Endometrios: fysioterapeutisk behandling

Sammanfattning

Fysioterapeutisk behandling vid endometrios är ett komplement till gynekologisk, farmakologisk och kirurgisk behandling. Den behandlar inte endometrioshärdarna och ska inte användas för att fördröja utredning av nytillkomna eller progredierande symtom. Huvudindikationerna är kvarstående bäcken- eller buksmärta, dyspareuni, överspänd eller svårrelaxerad bäckenbotten, rörelserädsla, fysisk dekonditionering, fatigue och aktivitetsbegränsning.

Bedömningen bör kartlägga smärtans tidsmönster, bäckenbottenfunktion, bukvägg och lumbopelvin muskulatur, fysisk kapacitet, sömn, sexualitet, tarm- och blåssymtom samt tecken på nociplastisk smärta och sensitisering. Vid överspänd bäckenbotten prioriteras avslappning, andning, koordination, desensitisering och gradvis återgång till smärtprovocerande aktiviteter. Rutinmässig knipträning är då olämplig. Vid nedsatt fysisk kapacitet används individuellt graderad konditions- och styrketräning. Multimodala program med smärtutbildning, aktivitetsgradering och terapeutisk träning har bättre stöd än isolerade passiva behandlingar.

Nyare studier talar för att fysioterapi kan minska endometriosrelaterad smärta och förbättra livskvalitet, men underlaget består fortfarande av små och heterogena studier. En metaanalys fann en genomsnittlig smärtreduktion på cirka 2 poäng på en 0 till 10-skala, men evidenssäkerheten bedömdes som låg [6]. Behandlingen bör därför planeras som ett tidsbegränsat terapeutiskt försök med tydliga mål och strukturerad utvärdering efter 8 till 12 veckor.

Bakgrund och epidemiologi

Endometrios definieras som endometrieliknande epitel och stroma utanför endometrium och myometrium, vanligen med en lokal inflammatorisk reaktion. Sjukdomen delas anatomiskt ofta in i ytlig peritoneal endometrios, ovarialendometriom och djup endometrios. Symtomens intensitet korrelerar dåligt med sjukdomens anatomiska utbredning. Diagnostiken bygger numera på klinisk bedömning och bilddiagnostik, i första hand ultraljud och vid behov magnetkameraundersökning. Laparoskopi är inte längre ett obligat diagnostiskt referenstest utan övervägs främst vid negativ bilddiagnostik, otillräcklig effekt av empirisk behandling eller när kirurgi ändå är aktuell [1].

Prevalensen uppskattas vanligen till 2 till 10 procent i den generella kvinnliga befolkningen och är högre bland personer med infertilitet eller långvarig bäckensmärta [1]. En metaanalys av prevalensstudier fann stora skillnader mellan populationer och diagnostiska metoder. Den sammanvägda prevalensen var 18 procent, men heterogeniteten var mycket hög. Bland kvinnor med långvarig bäckensmärta var prevalensen 42 procent och bland kvinnor med infertilitet 31 procent [2]. Dessa siffror kan därför inte överföras direkt till en oselekterad svensk befolkning.

Fysioterapi är framför allt relevant vid symtomgivande endometrios. Vanliga fysioterapeutiskt påverkbara problem är:

• långvarig bäcken-, buk-, ländryggs- eller höftsmärta
• smärta vid vaginal penetration eller samlag
• överspänd eller svårrelaxerad bäckenbotten
• myofasciell smärta och palpationsömhet
• begränsad lumbopelvin kontroll, styrka eller uthållighet
• låg fysisk aktivitetsnivå och fysisk dekonditionering
• fatigue och sömnstörning
• rädsla för rörelse eller smärtstegring
• nedsatt arbetsförmåga och begränsat deltagande i träning, sexualitet och sociala aktiviteter.

Psykisk samsjuklighet är vanlig och ska bedömas utan att smärtan psykologiseras. En systematisk översikt uppskattade förekomsten av ångestsymtom till 31,8 procent och depressiva symtom till 28,9 procent bland personer med endometrios. Dyspareuni förekom hos omkring 55 procent, men skattningarna var heterogena och byggde huvudsakligen på tvärsnittsstudier [3].

Smärtmekanismer som styr den fysioterapeutiska behandlingen

Endometriosrelaterad smärta är ofta blandad. Inflammatorisk nociception från lesioner och omgivande vävnad kan samexistera med mekanisk och myofasciell smärta, nervpåverkan, perifer sensitisering och nociplastiska mekanismer. Smärtan kan därför kvarstå även efter hormonell behandling eller kirurgisk excision.

Upprepad visceral nociception kan genom viscerosomatisk konvergens bidra till ökad muskelaktivitet, triggerpunkter och ömhet i bäckenbotten, bukvägg, höftmuskulatur och ländrygg. Skyddsspänning kan i sin tur förstärka smärta vid penetration, tarmtömning, fysisk aktivitet och gynekologisk undersökning. Hos patienter med långvarig och svårbehandlad endometriosrelaterad bäckensmärta kan fynden vara mer utbredda än den upplevda bäckensmärtan antyder.

I en studie av 30 kvinnor med kirurgiskt verifierad endometrios och kvarstående bäckensmärta hade samtliga bäckenbottenspasm och utbredd myofasciell dysfunktion. Sjutton av 30 hade utbredd segmentell sensitisering och 18 av 30 hade lumbosakral eller bäckenrelaterad sensitisering. Resultaten kan inte användas som prevalensestimat eftersom populationen var starkt selekterad, men de visar varför undersökningen inte bör begränsas till bäckenbotten [4].

Fysioterapin bör därför utgå från patientens dominerande funktionsproblem snarare än från endometriosens stadium. Behandlingens mål är inte att eliminera all smärta före aktivitet, utan att minska påverkbara smärtgeneratorer, förbättra rörelseförmåga och återställa aktivitet utan ett mönster av upprepade kraftiga symtomstegringar. Fysisk aktivitet kan dessutom förbättra kondition, sömn, psykiskt välbefinnande och generell hälsa, men det är inte visat att träning får endometrioshärdar att tillbakabildas [5].

Klinisk bild och indikationer för fysioterapi

Symtom som talar för bäckenbotteninvolvering

Följande anamnestiska uppgifter bör leda till riktad bäckenbottenbedömning:

• ytlig dyspareuni eller smärta vid vaginal penetration
• smärta vid tampong, menskopp eller gynekologisk undersökning
• känsla av att bäckenbotten inte kan slappna av
• smärta efter samlag eller orgasm
• svårighet att initiera miktion eller tarmtömning
• behov av att krysta kraftigt eller ändra ställning för tarmtömning
• bäcken- eller underlivssmärta som ökar vid stress, stillasittande eller fysisk ansträngning
• smärta som kan reproduceras genom palpation av bäckenbotten.

Ytlig dyspareuni talar oftare för vulvovaginal eller bäckenbottenrelaterad smärta. Djup dyspareuni kan orsakas av djup endometrios, sammanväxningar, nedsatt organrörlighet eller ömhet i djupare bäckenbottenstrukturer. Mekanismerna överlappar ofta.

Symtom som talar för generell rehabilitering

Indikationer för ett bredare tränings- och rehabiliteringsprogram är nedsatt gång- eller arbetskapacitet, svaghet, fatigue, undvikande av aktivitet, återkommande sjukfrånvaro och svårighet att återgå till träning efter operation eller längre sjukdomsperiod. Patienter kan pendla mellan överaktivitet på bättre dagar och flera dagars återhämtning efteråt. Ett sådant mönster talar för behov av aktivitetsgradering och jämnare belastningsdos.

När fysioterapi inte är tillräckligt

Patienten behöver parallell eller förnyad medicinsk bedömning vid tilltagande dysmenorré trots behandling, nytillkommen blödning, infertilitetsfrågeställning, misstänkt endometriom, uttalad dyschezi eller dysuri, hydronefrosmisstanke, cyklisk hematuri eller rektal blödning, betydande viktnedgång eller progredierande neurologiska symtom. Fysioterapi ska inte användas för att fastställa eller utesluta endometrios.

Fysioterapeutisk utredning

Anamnes

Kartlägg följande:

1. Smärta: debut, duration, lokalisation, utbredning, intensitet och variation över menstruationscykeln. Skilj mellan dysmenorré, icke-cyklisk bäckensmärta, ytlig och djup dyspareuni, dyschezi och dysuri.
2. Provocerande och lindrande faktorer: gång, löpning, styrketräning, sittande, penetration, orgasm, miktion, tarmtömning, sömn och stress.
3. Belastningsreaktion: symtom under aktivitet, direkt efter aktivitet och följande 24 till 48 timmar.
4. Bäckenbottenfunktion: förmåga att kontrahera, slappna av och krysta, eventuell inkontinens, tömningssvårigheter och känsla av ofullständig tarmtömning.
5. Fysisk aktivitet: nuvarande aktivitetsnivå, tidigare träning, rörelserädsla och undvikna aktiviteter.
6. Medicinsk behandling: hormonell behandling, analgetika, tidigare kirurgi och pågående fertilitetsbehandling.
7. Psykosociala faktorer: arbete, sömn, fatigue, oro, nedstämdhet, relationer, sexualitet och patientens egna mål.

En symtomdagbok under minst fyra veckor kan tydliggöra sambandet mellan cykel, aktivitet, sömn och läkemedel. ESHRE bedömer att sådana verktyg kan komplettera anamnesen, även om det inte är visat att de förkortar tiden till diagnos [1].

Standardiserade utfallsmått

Samma mått bör användas före och efter behandlingsperioden. Relevanta instrument är:

Kroppsundersökning

Undersökningen anpassas till anamnes och patientens samtycke. Börja externt och gå vidare till intern undersökning endast när resultatet kan påverka behandlingen.

Bedöm:

• andningsmönster och bukväggens rörelse
• hållning och förmåga att variera sittande och stående
• rörlighet i ländrygg, höfter och bröstrygg
• styrka och uthållighet i ben, höft och bål
• balans och funktionella rörelser, exempelvis knäböj, gång och uppresning
• kutan känslighet, allodyni och utbredd palpationsömhet
• bukvägg, ärr och eventuella bukväggstriggerpunkter
• höftrotatorer, adduktorer, glutealmuskulatur och ryggmuskulatur.

Intern vaginal bäckenbottenundersökning kan omfatta vilotonus, palpationsömhet, förmåga till kontraktion, fullständig avspänning efter kontraktion, sänkning vid inandning eller krystning och eventuell paradoxal aktivering. Smärtan bör inte provoceras mer än vad som krävs för klinisk information. Undersökningen ska avbrytas om patienten inte vill fortsätta.

Vid uttalad smärta, tidigare trauma eller stark undersökningsrädsla kan behandlingen inledas utan intern undersökning. Extern observation, andning, funktionella tester och patientens symtombeskrivning ger ofta tillräckligt underlag för en första behandlingsplan.

Klinisk fenotypning

Differentialdiagnoser och samsjuklighet

Endometrios kan samexistera med andra smärttillstånd. Fysioterapeuten bör uppmärksamma om symtombilden kräver annan utredning.

Fynd av överspänd bäckenbotten utesluter inte aktiv endometrios. På motsvarande sätt innebär känd endometrios inte att all bäckensmärta orsakas direkt av endometrioshärdar.

Behandling

Övergripande principer

Fysioterapi bör vara individualiserad, aktiv och målinriktad. En rimlig initial behandlingsperiod är 8 till 12 veckor. Patienten och fysioterapeuten formulerar två till fyra konkreta mål, exempelvis att kunna promenera 30 minuter, arbeta en hel dag med planerade pauser, tolerera gynekologisk undersökning eller återuppta önskad sexuell aktivitet.

flowchart TD
A["Endometrios eller stark klinisk misstanke<br>med aktivitetsbegränsande symtom"] --> B["Uteslut medicinska varningssignaler<br>och kartlägg smärtfenotyp"]
B --> C["Bedöm bäckenbotten, bukvägg,<br>lumbopelvin funktion och fysisk kapacitet"]
C --> D["Överspänd eller smärtande<br>bäckenbotten"]
C --> E["Dekonditionering, svaghet<br>eller fatigue"]
C --> F["Utbredd smärta, rörelserädsla<br>eller hög smärtinterferens"]
D --> G["Avslappning, andning,<br>desensitisering och gradvis exponering"]
E --> H["Graderad konditions- och<br>styrketräning"]
F --> I["Smärtutbildning, aktivitetsgradering<br>och biopsykosocial rehabilitering"]
G --> J["Gemensam uppföljning<br>efter 8 till 12 veckor"]
H --> J
I --> J
J -->|"Måluppfyllelse"| K["Fortsatt egenbehandling<br>med glesare stöd"]
J -->|"Otillräcklig effekt"| L["Ompröva smärtmekanismer och mål<br>samverka med gynekologi eller smärtteam"]

Patientutbildning och egenbehandling

Utbildningen bör förklara att:

• smärtans intensitet inte är ett direkt mått på mängden endometrios
• bäckenbotten och annan muskulatur kan bli sekundärt smärtande och svårrelaxerad
• en tillfällig mindre smärtökning under aktivitet inte automatiskt innebär vävnadsskada
• upprepade kraftiga och långvariga symtomstegringar talar för att dosen behöver justeras
• fysisk kapacitet kan förbättras även om smärtan inte försvinner helt
• fysioterapi inte ersätter hormonell behandling eller kirurgisk bedömning när sådan behövs.

Vid långvarig bäckensmärta har biopsykosocialt informerade behandlingar ofta bestått av smärtutbildning, värdebaserad målsättning, graderad aktivitet och exponering mot undvikna aktiviteter. En systematisk översikt av 14 randomiserade studier fann förbättring av smärta och psykologiska utfall, men studierna var heterogena och flera hade hög risk för bias [19].

Bäckenbottenfysioterapi

Behandlingen styrs av fynden. Vid hög vilotonus, ömhet eller otillräcklig avslappning bör fokus ligga på:

• diafragmaandning med möjlighet till bäckenbottensänkning
• medveten avspänning efter en lätt kontraktion
• koordination mellan andning, buktryck och bäckenbotten
• bekväma viloställningar och strategier för miktion och tarmtömning
• gradvis tillvänjning till beröring och penetration
• vid behov försiktig intern manuell behandling
• hemövningar med låg dos och utan kraftig efterreaktion.

En randomiserad studie av 34 nullipara kvinnor med djup endometrios och ytlig dyspareuni undersökte fem individuella behandlingar under elva veckor. Behandlingen omfattade bäckenbotteninformation, undersökning och intern Thiele-massage. Efter fyra månader hade behandlingsgruppen bättre avslappning vid Valsalva och en medianminskning av ytlig dyspareuni med 3 NRS-poäng jämfört med oförändrade symtom i kontrollgruppen. Även förändringen av långvarig bäckensmärta var bättre i behandlingsgruppen [13].

En senare analys av samma lilla studie visade däremot inga statistiskt säkerställda förbättringar av samlad urin-, tarm- eller sexuell funktion. Det fanns endast en tendens till förbättrad förstoppning [14]. Patienten bör därför informeras om att bäckenbottenfysioterapi kan minska lokal smärta och förbättra avslappning, men att effekten på djup dyspareuni, blåsfunktion, tarmfunktion och samlad sexuell funktion är osäker.

Knipträning

Diagnosen endometrios är inte i sig en indikation för knipträning. Styrketräning av bäckenbotten är lämplig vid dokumenterad svaghet, urininkontinens eller nedsatt uthållighet när patienten samtidigt kan slappna av fullständigt. Vid hög vilotonus eller smärta efter kontraktion bör avslappning och koordination behandlas innan styrkan tränas.

Biofeedback med palpation, spegel, ultraljud eller yt-EMG kan användas för motorisk inlärning. Tekniken är ett pedagogiskt hjälpmedel och ska inte ersätta klinisk bedömning.

Terapeutisk träning

Äldre systematiska översikter fann att evidensen för träning vid endometrios var otillräcklig. En översikt från 2021 identifierade endast tre användbara interventionsstudier med sammanlagt 109 deltagare och kunde inte genomföra metaanalys [8]. Ett nyare underlag med sex randomiserade studier och 251 deltagare visade förbättringar inom vissa domäner av livskvalitet, men endast två små studier kunde sammanvägas och interventionerna varierade betydligt [7].

Det mest undersökta multimodala träningsprogrammet bestod av en veckas motorisk inlärning följd av åtta veckors konditions-, styrke-, rörlighets- och lumbopelvin stabilitetsträning. Träningen genomfördes två gånger per vecka under handledning. Intensitet och volym ökades gradvis efter symtom och upplevd ansträngning [9]. I den randomiserade studien med 31 deltagare förbättrades livskvaliteten med stora effektstorlekar både direkt efter interventionen och efter ett år. Dyspareuni, smärtrelaterade katastroftankar, trycksmärttrösklar, bålstyrka och lumbopelvin stabilitet förbättrades också. Följsamheten var 90,6 procent och inga betydande hälsoproblem rapporterades [9].

Sekundäranalys av samma studie visade förbättrad fatigue med stor effektstorlek efter behandling och efter ett år. Kondition, ångest och gastrointestinala besvär förbättrades och flera effekter kvarstod vid ettårsuppföljningen. Resultaten är lovande men bygger på samma lilla population [10].

Ett praktiskt upplägg kan vara:

Doserna är startpunkter och inte endometriosspecifika minimikrav. En ökning är rimlig när patienten återgår till sin vanliga symtomnivå inom ett dygn och den planerade träningen kan genomföras utan successiv försämring vecka för vecka.

I en norsk randomiserad studie fick alla deltagare smärtutbildning. Interventionsgruppen genomförde dessutom veckovis handledd generell träning med bäckenbottenträning under fyra månader och hemträning två till tre gånger per vecka. Värsta bäcken- och underlivssmärta förbättrades inte, men aktuell smärta minskade med 1,1 NRS-poäng efter fyra månader och med 1,5 poäng efter tolv månader jämfört med kontrollgruppen [11]. Resultatet illustrerar att behandlingseffekten beror på vilket smärtmått som används.

Kvalitativa intervjuer från samma projekt visade att handledning och individualisering gjorde träningen mindre skrämmande. Deltagarna beskrev att korta träningspass och lägre intensitet gav ett användbart alternativ under sämre dagar. Gruppträning gav även socialt stöd och ökad tilltro till egenbehandling [12].

Anpassning vid menstruationsrelaterade skov

Träningen behöver inte rutinmässigt avbrytas under menstruation, men dosen kan anpassas. En förutbestämd skovplan kan innehålla:

• kortare promenad eller lätt cykling i stället för högre intensitet
• färre styrkeövningar och längre vila mellan set
• andning, rörlighet och bäckenbottenavslappning
• värme eller ordinerad TENS
• återgång till ordinarie program när symtomen stabiliserats.

Målet är flexibilitet utan att varje skov leder till långvarigt aktivitetsuppehåll. Det saknas stöd för ett generellt förbud mot högintensiv träning. Intensiteten ska i stället avgöras av individuell tolerans, samsjuklighet och återhämtning.

Graderad exponering vid dyspareuni och rörelserädsla

Exponeringen ska utgå från patientens mål och kontroll. Vid penetrationssmärta kan progressionen omfatta extern beröring, egen palpation, ett finger eller dilator och därefter önskad sexuell aktivitet. Stegen genomförs med tillräcklig upphetsning och lubrikation när de ingår i sexuell aktivitet. Patienten bestämmer tempo och kan när som helst avbryta.

Behandlingen ska inte reduceras till vävnadsstretching. Kommunikation, trygghet, positioner, grad av penetration, efterföljande smärta och eventuell partnerinvolvering kan vara minst lika viktiga. Vid uttalad relationspåverkan eller sexuell smärta bör fysioterapi vid behov kombineras med sexologisk eller psykologisk behandling.

TENS och annan elektroterapi

TENS kan erbjudas som tillägg för symtomlindring och egenbehandling. En multicenterstudie randomiserade 101 kvinnor med djup endometrios till hormonell behandling med eller utan självapplicerad TENS under åtta veckor. Långvarig bäckensmärta minskade i TENS-gruppen från i genomsnitt 7,11 till 4,55 på VAS. Sexuell funktion förbättrades också, medan djup dyspareuni förbättrades i båda grupperna [15].

En senare metaanalys av fysioterapi vid endometrios fann att apparatbaserade metoder, främst elektroterapi och laser, gav en genomsnittlig smärtreduktion på cirka 2 poäng jämfört med kontroll. Analysen var dock liten, heterogen och bedömdes ha låg evidenssäkerhet [6].

TENS-elektroder kan placeras över den symtomgivande nedre buken eller lumbosakralt enligt utprovning. Intensiteten bör ge en tydlig men behaglig sensorisk stimulering utan smärtsam muskelkontraktion. Patienten ska instrueras om hudkontroll, rengöring och när behandlingen ska avbrytas. Använd inte stimulering över skadad hud eller områden med kraftigt nedsatt sensibilitet. Vid graviditet, pacemaker eller annan implanterad elektronisk utrustning krävs individuell medicinsk säkerhetsbedömning.

Manuell behandling

Manuell behandling kan användas för att underlätta avslappning, minska lokal palpationssmärta och möjliggöra aktiv träning. Exempel är mjukdelsbehandling av bukvägg, ländrygg, höftmuskulatur och bäckenbotten samt försiktig ärrmobilisering efter läkt operation.

Effekten ska bedömas funktionellt. Om behandlingen endast ger kortvarig lindring utan att förbättra aktivitet eller egenbehandling bör strategin omprövas. Metaanalyser har inte kunnat visa en säker separat effekt av manuell behandling vid endometrios eftersom antalet studier är litet och konfidensintervallen breda [6]. Passiva metoder bör därför normalt vara en mindre del av ett aktivt rehabiliteringsprogram.

Laserbehandling och andra fysikaliska modaliteter

En liten randomiserad studie med 40 kvinnor rapporterade att pulserad högintensiv laser tre gånger per vecka under åtta veckor gav bättre smärta och livskvalitet än placebolaser, båda i kombination med hormonbehandling [16]. Studien rapporterade även förändringar av sammanväxningar bedömda med laparoskopi, men resultaten är svåra att reproducera och dosimetrin är inte standardiserad.

En bredare systematisk översikt fann möjliga positiva effekter av TENS, neuromuskulär elektrisk stimulering, laser, radiofrekvens, transkraniell likströmsstimulering och andra modaliteter. Underlaget omfattade få deltagare, flera olika tekniker och betydande risk för bias [17]. Dessa behandlingar bör därför inte ersätta aktiv rehabilitering och ska inte marknadsföras som behandling av själva endometriosen.

Progressiv muskelavslappning och yoga

Progressiv muskelavslappning kan vara lämplig vid generaliserad anspänning, stress, sömnproblem eller svårighet att uppfatta skillnaden mellan muskelaktivering och vila. I en randomiserad studie med 100 patienter som behandlades med GnRH-agonist gav tolv veckors progressiv muskelavslappning större förbättring av ångest, depression och livskvalitet än GnRH-behandling ensam [21]. Den isolerade effekten på endometriosrelaterad smärta är mindre väl fastställd.

Yoga kombinerar rörelse, andning och ofta meditation. Små studier har rapporterat förbättrad smärta och livskvalitet, men det är inte möjligt att avgöra vilken komponent som ger effekten [8]. Yoga kan rekommenderas som individuellt anpassad fysisk aktivitet om patienten uppskattar formen, men inte som en specifik behandling som är överlägsen annan träning.

Multidisciplinär behandling

Vid långvarig hög smärtintensitet, utbredd sensitisering, betydande psykisk samsjuklighet eller uttalad arbets- och aktivitetsbegränsning bör fysioterapi integreras med gynekologi, allmänmedicin eller smärtmedicin. Psykolog, sexolog, dietist, uroterapeut och arbetsterapeut kan involveras efter fenotyp och mål.

En metaanalys av 38 randomiserade studier om långvarig bäckensmärta, inte enbart endometrios, fann att multimodal fysioterapi minskade smärtan både på kort och medellång sikt jämfört med inaktiv eller icke-konservativ kontroll [18]. En annan översikt fann att multidisciplinär behandling gav cirka 2,2 poäng lägre smärta än behandling inom en enda disciplin, men evidenssäkerheten varierade och interventionerna var heterogena [20].

Fysioterapeutisk behandling har inte visats öka sannolikheten för graviditet. ESHRE kan inte rekommendera fysioterapi, träning, akupunktur eller andra icke-medicinska metoder som fertilitetsbehandling eftersom nytta och risker för detta utfall är oklara [1].

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Följ upp efter två till fyra veckor för att bedöma:

• följsamhet och genomförbarhet
• symtom under och efter träning
• eventuella nytillkomna tarm-, urin- eller neurologiska symtom
• om övningarna motsvarar den identifierade funktionsnedsättningen
• patientens förståelse av egenbehandlingen.

Tillfällig smärtökning efter en ny aktivitet kan accepteras om den är förutsägbar, hanterbar och kortvarig. Dosen bör sänkas om symtomen ökar kraftigt, påverkar sömnen flera nätter, kräver tydligt mer analgetika eller leder till successivt minskad funktion.

Utvärdering efter behandlingsperiod

Efter 8 till 12 veckor upprepas valda utfallsmått och funktionella tester. Utvärdera inte endast smärtintensitet. Kliniskt betydelsefull förbättring kan bestå av ökad aktivitet, bättre sömn, minskad rörelserädsla, förbättrad sexuell funktion eller färre dagar med nedsatt arbetsförmåga trots kvarstående smärta.

Vid god effekt övergår behandlingen till egenvård med glesare uppföljning. Vid partiell effekt kan programmet förlängas med nya mål. Vid utebliven effekt bör diagnos, smärtmekanismer, följsamhet och dos omprövas. Överväg förnyad gynekologisk bedömning, smärtteam, sexologisk behandling eller psykologisk rehabilitering.

Prognos

Endometrios är en långvarig sjukdom med varierande förlopp. Fysioterapi botar inte sjukdomen, men vissa patienter kan få varaktigt förbättrad funktion och minskad smärta. Små randomiserade studier har visat kvarstående förbättring av livskvalitet, aktuell bäckensmärta, fatigue och vissa funktionsmått efter ett år [9-11]. Generaliserbarheten är begränsad eftersom studierna haft få deltagare och huvudsakligen genomförts vid specialiserade enheter.

Sämre prognos för en kort, lokalt inriktad fysioterapiinsats kan förväntas vid utbredd smärta, långvarig sjukfrånvaro, betydande sensitisering, svår psykisk samsjuklighet, pågående medicinskt outredda symtom eller stora sociala belastningar. Dessa faktorer är inte kontraindikationer för fysioterapi, men talar för längre och mer samordnad rehabilitering.

Källor

1. Becker CM m.fl. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open 2022. PMID: 35350465
2. Moradi Y m.fl. A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian Journal of Medical Research 2021. PMID: 35345070
3. Delanerolle G m.fl. A systematic review and meta-analysis of the Endometriosis and Mental-Health Sequelae; The ELEMI Project. Women's Health 2021. PMID: 34053382
4. Phan VT m.fl. Widespread myofascial dysfunction and sensitization in women with endometriosis-associated chronic pelvic pain: A cross-sectional study. European Journal of Pain 2021. PMID: 33326662
5. Gutke A m.fl. Lifestyle and Chronic Pain in the Pelvis: State of the Art and Future Directions. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34830680
6. Can G m.fl. Physiotherapy for endometriosis-associated pelvic pain: a systematic review and meta-analysis. Pain Medicine 2026. PMID: 40705433
7. Xie M m.fl. The effectiveness and safety of physical activity and exercise on women with endometriosis: A systematic review and meta-analysis. PLOS One 2025. PMID: 39946383
8. Tennfjord MK m.fl. Effect of physical activity and exercise on endometriosis-associated symptoms: a systematic review. BMC Women's Health 2021. PMID: 34627209
9. Artacho-Cordón F m.fl. Effect of a Multimodal Supervised Therapeutic Exercise Program on Quality of Life, Pain, and Lumbopelvic Impairments in Women With Endometriosis Unresponsive to Conventional Therapy: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2023. PMID: 37467936
10. Salinas-Asensio MDM m.fl. Changes in fatigue, health-related fitness, sleep quality, mental health, gastrointestinal complaints and sexual function after a multimodal supervised therapeutic exercise program in women with endometriosis unresponsive to conventional therapy: a secondary analysis of a randomized controlled trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2025. PMID: 40440865
11. Gabrielsen R m.fl. Supervised exercise and pelvic floor muscle training eases current pelvic and genital pain but not worst pelvic and genital pain in women with endometriosis: a randomised trial. Journal of Physiotherapy 2025. PMID: 41006088
12. Tennfjord MK m.fl. Can general exercise training and pelvic floor muscle training be used as an empowering tool among women with endometriosis? Experiences among women with endometriosis participating in the intervention group of a randomized controlled trial. BMC Women's Health 2024. PMID: 39261815
13. Del Forno S m.fl. Assessment of levator hiatal area using 3D/4D transperineal ultrasound in women with deep infiltrating endometriosis and superficial dyspareunia treated with pelvic floor muscle physiotherapy: randomized controlled trial. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2021. PMID: 33428320
14. Del Forno S m.fl. Effects of Pelvic Floor Muscle Physiotherapy on Urinary, Bowel, and Sexual Functions in Women with Deep Infiltrating Endometriosis: A Randomized Controlled Trial. Medicina 2024. PMID: 38256327
15. Mira TAA m.fl. Hormonal treatment isolated versus hormonal treatment associated with electrotherapy for pelvic pain control in deep endometriosis: Randomized clinical trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2020. PMID: 33129015
16. Thabet AAE, Alshehri MA. Effect of Pulsed High-Intensity Laser Therapy on Pain, Adhesions, and Quality of Life in Women Having Endometriosis: A Randomized Controlled Trial. Photomedicine and Laser Surgery 2018. PMID: 29668354
17. Rodríguez-Ruiz Á m.fl. Impact of Physical Rehabilitation on Endometriosis and Adenomyosis-Related Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 41375589
18. Starzec-Proserpio M m.fl. Effectiveness of nonpharmacological conservative therapies for chronic pelvic pain in women: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2025. PMID: 39142363
19. Johnson S m.fl. Biopsychosocial Approaches for the Management of Female Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review. BJOG 2025. PMID: 39462817
20. McReynolds D m.fl. Effectiveness of Multidisciplinary Treatment Compared to Single Discipline Treatment of Female Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review and Meta-Analyses. BJOG 2025. PMID: 40741923
21. Zhao L m.fl. Effects of progressive muscular relaxation training on anxiety, depression and quality of life of endometriosis patients under gonadotrophin-releasing hormone agonist therapy. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2012. PMID: 22455972