Eosinofil esofagit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Eosinofil esofagit, EoE, är en kronisk, typ 2-medierad inflammatorisk sjukdom som kan ge dysfagi, födoämnesobstruktion och successiv fibrotisk förträngning av esofagus. Hos yngre barn dominerar ofta matningssvårigheter, kräkningar, buksmärta och otillräcklig tillväxt. Diagnosen kräver symtom på esofageal dysfunktion, minst 15 eosinofiler per högförstoringsfält i minst en esofagusbiopsi och en klinisk bedömning av alternativa orsaker till esofageal eosinofili. Ett behandlingsförsök med protonpumpshämmare, PPI, krävs inte för diagnos [1].

Vid misstanke ska gastroskopi utföras med minst sex biopsier från minst två nivåer, även om slemhinnan ser normal ut. Endoskopiska fynd dokumenteras med EREFS. Initial behandling väljs tillsammans med patienten och består vanligen av PPI, nedsvalt lokalt verkande kortikosteroid eller empirisk eliminationskost. Djurmjölk är ett rimligt första livsmedel att eliminera, medan mer omfattande eliminationskost reserveras för utebliven respons eller särskilda patientpreferenser. Dupilumab är ett alternativ vid otillräcklig effekt, intolerans eller omfattande samtidig typ 2-sjukdom. Endoskopisk dilatation används vid kliniskt betydelsefull stenos, men behandlar inte inflammationen.

Behandlingssvar ska inte bedömas enbart från symtom, eftersom symtom, endoskopi och histologi ofta är dåligt korrelerade. Gastroskopi med biopsier bör därför upprepas efter induktionsbehandling eller en större behandlingsändring. Histologiskt svar definieras vanligen som färre än 15 eosinofiler per högförstoringsfält. EoE recidiverar ofta när behandlingen avslutas, varför effektiv behandling vanligen fortsätter som underhållsbehandling [2].

Bakgrund och epidemiologi

EoE är en kronisk, immunmedierad sjukdom som är begränsad till esofagus och kännetecknas av eosinofildominerad inflammation. Den kan förekomma i alla åldrar. Män utgör ungefär 70 procent av fallen, och medianåldern vid vuxendiagnos ligger ofta omkring 30 till 40 år.

Incidens och prevalens har ökat under de senaste årtiondena. En europeisk metaanalys fann en samlad incidens på 3,64 fall per 100 000 personår i nationella studier och 7,16 per 100 000 personår i regionala studier. Prevalensen uppskattades till 32,7 per 100 000 vuxna och 18,1 per 100 000 barn, men variationen mellan studier var stor [3]. Äldre internationella sammanställningar har uppskattat incidensen till 5 till 10 per 100 000 personår och prevalensen till 0,5 till 1 per 1 000 invånare [4].

Ökningen kan inte enbart förklaras av fler endoskopier eller större diagnostisk medvetenhet. Miljöfaktorer, förändrad exponering för mikroorganismer och antibiotika, födoämnesexponering, västerländsk livsstil samt förändringar i epitelbarriären har diskuterats, men någon enskild förklaring är inte etablerad.

Atopisk samsjuklighet är vanlig. Allergisk rinokonjunktivit, astma, atopiskt eksem och IgE-medierad födoämnesallergi förekommer oftare än i normalbefolkningen. I den europeiska metaanalysen hade omkring 45 procent av vuxna rinit, 26 procent astma och 19 procent födoämnesallergi [3]. Förekomst av atopi stärker därför misstanken men är inte ett diagnostiskt krav.

Naturalförlopp

Obehandlad eller otillräckligt behandlad EoE kan utvecklas från en huvudsakligen inflammatorisk fenotyp till en kombinerad inflammatorisk och fibrostenotisk sjukdom. Lång diagnostisk fördröjning är starkt associerad med strikturer. I en kohort ökade förekomsten av striktur från 17 procent vid högst två års diagnostisk fördröjning till 71 procent vid mer än 20 års fördröjning [5].

Progressionen är inte oundviklig hos varje patient, men sambandet motiverar aktiv behandling och strukturerad uppföljning. EoE är inte känd som ett premalignt tillstånd och har inte visats öka risken för esofaguscancer.

Patofysiologi

EoE är framför allt en typ 2-medierad inflammation. Födoämnesantigen och sannolikt även luftburna allergen exponeras för ett dysfunktionellt esofagusepitel. Cytokiner som interleukin-4, interleukin-5 och interleukin-13 driver rekrytering och aktivering av eosinofiler, mastceller och T-lymfocyter. Interleukin-13 påverkar dessutom epitelbarriären och stimulerar uttryck av eotaxin-3, vilket förstärker eosinofilrekryteringen.

Inflammationen leder med tiden till basalcellshyperplasi, vidgade intercellulära rum och subepitelial fibros. Remodellering av esofagusväggen minskar eftergivligheten och kan orsaka ringar, strikturer eller en generellt smalkalibrig esofagus. Denna uppdelning i en inflammatorisk och en fibrostenotisk komponent har direkt klinisk betydelse:

• PPI, lokalt verkande kortikosteroider, eliminationskost och dupilumab behandlar inflammationen.
• Dilatation behandlar luminal förträngning och dysfagi, men inte den bakomliggande inflammationen.
• En patient kan behöva både antiinflammatorisk behandling och dilatation.

PPI-svar utesluter inte EoE. PPI kan minska eosinofil inflammation både genom syrasekretionshämning och genom andra barriärstabiliserande och antiinflammatoriska mekanismer. Begreppet PPI-responsiv esofageal eosinofili ska därför inte användas som en separat sjukdomsenhet [1].

Klinisk bild

Vuxna och ungdomar

De mest typiska symtomen är:

• dysfagi för fast föda
• återkommande födoämnesobstruktion
• behov av att tugga länge, ta små tuggor eller dricka till varje tugga
• långsam måltidstakt
• undvikande av kött, bröd, ris eller annan svårsvald föda
• retrosternal smärta
• halsbränna eller regurgitation som inte förklaras fullt ut av gastroesofageal refluxsjukdom
• odynofagi, mer sällan

Patienten kan omedvetet ha anpassat sitt ätbeteende under många år och därför förneka dysfagi vid en allmänt formulerad fråga. Anamnesen bör konkret efterfråga födoämnesobstruktion, måltidslängd, behov av dryck, överdriven tuggning, undvikna konsistenser och tidigare episoder där mat har fastnat.

EoE är en vanlig bakomliggande orsak till födoämnesobstruktion. I en metaanalys diagnostiserades EoE hos omkring 54 procent av de patienter med födoämnesobstruktion som faktiskt biopserades, även om studierna var heterogena [6].

Barn

Symtombilden varierar med ålder:

Matningssvårigheter kan kvarstå efter att inflammationen har behandlats, särskilt om barnet under lång tid förknippat måltider med obehag. Logopedisk, dietistledd eller multidisciplinär ätträning kan då behövas som tillägg till medicinsk behandling [7].

Akut födoämnesobstruktion

Oförmåga att svälja saliv, uttalad retrosternal smärta eller misstänkt komplett obstruktion kräver akut endoskopisk bedömning. Vid endoskopisk extraktion ska esofagus inspekteras, men omfattande manipulation bör undvikas om slemhinnan är mycket skör. Biopsier bör tas om detta kan göras säkert. Om biopsier inte kan tas vid det akuta ingreppet ska tidig planerad gastroskopi med biopsier ordnas.

Utredning och diagnostik

Diagnoskriterier

Tre komponenter ska vara uppfyllda [1]:

Isolerad esofageal eosinofili utan relevanta symtom är inte tillräcklig för diagnosen. Omvänt utesluter en tidigare normal biopsi inte EoE om undersökningen gjordes under effektiv PPI-behandling, eliminationskost eller kortikosteroidbehandling.

Ett PPI-försök ingår inte längre i diagnoskriterierna. PPI ska betraktas som en behandling, inte som ett diagnostiskt test [1].

flowchart TD
A["Symtom på esofageal<br>dysfunktion"] --> B["Gastroskopi med EREFS<br>och minst sex biopsier"]
B --> C["Minst 15 eosinofiler<br>per högförstoringsfält"]
C -->|"Ja"| D["Värdera alternativa eller<br>samtidiga orsaker"]
C -->|"Nej"| E["Ompröva provtagning,<br>behandling och differentialdiagnoser"]
D --> F["EoE sannolik eller bekräftad"]
F --> G["Välj PPI, lokal steroid<br>eller eliminationskost"]
G --> H["Ny gastroskopi med biopsier<br>efter induktionsbehandling"]
H -->|"Histologiskt svar"| I["Fortsätt effektiv<br>underhållsbehandling"]
H -->|"Aktiv sjukdom"| J["Kontrollera följsamhet<br>och byt eller eskalera behandling"]
F --> K["Kliniskt betydelsefull<br>stenos eller smal esofagus"]
K --> L["Dilatation plus<br>antiinflammatorisk behandling"]

Gastroskopi

Endoskopin ska dokumentera både inflammatoriska och fibrostenotiska fynd. EREFS omfattar:

Ytterligare relevanta fynd är smalkalibrig esofagus och skör slemhinna med så kallat kräppappersutseende. EREFS har måttlig till god interbedömarreliabilitet för de flesta fynd, men ödem är mindre reproducerbart [8]. Ett normalt endoskopiskt utseende utesluter inte EoE.

Biopsitagning

Inflammationen är fläckvis fördelad. Följande rekommenderas:

• Ta minst sex biopsier.
• Fördela biopsierna på minst två nivåer, vanligen tre distala och tre proximala.
• Överväg biopsier även från mellersta esofagus, särskilt hos barn.
• Rikta biopsier mot fåror och exsudat, men ta också icke riktade biopsier.
• Lägg gärna biopsier från olika nivåer i separata burkar.
• Ta biopsier även om esofagus ser normal ut.

I en pediatrisk studie hade distala biopsier över 80 procents sensitivitet, men enstaka patienter hade eosinofili begränsad till mellersta eller proximala esofagus. Provtagning från tre nivåer gav därför den mest fullständiga bedömningen [9].

Patologisvaret bör ange högsta antal eosinofiler per högförstoringsfält eller per mm² och gärna beskriva andra fynd, exempelvis eosinofila mikroabscesser, ytlig ansamling av eosinofiler, basalcellshyperplasi, intercellulärt ödem och lamina propria-fibros. EoE Histology Scoring System kan användas i specialiserad vård och forskning [10].

Förberedelser inför diagnostisk endoskopi

Om kliniskt säkert bör man dokumentera om patienten använder PPI, nedsvalda eller systemiska kortikosteroider och eliminationskost. Dessa behandlingar kan normalisera biopsierna. Att rutinmässigt avbryta behandling inför varje diagnostisk endoskopi är inte evidensbaserat och måste vägas mot risken för födoämnesobstruktion, svår reflux eller annan försämring.

Hos en patient med stark misstanke men normal histologi under behandling kan en ny gastroskopi utan den aktuella behandlingen övervägas efter individuell riskbedömning.

Laboratorier och allergiutredning

Blodstatus med differentialräkning kan visa perifer eosinofili, men provet har otillräcklig sensitivitet och specificitet för diagnos eller uppföljning. Totalt IgE, födoämnesspecifikt IgE, pricktest och lapptest diagnostiserar inte EoE och kan inte med tillräcklig precision identifiera vilket livsmedel som driver esofagusinflammationen. I den randomiserade koststudien förutsade pricktest mot mjölk inte histologiskt svar på mjölkelimination [11].

Allergologisk bedömning är ändå relevant vid:

• anamnes på omedelbara reaktioner mot födoämnen
• astma, eksem eller rinokonjunktivit som behöver optimeras
• planerad återintroduktion av ett livsmedel som länge undvikits
• misstanke om IgE-medierad födoämnesallergi
• behov av samordning vid behandling med dupilumab.

pH-mätning, impedansmätning, manometri och kontrastundersökning ingår inte rutinmässigt i EoE-diagnostiken. De används vid kvarstående diagnostisk osäkerhet, samtidig misstänkt refluxsjukdom, motorikstörning eller svårvärderad stenos.

Differentialdiagnoser

EoE och refluxsjukdom kan förekomma samtidigt. Varken symtom, histologi, endoskopi eller PPI-svar kan ensamt säkert skilja tillstånden åt. Erosiv esofagit, peptisk striktur och objektivt påvisad patologisk reflux talar för en betydelsefull refluxkomponent, men utesluter inte samtidig EoE [1].

Behandling

Behandlingsmål

Behandlingen ska adressera tre domäner:

1. Symtom och livskvalitet.
2. Inflammation, bedömd med histologi och endoskopi.
3. Fibrostenos, bedömd med lumenvidd, ringar, strikturer och behov av dilatation.

Histologiskt svar definieras vanligen som färre än 15 eosinofiler per högförstoringsfält. Striktare mål, exempelvis färre än 6 eller 5 eosinofiler, används i vissa prövningar. Den kliniska betydelsen av fullständig jämfört med partiell histologisk remission är inte helt klarlagd, men kvarstående uttalad eosinofili bör inte betraktas som tillfredsställande kontroll.

Valet mellan PPI, lokal kortikosteroid och eliminationskost görs utifrån sjukdomens svårighetsgrad, samsjuklighet, patientens preferenser, sannolik följsamhet, tillgång till preparat och behovet av samtidig refluxbehandling. De kan användas som initial behandling utan ett obligatoriskt stegvis schema [7].

Protonpumpshämmare

PPI är enkelt att administrera, har lång klinisk erfarenhet och behandlar samtidig reflux. En metaanalys av 619 patienter visade kliniskt svar hos 61 procent och histologisk remission hos 51 procent, men studierna var heterogena och evidenskvaliteten begränsad [12].

En rimlig induktionsbehandling hos vuxna är standarddos två gånger dagligen i 8 till 12 veckor, exempelvis omeprazol 20 till 40 mg två gånger dagligen. Hos barn används vanligen sammanlagt 1 till 2 mg/kg per dygn, uppdelat på en eller två doser, med sedvanliga preparatberoende maxdoser. Efter dokumenterad remission kan dosen ofta minskas till lägsta dos som bibehåller histologisk kontroll.

Utebliven symtomlindring är inte tillräckligt för att förklara behandlingen ineffektiv. Histologin måste kontrolleras. Om inflammationen kvarstår trots adekvat dos och god följsamhet bör lokal steroid, eliminationskost eller dupilumab övervägas.

Nedsvalda lokalt verkande kortikosteroider

Budesonid och flutikason verkar lokalt på esofagusslemhinnan. Kortikosteroider ger tydligt bättre histologiskt, endoskopiskt och kliniskt svar än placebo [13]. Esofagusanpassade formuleringar ger bättre och mer förutsägbar slemhinnekontakt än inhalationspreparat.

Orodispergerbar budesonid 1 mg två gånger dagligen gav efter sex veckor komplett klinisk och histologisk remission hos 58 procent och histologisk remission hos 93 procent. Efter tolv veckor hade 85 procent uppnått remission [14].

Administrationen är avgörande:

• Låt en orodispergerbar tablett lösas upp på tungan och svälj saliven successivt.
• Inhalerat flutikason ska sprayas i munnen och sväljas, inte inhaleras.
• Viskös budesonid ska sväljas långsamt.
• Undvik mat, dryck och munsköljning i minst 30 minuter efter dosen.
• God tandhygien ska upprätthållas, men tandborstning görs lämpligen före dosen.

Orofaryngeal eller esofageal candidiasis är den vanligaste biverkningen. Den är ofta lindrig och kan vanligen behandlas utan att EoE-behandlingen avslutas. Systemisk steroidpåverkan är ovanlig men ska beaktas vid hög kumulativ steroidbelastning, särskilt hos barn som även använder inhalerade, nasala eller kutana steroider.

Eliminationskost

Kostbehandling avlägsnar födoämnesantigen utan läkemedelsexponering men kräver motivation, dietiststöd och upprepade gastroskopier. Allergiteststyrd eliminationskost har sämre förutsägbarhet än empirisk elimination och rekommenderas inte som standard.

En metaanalys fann histologisk remission hos 54 procent totalt. Uppskattade remissionstal var 61 procent för elimination av sex livsmedelsgrupper, 49 procent för fyra grupper och 51 procent för ett livsmedel, men skillnaderna mellan uppläggen var osäkra [15].

Hos vuxna gav sex veckors elimination av enbart djurmjölk histologisk remission hos 34 procent, jämfört med 40 procent efter elimination av mjölk, vete, ägg, soja, nötter samt fisk och skaldjur. Skillnaden var inte statistiskt säkerställd. Av dem som inte svarade på mjölkelimination svarade 43 procent när kosten utvidgades till sex livsmedelsgrupper [11]. Detta stöder en upptrappande strategi:

1. Börja med elimination av all djurmjölk.
2. Vid uteblivet svar, eliminera ytterligare vanliga utlösare, ofta vete.
3. Överväg fyra eller sex livsmedelsgrupper om patienten accepterar belastningen.
4. Bekräfta varje eliminationssteg och återintroduktion med biopsier, inte enbart symtom.

Om remission uppnås återintroduceras ett livsmedel eller en livsmedelsgrupp åt gången, följt av ny gastroskopi med biopsier. Målet är att identifiera minsta möjliga långsiktiga restriktion. Elementarkost med aminosyrabaserad näring är mycket effektiv men svår att genomföra och reserveras främst för särskilda pediatriska eller terapiresistenta fall.

Dietist med erfarenhet av födoämnesallergi eller EoE bör medverka, särskilt hos barn och vid elimination av flera baslivsmedel. Vikt, längd, näringsintag, kalcium, vitamin D, järn och risk för ätstörning eller social isolering ska värderas.

Dupilumab

Dupilumab blockerar interleukin-4-receptor alfa och hämmar därmed signalering från både interleukin-4 och interleukin-13. I en fas 2-studie med vuxna gav 300 mg subkutant en gång per vecka förbättring av dysfagi, histologi, endoskopiska fynd och esofagus eftergivlighet jämfört med placebo [16]. I fas 3-programmet uppnådde omkring 60 procent histologisk remission efter 24 veckor, jämfört med 5 procent med placebo [17]. Behandlingen förbättrade även livskvalitet och flera symtom utöver dysfagi [18].

Dupilumab övervägs framför allt vid:

• otillräcklig effekt av PPI, lokal steroid eller genomförbar kostbehandling
• intolerans eller kontraindikation mot etablerade behandlingar
• svår EoE med återkommande obstruktioner
• samtidig svår atopisk dermatit, astma eller annan dupilumabkänslig typ 2-sjukdom
• betydande svårighet att genomföra långvarig eliminationskost.

Vanliga biverkningar är reaktion vid injektionsstället, nasofaryngit, huvudvärk och konjunktivit. Tillfällig blodeosinofili kan förekomma. Exakt godkänd åldersgräns, viktbaserad dosering, subventionsstatus och förskrivningsbegränsning måste kontrolleras mot aktuell svensk produktinformation. Internationella godkännanden och finansieringsvillkor kan avvika från svensk praxis.

Dosöversikt

För barn rekommenderar brittisk specialistvägledning budesonid 0,5 mg två gånger dagligen under 10 års ålder och 1 mg två gånger dagligen från 10 års ålder, med minst tre månaders induktion. Efter histologisk remission kan underhåll med omkring halva induktionsdosen övervägas, vanligen i minst ett till två år [20]. Tillgången till extemporeberedningar och godkända pediatriska formuleringar varierar, och svensk lokal praxis kan därför avvika.

Endoskopisk dilatation

Dilatation är indicerad vid:

• kvarstående dysfagi med fokal striktur
• smalkalibrig esofagus
• återkommande födoämnesobstruktion
• stenos som hindrar passage av standardendoskop
• otillräcklig symtomlindring trots kontrollerad inflammation.

Ballongdilatation eller ledarstyrd bougiedilatation kan användas. Vid uttalad förträngning bör dilatationen göras gradvis, ofta vid flera tillfällen. Ett praktiskt mål är en lumendiameter omkring 16 till 18 mm hos vuxna, anpassat efter anatomi och symtom. Stora diameterökningar vid samma tillfälle bör undvikas.

En metaanalys fann symtomförbättring hos cirka 85 procent. Perforation var ovanlig, omkring 0,6 till 0,8 procent i de ingående äldre studierna, och inga procedurrelaterade dödsfall rapporterades [21]. Smärta och ytliga slemhinnerifter är betydligt vanligare och är inte i sig tecken på perforation.

Dilatation påverkar inte eosinofil inflammation. Den ska därför kombineras med PPI, lokal steroid, kostbehandling eller biologisk behandling.

Behandlingssvikt

Vid uteblivet histologiskt svar bör man systematiskt kontrollera:

• korrekt diagnos och tillräckligt antal biopsier
• följsamhet
• korrekt administrering av lokal steroid
• tillräcklig PPI-dos
• dold exponering för eliminerade livsmedel
• samtidig refluxsjukdom
• kvarstående fibrostenos trots inflammationskontroll
• alternativ diagnos, särskilt motorikstörning.

Byt till en annan förstahandsprincip eller eskalera behandlingen. Kombination av PPI och lokal steroid är rimlig vid samtidig reflux eller partiellt svar, även om randomiserade jämförelser av kombinationsbehandling är begränsade. Dupilumab kan användas när konventionella alternativ inte ger tillräcklig kontroll.

Uppföljning och prognos

Bedömning efter induktion

Gastroskopi med biopsier bör vanligen utföras efter 8 till 12 veckors läkemedelsbehandling och efter cirka 6 till 12 veckors eliminationskost, beroende på vald strategi. Hos barn som behandlas med lokal steroid rekommenderas ofta utvärdering efter minst 12 veckor [20].

Uppföljningen ska omfatta:

• dysfagi, obstruktioner och anpassat ätbeteende
• vikt, längd och nutritionsstatus
• EREFS
• minst sex biopsier från minst två nivåer
• högsta eosinofiltal
• strikturdiameter och behov av dilatation
• följsamhet och biverkningar.

Validerade instrument som EEsAI eller Dysphagia Symptom Questionnaire hos vuxna och pediatriska livskvalitetsinstrument kan användas. EREFS är det bäst validerade endoskopiska aktivitetsmåttet [10].

Symtom räcker inte som uppföljning

Symtom kan förbättras genom kompensatoriskt ätbeteende eller dilatation trots kvarstående inflammation. De kan också kvarstå på grund av fibros eller matningsproblematik trots histologisk remission.

Efter avslutad framgångsrik steroidbehandling fick 57 procent symtomrecidiv inom ett år, med median 244 dagar. Vid uppföljningen hade 78 procent histologiskt recidiv, och överensstämmelsen mellan symtom och histologi var dålig [22]. Objektiv uppföljning med endoskopi och biopsier är därför nödvändig efter behandlingsändringar och bör övervägas periodiskt även under stabil underhållsbehandling.

Underhållsbehandling

EoE är vanligen livslång. I en randomiserad studie bibehöll orodispergerbar budesonid 0,5 mg två gånger dagligen remission hos 73,5 procent och 1 mg två gånger dagligen hos 75 procent efter 48 veckor. Motsvarande andel med placebo var 4,4 procent, och median tid till recidiv var 87 dagar [19].

Den behandling som inducerat klinisk, endoskopisk och histologisk remission bör därför i regel fortsätta. Dosminskning kan prövas efter dokumenterad stabil remission, men den lägsta dosen måste verifieras med biopsier. Behandlingsavslut är främst aktuellt efter noggrann diskussion hos patienter med långvarig djup remission och låg komplikationsrisk. Patienten ska informeras om den höga recidivrisken.

Långtidskontroller

Ett praktiskt upplägg är klinisk kontroll var 6:e till 12:e månad, tätare hos barn, vid aktiv sjukdom eller efter behandlingsändring. Tidpunkten för återkommande gastroskopi individualiseras. Ny endoskopi ska göras tidigare vid:

• återkommen eller tilltagande dysfagi
• födoämnesobstruktion
• viktnedgång eller tillväxtavplaning
• misstänkt behandlingssvikt
• planerad koståterintroduktion
• större behandlingsbyte
• behov av ny dilatation.

Vid långvarig lokal steroidbehandling ska candidiasis efterfrågas. Hos barn följs längd, vikt, pubertetsutveckling och samlad steroidbelastning. Morgonkortisol eller ACTH-stimulering övervägs vid symtom på binjurebarkssvikt, höga doser, lång behandling eller samtidig användning av flera steroidpreparat. Bentäthetsmätning är inte rutinmässigt nödvändig men kan vara motiverad vid undernäring, frakturrisk eller omfattande steroidexponering.

Prognosen är god när inflammationen kontrolleras och strikturer behandlas. Mortaliteten är inte förhöjd och malignitetsrisk har inte påvisats. Den viktigaste långtidsrisken är i stället fibrostenos med återkommande dysfagi, födoämnesobstruktion och behov av upprepade dilatationer.

Källor

1. Dellon ES m.fl. Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology 2018. PMID: 30009819
2. Dellon ES m.fl. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Eosinophilic Esophagitis. American Journal of Gastroenterology 2025. PMID: 39745304
3. Roberts SE m.fl. Incidence and prevalence of eosinophilic oesophagitis across Europe: A systematic review and meta-analysis. United European Gastroenterology Journal 2024. PMID: 37921701
4. Dellon ES, Hirano I. Epidemiology and Natural History of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 2018. PMID: 28774845
5. Schoepfer AM m.fl. Delay in diagnosis of eosinophilic esophagitis increases risk for stricture formation in a time-dependent manner. Gastroenterology 2013. PMID: 23954315
6. Hiremath GS m.fl. Esophageal Food Impaction and Eosinophilic Esophagitis: A Retrospective Study, Systematic Review, and Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences 2015. PMID: 26065368
7. de Bortoli N m.fl. The 1st EoETALY Consensus on the Diagnosis and Management of Eosinophilic Esophagitis, Current Treatment and Monitoring. Digestive and Liver Disease 2024. PMID: 38521670
8. van Rhijn BD m.fl. Evaluating the endoscopic reference score for eosinophilic esophagitis: moderate to substantial intra- and interobserver reliability. Endoscopy 2014. PMID: 25208033
9. Wechsler JB m.fl. Defining the Patchy Landscape of Esophageal Eosinophilia in Children With Eosinophilic Esophagitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2022. PMID: 34954340
10. Warners MJ m.fl. Systematic Review: Disease Activity Indices in Eosinophilic Esophagitis. American Journal of Gastroenterology 2017. PMID: 29039850
11. Kliewer KL m.fl. One-food versus six-food elimination diet therapy for the treatment of eosinophilic oesophagitis: a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2023. PMID: 36863390
12. Lucendo AJ m.fl. Efficacy of Proton Pump Inhibitor Drugs for Inducing Clinical and Histologic Remission in Patients With Symptomatic Esophageal Eosinophilia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2016. PMID: 26247167
13. Hao LX m.fl. A meta-analysis of efficacy of topical steroids in eosinophilic esophagitis: From the perspective of histologic, clinical, and endoscopic outcome. Gastroenterología y Hepatología 2021. PMID: 33162187
14. Lucendo AJ m.fl. Efficacy of Budesonide Orodispersible Tablets as Induction Therapy for Eosinophilic Esophagitis in a Randomized Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology 2019. PMID: 30922997
15. Mayerhofer C m.fl. Efficacy of Elimination Diets in Eosinophilic Esophagitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2023. PMID: 36731591
16. Hirano I m.fl. Efficacy of Dupilumab in a Phase 2 Randomized Trial of Adults With Active Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 2020. PMID: 31593702
17. Syverson EP m.fl. The role of dupilumab in the treatment of eosinophilic esophagitis. Immunotherapy 2024. PMID: 39073081
18. Spergel JM m.fl. Dupilumab Improves Health-Related Quality of Life and a Range of Symptoms in Patients With Eosinophilic Esophagitis. American Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38940435
19. Straumann A m.fl. Budesonide Orodispersible Tablets Maintain Remission in a Randomized, Placebo-Controlled Trial of Patients With Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 2020. PMID: 32721437
20. Chan J m.fl. Swallowed topical steroid therapy for eosinophilic oesophagitis in children: practical, evidence-based guidance by the BSPGHAN Eosinophilic Oesophagitis Working Group. BMJ Paediatrics Open 2024. PMID: 38782481
21. Moole H m.fl. Role of endoscopic esophageal dilation in managing eosinophilic esophagitis: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2017. PMID: 28383396
22. Dellon ES m.fl. Rapid Recurrence of Eosinophilic Esophagitis Activity After Successful Treatment in the Observation Phase of a Randomized, Double-Blind, Double-Dummy Trial. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020. PMID: 31499249