtryck. Sätt minst en grov intravenös infart. Hypotension talar bland annat för anafylaxi, sepsis, blödning eller peri-arrest.

D, disability: Agitation kan vara ett tidigt hypoxitecken. Somnolens hos en tidigare kämpande patient är ett sent och allvarligt tecken.

E, exposure: Leta efter urtikaria, ansiktsbrännskada, sot, halshematom, operationssår, tandinfektion, trauma och tecken på systemisk infektion.

Blodgas kan påvisa hyperkapni och acidos men ska inte användas för att utesluta hotad luftväg. Ett stigande PaCO2 hos en uttröttad patient är särskilt allvarligt.

Syrgas och preoxygenering

Preoxygenera med 100 procent syrgas genom tättslutande mask, om patienten tolererar det. Huvudändan bör vanligen vara höjd. Vid uttalad hypoxemi kan CPAP eller tryckunderstöd förbättra preoxygeneringen, men positivt tryck är olämpligt om det förvärrar en dynamisk obstruktion eller fördröjer definitiv luftväg.

Nasal syrgas 10 till 15 liter per minut kan fortsätta under intubationsförsök. Högflödesgrimma kan användas för preoxygenering och apnéisk syresättning, men förutsätter åtminstone viss öppen luftväg. Apnéisk syresättning ventilerar inte patienten och motverkar inte hyperkapni [2].

För de flesta akut sjuka utan kolmonoxidexponering titreras syrgas efter stabilisering vanligen till SpO2 omkring 94 till 96 procent. Vid känd eller misstänkt hyperkapnisk KOL är 88 till 92 procent ett rimligt mål när den mekaniska luftvägen väl är säkrad och blodgas kan följas [8].

Val av luftvägsstrategi

Vaken intubation bör övervägas när något av följande föreligger:

• uttalad anatomisk förvrängning
• betydande larynx- eller svalgtumör
• supraglottit eller djup halsinfektion med bibehållen spontanandning
• begränsad munöppning
• stor tunga eller omfattande angioödem
• svårigheter för både intubation och maskventilation förutses
• snabbt förvärrad obstruktion där kollaps efter induktion befaras.

Vaken teknik kan utföras med flexibelt bronkoskop eller videolaryngoskop beroende på anatomi och operatörens erfarenhet. Lokalbedövning ska vara tillräcklig, sedering försiktig och spontanandning bibehållen. ÖNH-kirurg och utrustning för omedelbar kirurgisk luftväg bör finnas på plats.

Om snabbsekvensinduktion bedöms nödvändig ska bästa operatör göra första försöket med den metod som mest sannolikt lyckas. Videolaryngoskop och ledare eller bougie förbättrar sannolikheten för lyckad intubation i svår luftväg. Tubens läge ska bekräftas med kontinuerlig vågformad kapnografi [2].

Misslyckad intubation och syresättning

Efter ett misslyckat försök ska patienten omedelbart reoxygeneras. Förbättra huvudposition, käklyft, masktätning och använd svalgtub eller nästub när detta är lämpligt. Tvåpersoners maskventilation och en andra generationens supraglottisk luftväg är viktiga räddningstekniker.

Upprepade identiska intubationsförsök ska undvikas. Byt operatör, teknik eller utrustning. Om trakeal intubation, maskventilation och supraglottisk ventilation inte ger tillräcklig ventilation ska situationen deklareras som fullständigt ventilationsmisslyckande och akut kirurgisk krikotyreotomi genomföras [2].

flowchart TD
A["Misstänkt andningshinder<br>stridor eller hotad luftväg"] --> B["Larma anestesi och ÖNH<br>ge syrgas och övervaka"]
B --> C["Tillräcklig ventilation<br>och stabil patient?"]
C -->|"Ja"| D["Bibehåll spontanandning<br>gör riktad diagnostik"]
C -->|"Nej"| E["Maskventilation<br>och sug"]
E --> F["Ventilation tillräcklig?"]
F -->|"Ja"| G["Planera definitiv luftväg<br>vaken eller sövd intubation"]
F -->|"Nej"| H["Supraglottisk luftväg<br>och reoxygenering"]
H --> I["Ventilation tillräcklig?"]
I -->|"Ja"| G
I -->|"Nej"| J["Akut kirurgisk<br>krikotyreotomi"]
D --> K["Orsaksspecifik behandling<br>och kontrollerad luftvägsplan"]
G --> K
J --> K

Diagnostik efter initial stabilisering

Flexibel nasolaryngoskopi

Flexibel nasolaryngoskopi ger snabbt information om nässvalg, tungbas, epiglottis, aryepiglottiska veck, glottis och stämbandsrörlighet. Undersökningen bör göras av van operatör med luftvägsberedskap. Den kan visa supraglottit, ödem, sekret, tumör, främmande kropp eller stämbandsorörlighet.

Undersökningen får inte framkalla onödig agitation hos en patient med kritisk supraglottisk obstruktion. Patienten ska sitta kvar och instrumentering begränsas till det som påverkar den omedelbara handläggningen.

Bilddiagnostik

DT hals med intravenös kontrast är värdefull vid djup halsinfektion, abscess, tumör, hematom och extrinsik kompression. DT thorax med tunna snitt och multiplan rekonstruktion används vid trakeal eller huvudbronkiell obstruktion. Dynamisk expiratorisk DT kan bidra vid misstänkt trakeomalaci.

Transport till DT är olämplig vid snabbt tilltagande stridor, uttröttning, instabil cirkulation eller oförmåga att ligga plant. Luftvägen ska då säkras först.

Vid främmande kropp kan lungröntgen visa ett röntgentätt föremål, atelektas, ensidig hyperinflation eller infiltrat, men normal röntgen utesluter inte aspiration. DT är känsligare och kan lokalisera radiolucenta föremål [9].

Bronkoskopi

Bronkoskopi är både diagnostisk och terapeutisk vid främmande kropp, trakeal stenos, tumör, sekretpropp och inhalationsskada. Flexibel bronkoskopi lyckades avlägsna främmande kropp hos omkring 90 procent av vuxna i en systematisk översikt [10]. Rigid bronkoskopi ger bättre kontroll över ventilation och blödning samt större arbetskanal, och föredras ofta vid stor central främmande kropp, massiv tumör eller behov av mekanisk debridering.

Lungfunktion

Flöde-volymkurva kan vid stabila kroniska symtom stödja misstanke om övre luftvägsobstruktion. Variabel extratorakal obstruktion ger främst avplanad inspirationskurva, variabel intratorakal obstruktion främst avplanad expirationskurva och fast obstruktion avplaning i båda faserna. Lungfunktion har otillräcklig känslighet för att utesluta stämbandsorörlighet eller central stenos och saknar plats i akut instabil situation [3].

Orsaksspecifik akut behandling

Främmande kropp och kvävning

Vid effektiv hosta ska patienten uppmuntras att fortsätta hosta och övervakas. Gör inte blind fingersvepning. Vid svår obstruktion med ineffektiv eller ljudlös hosta, oförmåga att tala eller tilltagande cyanos ges fem ryggslag följt av fem buktryck. Fortsätt växelvis tills föremålet lossnar eller patienten blir medvetslös. Gravida och personer där buktryck inte kan utföras behandlas med brösttryck.

Om patienten blir medvetslös påbörjas hjärt-lungräddning. Inspektera munnen när luftvägen öppnas och avlägsna endast synligt föremål. Aktuella riktlinjer för vuxen basal hjärt-lungräddning inkluderar särskilda algoritmer för främmandekroppsorsakad luftvägsobstruktion [11].

Efter hävd kvävning ska patienten bedömas för kvarvarande främmande kropp och komplikationer. Bronkoskopi är indicerad vid kvarstående hosta, stridor, ensidiga fynd, avvikande bilddiagnostik eller stark anamnestisk misstanke. Buktryck kan orsaka bukorgan- och kärlskador, vilket motiverar klinisk kontroll efter kraftfulla manövrer [9].

Anafylaxi och histaminmedierat angioödem

Adrenalin är förstahandsbehandling. Ge 0,5 mg intramuskulärt i lårets anterolaterala del och upprepa efter 5 minuter vid kvarstående luftvägs-, andnings- eller cirkulationspåverkan. Lägg patient med cirkulationssvikt plant med höjda ben, men tillåt sittande ställning om andningen annars försämras. Ge högflödessyrgas och snabb kristalloidinfusion vid hypotension.

Om anafylaxin inte svarar på två korrekta intramuskulära adrenalindoser och adekvat vätska ska expertstöd tillkallas och titrerad intravenös adrenalininfusion övervägas under kontinuerlig övervakning. Intravenösa bolusdoser innebär betydande risk för arytmi och doseringsfel och ska inte användas rutinmässigt utanför specialiserad miljö. Omkring 90 procent av anafylaxier svarar på en intramuskulär dos, medan verkligt refraktär anafylaxi är ovanlig [12].

Antihistamin och glukokortikoid kan användas som tillägg för hudsymtom eller utdraget förlopp, men får aldrig ersätta eller fördröja adrenalin. Vid progredierande tunga- eller larynxödem krävs tidig luftvägsplan.

Bradykininmedierat angioödem

Misstänk bradykininmekanism vid:

• behandling med ACE-hämmare
• hereditärt eller förvärvat C1-inhibitorbristtillstånd
• frånvaro av urtikaria och klåda
• långsammare utveckling över timmar
• tidigare liknande episoder
• dålig effekt av adrenalin, antihistamin och glukokortikoid.

Avsluta ACE-hämmaren permanent vid misstänkt ACE-hämmarutlöst angioödem. Hereditärt angioödem med larynxengagemang behandlas så tidigt som möjligt med C1-inhibitorkoncentrat eller icatibant enligt preparatets godkända dosering och lokalt protokoll. Färskfrusen plasma kan övervägas när specifik behandling saknas, men evidensen är begränsad. Samma läkemedel har prövats vid ACE-hämmarutlöst angioödem med varierande resultat och rekommenderas inte generellt [4].

Svullnad bakom tungbasen kan vara svår att uppskatta utifrån yttre fynd. Nasolaryngoskopi och täta upprepade kontroller behövs vid tunga-, munbotten- eller svalgpåverkan. Intubation bör göras innan ödemet gör oral och nasal passage omöjlig.

Supraglottit

Vuxna kan ha svår halsont och odynofagi trots diskreta fynd vid inspektion av munhålan. Dregling, dämpad röst, stridor, sittande framåtlutad position och snabb progression är allvarliga tecken.

Låt patienten sitta, ge syrgas och undvik provocerande svalgundersökning. Kalla anestesi och ÖNH. Flexibel nasolaryngoskopi kan bekräfta diagnosen hos stabil patient. Antibiotika ska ges intravenöst med täckning mot vanliga luftvägspatogener, inklusive Haemophilus influenzae, streptokocker och stafylokocker, anpassat efter lokal resistens och svenska rekommendationer.

I modern litteratur behöver omkring 11 procent av vuxna med supraglottit en luftvägsintervention. Stridor, epiglottisabscess och diabetes är tydligt associerade med högre interventionsrisk [13]. Vid hotad luftväg bör intubation ske kontrollerat med kirurgisk beredskap. Ett äldre mindre patientmaterial har föreslagit selektiv intervention vid mer än 50 procents endoskopisk obstruktion, men klinisk progression och luftvägssymtom väger tyngre än en isolerad uppskattad procentsiffra [14].

Djup halsinfektion och munbottenflegmone

Ludwigs angina är en snabbt spridande infektion i submandibulära, sublinguala och submentala spatier. Svullnaden lyfter och pressar tungan bakåt. Odontogent fokus är vanligast. Diabetes, immunsuppression, malignitet, malnutrition och hög ålder ökar risken för snabbt förlopp.

Trismus, hård munbotten, submandibulär svullnad, dregling och förändrad röst motiverar omedelbar luftvägsberedskap. Vaken fiberoptisk intubation är ofta lämplig, men kan försvåras av sekret, ödem och anatomisk förvrängning. Kirurgisk luftväg kan behövas.

När luftvägen är säker görs kontrastförstärkt DT för kartläggning. Ge intravenöst bredspektrumantibiotikum mot streptokocker, stafylokocker, gramnegativa bakterier och anaerob munflora, med MRSA-täckning vid särskild risk. Abscess, fluktuation eller utebliven effekt av antibiotika kräver kirurgiskt dränage och sanering av odontogent fokus [15]. Svenskt preparatval ska följa lokala infektions- och ÖNH-riktlinjer.

Postextubationsödem

Postextubationsstridor uppträder vanligen tidigt efter extubation och beror på tryck- och ischemiorsakad larynxskada. Riskfaktorer är traumatisk eller upprepad intubation, lång intubationstid, stor tub, kvinnligt kön och tidigare misslyckad extubation.

Cuff leak-test kan användas hos högriskpatienter före planerad extubation. I en metaanalys var sensitiviteten 62 procent och specificiteten 87 procent för postextubationsobstruktion. Ett positivt test identifierar ökad risk, men ett negativt test utesluter inte komplikationen [16].

Hos högriskpatienter minskar profylaktiskt dexametason eller metylprednisolon risken för stridor och reintubation. I randomiserade studier har bland annat dexametason 5 mg intravenöst var 6:e timme eller metylprednisolon 20 mg intravenöst var 6:e timme givits före extubation. Metaanalysens indirekta jämförelser talar för effekt, men optimalt schema är inte säkert fastställt [17].

Vid manifest postextubationsstridor ges syrgas och hjälp tillkallas. Nebuliserat adrenalin och intravenös glukokortikoid kan prövas, men evidensen för behandling av redan etablerat ödem är svag. Heliox kan tillfälligt minska andningsarbetet där det finns tillgängligt. Non-invasiv ventilation ska inte användas för att fördröja nödvändig reintubation. Vid tilltagande stridor, uttröttning, hyperkapni eller hypoxemi ska reintubation ske tidigt [18].

Inhalationsskada

Misstänk inhalationsskada efter brand i slutet utrymme, särskilt vid heshet, sot i mun eller sputum, brända näshår, ansiktsbrännskada, stridor eller medvetandepåverkan. Frånvaro av tidiga symtom utesluter inte skada. Supraglottiskt ödem kan tillta under de första dygnen och förvärras av vätskeresuscitering [19].

Ge omedelbart 100 procent syrgas. Pulsoximetri kan vara missvisande vid kolmonoxidförgiftning, varför karboxihemoglobin ska mätas med ko-oximetri. Överväg cyanidförgiftning vid slutet brandutrymme, uttalad laktacidos, cirkulationssvikt eller medvetandepåverkan. Hydroxokobalamin 5 g intravenöst under cirka 15 minuter är en etablerad antidot vid stark misstanke om cyanidförgiftning [19].

Tidig intubation är motiverad vid stridor, tilltagande heshet, omfattande orofacial svullnad, nedsatt medvetande, ventilationssvikt eller tydliga endoskopiska tecken på progredierande ödem. Bronkoskopi är referensmetod för bedömning av subglottisk inhalationsskada och kan samtidigt avlägsna sot och sekret [19].

Central tumör eller stenos

Patienter med central luftvägsobstruktion kan försämras dramatiskt i ryggläge eller efter sedering. Undvik att inducera anestesi innan obstruktionens läge och räddningsplan är genomtänkta. Vid uttalad intratorakal obstruktion kan spontanandning behöva bibehållas tills rigid bronkoskopi eller annan definitiv behandling är möjlig.

Behandlingsalternativ är mekanisk tumördebridering, laser eller annan termisk ablation, kryoterapi, ballongdilatation och stent. Extern kompression kräver ofta stent, medan intraluminal tumör kan debrideras. Blödningsrisk och möjlighet att ventilera distalt om hindret måste värderas före ingreppet [5].

Läkemedelsdoser

Doserna nedan gäller vuxna och förutsätter kontroll mot lokalt akutprotokoll, kontraindikationer och aktuell produktresumé.

Uppföljning och prognos

Patienter med stridor, larynxödem eller nyligen säkrad svår luftväg ska vårdas där kontinuerlig övervakning och omedelbar reintubation är möjlig. Dokumentera orsak, använda tekniker, svårigheter, tubstorlek, endoskopiska fynd och vilken räddningsteknik som fungerade. Patienten ska informeras om svår luftväg och bör få skriftlig dokumentation.

Efter främmande kropp ska bronkoskopisk eller radiologisk kontroll säkerställa fullständigt avlägsnande när detta är osäkert. Fördröjd diagnos kan leda till pneumoni, atelektas, bronkiektasier, abscess och endobronkiell granulation. Flexibel bronkoskopi är förstahandsmetod i många stabila vuxenfall, men rigid bronkoskopi eller kirurgi behövs ibland [10].

Efter supraglottit eller djup halsinfektion krävs kontroll av klinisk förbättring, odlingssvar och infektionsfokus. Extubation ska planeras gemensamt av intensivvård och ÖNH, ofta efter förnyad endoskopisk bedömning.

Efter anafylaxi behövs observation utifrån reaktionens svårighetsgrad, antal adrenalindoser, samsjuklighet och exponeringens karaktär. Patienten ska utredas allergologiskt när utlösande faktor är oklar eller återexponering kan förekomma.

Efter angioödem ska mekanismen klarläggas. ACE-hämmare ska inte återinsättas efter sannolikt ACE-hämmarutlöst angioödem. Vid återkommande angioödem utan urtikaria bör C4 och C1-inhibitornivå och funktion analyseras efter den akuta fasen.

Patienter med benign eller malign central luftvägsstenos behöver multidisciplinär uppföljning. Stent kan migrera, täppas av sekret eller orsaka granulation och kräver strukturerad bronkoskopisk uppföljning. Efter bilateral stämbandsorörlighet vägs luftväg mot röst och aspiration. Endoskopisk cordotomi eller arytenoidektomi kan förbättra luftvägen men kan försämra röst och sväljningsfunktion [3].

Patienter med esofageal matbolus kan uppleva kvävningskänsla och salivstagnation utan primärt luftvägshinder. Oförmåga att hantera sekret innebär aspirationsrisk och kräver akut endoskopi och ibland intubation. Efter disimpaktion ska bakomliggande striktur, malignitet eller eosinofil esofagit utredas [20].

Källor

1. Liaqat T, Amjad MA, Cherian SV. Difficult Airway Management in the Intensive Care Unit: A Narrative Review of Algorithms and Strategies. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40725623
2. Myatra SN, Shah AP, Ramkumar V m.fl. All India Difficult Airway Association 2025 Guidelines for the management of unanticipated difficult airway in adults under general anaesthesia. Indian Journal of Anaesthesia 2025. PMID: 41293142
3. Brake MK, Anderson J. Bilateral vocal fold immobility: a 13 year review of etiologies, management and the utility of the Empey index. Journal of Otolaryngology, Head & Neck Surgery 2015. PMID: 26111526
4. Depetri F, Tedeschi A, Cugno M. Angioedema and emergency medicine: From pathophysiology to diagnosis and treatment. European Journal of Internal Medicine 2019. PMID: 30220453
5. Mahmood K, Frazer-Green L, Gonzalez AV m.fl. Management of Central Airway Obstruction: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest 2025. PMID: 39029785
6. Haines J, Hull JH, Fowler SJ. Clinical presentation, assessment, and management of inducible laryngeal obstruction. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2018. PMID: 29517494
7. Porsbjerg C, Melén E, Lehtimäki L m.fl. Asthma. Lancet 2023. PMID: 36682372
8. Hodroge SS, Glenn M, Breyre A m.fl. Adult Patients with Respiratory Distress: Current Evidence-based Recommendations for Prehospital Care. Western Journal of Emergency Medicine 2020. PMID: 32726255
9. Huh JY. Foreign body aspirations in dental clinics: a narrative review. Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine 2022. PMID: 35693357
10. Sehgal IS, Dhooria S, Ram B m.fl. Foreign Body Inhalation in the Adult Population: Experience of 25,998 Bronchoscopies and Systematic Review of the Literature. Respiratory Care 2015. PMID: 25969517
11. Kleinman ME, Buick JE, Huber N m.fl. Part 7: Adult Basic Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2025. PMID: 41122888
12. Pouessel G, Dribin TE, Tacquard C m.fl. Management of Refractory Anaphylaxis: An Overview of Current Guidelines. Clinical and Experimental Allergy 2024. PMID: 38866583
13. Sideris A, Holmes TR, Cumming B m.fl. A systematic review and meta-analysis of predictors of airway intervention in adult epiglottitis. Laryngoscope 2020. PMID: 31173373
14. Sarkar S, Roychoudhury A, Roychaudhuri BK. Acute epiglottitis in adults: a recent review in an Indian hospital. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery 2009. PMID: 23120634
15. Liu J, Fu Z, Liu M m.fl. Acute upper airway obstruction caused by mouth floor cellulitis in a patient of advanced age: a case report and literature review. Journal of International Medical Research 2024. PMID: 39197863
16. Kuriyama A, Jackson JL, Kamei J. Performance of the cuff leak test in adults in predicting post-extubation airway complications: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2020. PMID: 33160405
17. Feng IJ, Lin JW, Lai CC m.fl. Comparative efficacies of various corticosteroids for preventing postextubation stridor and reintubation: a systematic review and network meta-analysis. Frontiers in Medicine 2023. PMID: 37554508
18. Wittekamp BH, van Mook WN, Tjan DH m.fl. Clinical review: post-extubation laryngeal edema and extubation failure in critically ill adult patients. Critical Care 2009. PMID: 20017891
19. Giurgiu RA, Bordeanu-Diaconescu EM, Grosu-Bularda A m.fl. Comprehensive review of clinical presentation, treatment, and prognostic factors of airway burns. Journal of Medicine and Life 2025. PMID: 40599137
20. Fung BM, Sweetser S, Wong Kee Song LM m.fl. Foreign object ingestion and esophageal food impaction: An update and review on endoscopic management. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 2019. PMID: 30918584