Schwab och Englands skala för aktiviteter i dagliga livet (ADL)

Klinisk bakgrund

Schwab och Englands skala för aktiviteter i dagliga livet (ADL) fyller ett specifikt behov i handläggningen av Parkinsons sjukdom: att snabbt och reproducerbart få en global bild av patientens funktionella oberoende. Till skillnad från MDS-UPDRS Part II, som kräver strukturerad intervju och 10 till 20 minuter, kan Schwab och Englands skala administreras på ungefär 5 minuter och kräver ingen särskild utrustning eller utbildning [1]. Den används rutinmässigt tillsammans med Hoehn och Yahr-stadium och UPDRS för att ge en snabb helhetsbild av sjukdomsbörda, och den ingår i flera observationella kohortstudier som utfallsmått för funktionsnivå [3].

Beslutet som skolan tjänar är inte främst ett behandlingsbeslut i strikt mening, utan ett stöd för att bedöma sjukdomsprogression, behov av hemtjänst eller vårdinsatser, och för att följa effekt av medicinjusteringar eller rehabilitiva insatser. Dess styrka ligger i enkelhet: en siffra som fångar hastighet, svårighet och oberoende i en enda global skattning.

Beräkning av Schwab och Englands skala

Schwab och Englands skala är en enkelitemskala, inte en summerad checklista. Bedömaren, vanligen kliniker eller anhörigvårdare, väljer en procent värderad mellan 0 och 100 i steg om 10 som bäst beskriver patientens övergripande funktionella oberoende:

$$\text{S&E} \in {0, 10, 20, \ldots, 100}$$

Högre värden indikerar större oberoende. Vid 100 procent är patienten helt oberoende och klarar alla sysslor utan långsamhet, svårighet eller nedsättning. Vid 80 procent är patienten oberoende i de flesta sysslor men tar dubbelt så lång tid och är medveten om svårighet och långsamhet. Vid 50 procent behövs hjälp med hälften av sysslorna. Vid 0 procent fungerar inte vegetativa funktioner som sväljning och blåsa- och tarmkontroll, och patienten är sängbunden.

Skalan utvecklades av Schwab och England 1968 specifikt för patienter med Parkinsons sjukdom som ett självskattningsinstrument, där patienten värderar sin förmåga att utföra ADL från 0 till 100 procent [1]. Eftersom den är en global skattning och inte en poängberäkning från enskilda item, finns ingen härledningskohort i traditionell statistisk mening. Den kliniska contexten är Parkinsons sjukdom i alla stadier.

Tolkning i praktiken

Skalan ger en snabb indikation av funktionell nivå och kan användas för att följa förändringar över tid. En minskning med 10 procentenheter har rapporterats som minsta kliniskt betydelsefulla förändring [1], vilket innebär att mindre förändringar sannolikt ligger inom mätfel.

I en observationsstudie av 603 patienter med Parkinsons sjukdom i den spanska COPPADIS-kohorten (medelålder 62,7 år, medelsjukdomsduration 5,7 år) användes ett gränsvärde på under 80 procent som definition av funktionellt beroende [3]. Detta motsvarar nivån där patienten inte längre är helt oberoende utan har märkbar svårighet och långsamhet som påverkar dagliga sysslor. I den kohorten korrelerade lägre Schwab- och Englands-poäng både med högre Hoehn och Yahr-stadium och med större belastning av icke-motoriska symtom, vilket bekräftar att skalan fångar verklig funktionsnivå.

Konkreta handlingar utifrån poäng:

Validering och prestanda

Movement Disorder Society Task Force granskade 29 funktionsbedömningsinstrument för Parkinsons sjukdom och klassificerade nio av dem som rekommenderade, varibland Schwab och Englands skala [4]. I en systematisk översikt av 129 studier var Schwab och Englands skala det näst vanligaste instrumentet efter UPDRS Part II, och klassificerades tillsammans med MDS-UPDRS som enda instrument som kunde rekommenderas för ADL-bedömning vid Parkinsons sjukdom [1].

Test-retest-reliabilitet har rapporterats med ICC om 0,70 i en studie av 24 patienter med Parkinsons sjukdom [2], och interbedömarreliabilitet med ICC om 0,60 [1]. Dessa värden är adekvata men inte höga, vilket återspeglar skalan subjektiva karaktär: den bygger på ett helhetsintryck snarare än strukturerade item.

Konvergent validitet har visats genom att Schwab- och Englands-poäng korrelerar med Hoehn och Yahr-stadium, UPDRS och icke-motorisk symtombörda [1, 3]. I COPPADIS-kohorten minskade poängen gradvis med stigande sjukdomsstadium och ökande icke-motorisk börda, från ett medelvärde på cirka 95 i Hoehn och Yahr-stadium I med låg symtombörda till betydligt lägre värden i stadium III till V med hög symtombörda [3].

Begränsningar

Eftersom skalan är en global enkelitemsskattning kan den inte särskilja vilka specifika aktiviteter som är svårast eller vilka begränsningar som är mest handläggningsbara. Det går inte att bryta ned ett lågt värde i underliggande orsaker, vilket gör skalan ett komplement till, inte en ersättning för, mer strukturerad bedömning som MDS-UPDRS Part II [1].

Den subjektiva karaktären innebär också att interbedömarreliabiliteten är begränsad (ICC 0,60) och att skattningen påverkas av vem som gör bedömningen. Självskattning av patient, klinikerskattning och anhörigskattning kan ge olika värden för samma patient [1]. Validationsstudierna är små, med den större studien på 24 patienter [2], och skalan har inte genomgått modern validering med raschanalys i samma utsträckning som MDS-UPDRS.

Skalan är inte känslig för subtila förändringar. En minskning på 10 procentenheter krävs för att en förändring ska anses kliniskt betydelsefull [1], vilket gör den mindre lämpad för att följa små förändringar hos patienter med lindrig sjukdom. Tidsgivna funktionella tester som TUG kan vara mer känsliga i tidiga stadier.

Källor

1. Bouça-Machado R, Fernandes A, Ranzato C m.fl. Measurement tools to assess activities of daily living in patients with Parkinson's disease: A systematic review. Frontiers in Neuroscience 2022. PMID: 35992900
2. Dal Bello-Haas V, Klassen L, Sheppard MS, Metcalfe A. Psychometric Properties of Activity, Self-Efficacy, and Quality-of-Life Measures in Individuals with Parkinson Disease. Physiotherapy Canada 2011. PMID: 22210979
3. Santos García D, De Deus Fonticoba T, Paz González JM m.fl. Staging Parkinson's Disease Combining Motor and Nonmotor Symptoms Correlates with Disability and Quality of Life. Parkinson's Disease 2021. PMID: 34094501
4. Shulman LM, Armstrong M, Ellis T m.fl. Disability Rating Scales in Parkinson's Disease: Critique and Recommendations. Movement Disorders 2016. PMID: 27193358