Allergisk rinit, persisterande (perenn)

Sammanfattning

Persisterande allergisk rinit är en IgE-medierad inflammation i näsans slemhinna som utlöses av allergen som förekommer året runt i patientens miljö. De dominerande allergenkällorna i Sverige är dammkvalster, pälsdjur, framför allt katt, hund och häst, samt mögelsvamp inomhus. Till skillnad från den säsongsbundna pollenallergin, där exponeringen är intensiv men tidsbegränsad, innebär den perenna formen en kontinuerlig lågdosexponering som ger en kroniskt inflammerad slemhinna.

Enligt ARIA-klassifikationen definieras rinit som persisterande när besvären förekommer mer än fyra dagar i veckan och under mer än fyra veckor i följd, och som intermittent i övriga fall. Indelningen ersätter den äldre uppdelningen i säsongsbunden och perenn rinit eftersom den bättre speglar besvärens duration och styr behandlingsvalet. Svårighetsgraden klassificeras som lindrig eller måttlig till svår utifrån påverkan på sömn, dagliga aktiviteter, arbete, skola och besvärande symtom.

Den kliniska bilden domineras av nästäppa. Detta skiljer den perenna formen tydligt från pollenallergin, där nysningar, klåda och rinnsnuva står i förgrunden. Nästäppan är ofta konstant, växlar sida, förvärras nattetid och i liggande, och ger munandning, snarkning, försämrad sömnkvalitet och dagtrötthet. Klåda och nysningar kan vara diskreta eller saknas helt, vilket är en vanlig orsak till att diagnosen missas eller feltolkas som kronisk rinosinuit, näspolypos eller strukturell nästäppa.

Diagnosen ställs genom anamnes med tydlig koppling mellan exponering och symtom, rinoskopi och påvisad sensibilisering med pricktest eller allergenspecifikt IgE. Sensibilisering utan symtom är vanligt och räcker inte för diagnos. Molekylär allergidiagnostik med enskilda allergenkomponenter är särskilt användbar vid perenn allergi för att skilja äkta kvalstersensibilisering från korsreaktivitet och för att välja rätt preparat inför allergen immunterapi.

Behandlingen bygger på tre delar. Miljöåtgärder har begränsad effekt vid kvalsterallergi som enskild åtgärd men är centrala vid pälsdjursallergi, där sanering av exponeringen ger klar symtomlindring. Farmakologisk behandling utgår från intranasal kortikosteroid som förstahandsval vid persisterande besvär, med kombinationsspray innehållande azelastin och flutikason vid otillräcklig effekt. Peroral antihistamin har sämre effekt på nästäppa och är ett komplement snarare än basbehandling vid persisterande rinit. Allergen immunterapi mot dammkvalster, som sublinguala tabletter eller subkutana injektioner, är den enda behandling som påverkar sjukdomsförloppet och ger effekt som kvarstår efter avslutad behandling.

Persisterande allergisk rinit ska handläggas tillsammans med luftvägarna i övrigt. Astma förekommer hos en betydande andel, obehandlad rinit försämrar astmakontrollen och kvalsterallergi är en av de starkaste riskfaktorerna för utveckling av astma hos barn.

Bakgrund och epidemiologi

Klassifikation

Den traditionella indelningen i säsongsbunden och perenn rinit visade sig otillräcklig av flera skäl. Många patienter med kvalsterallergi har säsongsvariation med förvärring under hösten och vintern när inomhusvistelsen ökar, och många patienter med pollenallergi i klimatzoner med lång pollensäsong eller med flera olika pollensensibiliseringar har besvär under större delen av året. Dessutom är polysensibilisering regel snarare än undantag.

ARIA-dokumentet införde därför en klassifikation baserad på duration och svårighetsgrad.

Persisterande rinit är därmed en durationsbaserad kategori. Perenn allergi är en exponeringsbaserad beskrivning. De två överlappar i hög grad men är inte identiska, och båda termerna används i praktiken.

Allergenkällor vid perenn rinit

Dammkvalster. Dermatophagoides pteronyssinus och Dermatophagoides farinae är de viktigaste arterna i nordeuropeiska bostäder. De lever av hudflagor och trivs vid en relativ luftfuktighet över omkring 50 procent och en temperatur kring 20 till 25 grader. De högsta koncentrationerna finns i madrasser, kuddar, sängkläder, stoppade möbler och heltäckningsmattor. De kliniskt viktigaste allergenerna är gruppallergenen Der p 1 och Der p 2 samt Der p 23, som återfinns i det peritrofiska membranet kring avföringspartiklarna. I det svenska klimatet är kvalsterförekomsten lägre än i kustnära och fuktiga områden i södra Europa, och särskilt låg i norra Sverige och i moderna välisolerade bostäder med låg inomhusfuktighet vintertid.

Pälsdjur. Katt är den viktigaste pälsdjursallergenkällan. Huvudallergenet Fel d 1 produceras i talgkörtlar och saliv, binder till små partiklar och hålls svävande i luften under lång tid. Det sprids passivt via kläder och finns mätbart i skolor, arbetsplatser och bostäder utan katt, vilket förklarar varför en kattallergiker kan ha kontinuerliga besvär utan att själv ha djur. Hundallergenet Can f 1 och hästallergenet Equ c 1 har liknande egenskaper. Pälsdjursallergi är i Sverige en särskilt viktig orsak till perenn rinit och en av de vanligaste orsakerna till kvarstående besvär trots behandling.

Mögel. Alternaria och Cladosporium förekommer huvudsakligen utomhus med säsongsvariation, medan Aspergillus och Penicillium är inomhusmögel som kan ge perenn exponering, framför allt i fuktskadade bostäder. Sensibilisering mot Alternaria är förknippad med svårare astma.

Kackerlacka och gnagare. Betydelsefulla i vissa urbana miljöer internationellt och i vissa yrkesmiljöer, men marginella i svensk allmänpraxis.

Yrkesallergen. Mjöl och enzymer i bageri, laboratoriedjur, latex, isocyanater och syrahärdande lacker kan ge yrkesrelaterad rinit med perennt mönster som förbättras under semester och ledighet. Frågan om symtomvariation i förhållande till arbetet ska alltid ställas.

Förekomst

Allergisk rinit drabbar en betydande andel av befolkningen i höginkomstländer. Prevalensen i Europa anges vanligen till mellan 15 och 30 procent hos vuxna, med stora skillnader beroende på definition och mätmetod. Persisterande former utgör en stor andel av dem som söker vård, eftersom besvärens duration i sig driver vårdkonsumtion.

Sjukdomen debuterar oftast i barn- eller ungdomsåren men kan börja i vuxen ålder. Kvalstersensibilisering uppstår typiskt tidigt, ofta som ett av de första inhalationsallergenen efter pälsdjur, medan pollensensibilisering ofta tillkommer senare. Hos äldre är allergisk rinit underdiagnostiserad och besvären tillskrivs ofta felaktigt åldersrelaterad rinit eller läkemedelsbiverkan.

Kostnaderna är betydande och domineras av indirekta kostnader genom nedsatt arbets- och studieprestation snarare än av läkemedel och vårdbesök. Persisterande obehandlad rinit ger mätbar försämring av kognitiv funktion, inlärning och skolresultat, huvudsakligen genom sömnstörning.

Riskfaktorer

• ärftlighet för atopisk sjukdom, med högst risk när båda föräldrarna är atopiker
• tidig och hög exponering för kvalster och pälsdjursallergen hos genetiskt predisponerade
• atopiskt eksem i tidig barndom, som del av den atopiska marschen
• fuktskador och synligt mögel i bostaden
• tobaksrök och luftföroreningar, som förstärker den allergiska inflammationen
• låg exponering för mikrobiell mångfald i tidig barndom, i linje med observationer om lägre allergiförekomst i lantbruksmiljö
• manligt kön i barndomen, kvinnligt kön i vuxen ålder

Patofysiologi

Sensibilisering

Vid första kontakten tas allergenet upp av dendritiska celler i nässlemhinnan och presenteras för naiva T-celler. Vid atopisk predisposition styrs svaret mot en T-hjälparcell av typ 2, som producerar interleukin 4, interleukin 5 och interleukin 13. Interleukin 4 och 13 driver B-cellernas klasskifte till IgE-produktion. Specifikt IgE binder till högaffinitetsreceptorn FcepsilonRI på mastceller i slemhinnan och på basofiler i blodet. Personen är nu sensibiliserad men ännu inte nödvändigtvis symtomatisk.

En viktig egenskap hos flera perenna allergen är att de själva förstärker sensibiliseringen. Der p 1 är ett cysteinproteas som klyver tight junction-proteiner i epitelet och därmed ökar allergenpassagen, och det klyver dessutom receptorer som normalt dämpar det allergiska svaret. Epitelskadan frisätter alarminerna interleukin 25, interleukin 33 och TSLP, som aktiverar medfödda lymfoida celler av typ 2. Dessa producerar stora mängder interleukin 5 och 13 utan att kräva antigenspecifik igenkänning och underhåller därmed inflammationen.

Tidig och sen fas

Vid förnyad allergenkontakt korsbinds IgE på mastcellsytan och cellen degranulerar inom minuter. Histamin, tryptas, prostaglandin D2 och cysteinylleukotriener frisätts. Histamin stimulerar sensoriska nervändar, vilket ger klåda och nysreflex, ökar kärlpermeabiliteten och stimulerar körtelsekretion. Detta är den tidiga fasen, som dominerar av klåda, nysningar och vattnig sekretion och som klingar av inom en timme.

Fyra till tolv timmar senare inträder den sena fasen, driven av eosinofiler, basofiler, T-celler och neutrofiler som rekryterats av kemokiner och adhesionsmolekyler. Den sena fasen ger framför allt slemhinnesvullnad och nästäppa genom vasodilatation och ödem i det kavernösa kärlnätet i näsmusslorna.

Varför nästäppa dominerar vid perenn allergi

Vid kontinuerlig exponering hinner den tidiga fasen aldrig avklinga innan nästa exponering sker, och den sena fasen övergår i en kronisk inflammation. Två mekanismer förklarar den kliniska bilden.

Den första är priming. Upprepad allergenkontakt sänker den tröskel som krävs för att utlösa symtom, så att allt mindre allergenmängder ger allt kraftigare svar. Den andra är ospecifik nasal hyperreaktivitet. Den kroniskt inflammerade slemhinnan reagerar med täppa och sekretion även på icke-allergiska stimuli som kall luft, parfym, tobaksrök, starka dofter, alkohol och fysisk ansträngning. Patienten upplever därför att besvären inte följer någon tydlig allergiexponering, vilket försvårar anamnesen.

Mastcellstätheten i epitelet ökar vid kronisk exponering, det basala histaminpåslaget stiger och den sensoriska innervationen blir mer lättretlig. Detta är också förklaringen till att en kombinerad behandling som samtidigt blockerar histaminreceptorn lokalt och dämpar den underliggande inflammationen har visat sig minska den nasala hyperreaktiviteten vid kvalsterallergi, vilket enbart antihistamin inte gör.

Samma slemhinna i hela luftvägen

Näsan och bronkerna delar epitel, immunologiska mekanismer och inflammatorisk profil. Allergenprovokation i näsan ger mätbar eosinofil inflammation i nedre luftvägarna och omvänt. Detta är den fysiologiska grunden för begreppet united airways och för den kliniska regeln att rinit och astma ska bedömas och behandlas som en sjukdom i två våningar. Nästäppa försämrar dessutom astman mekaniskt genom munandning med torr och kall inandningsluft och genom att näsans filtrerande, uppvärmande och befuktande funktion går förlorad.

Klinisk bild

Nasala symtom

• Nästäppa, det dominerande symtomet vid persisterande allergi. Ofta bilateral men växlande i intensitet mellan sidorna på grund av den normala nasalcykeln. Förvärras i liggande och nattetid.
• Rinnsnuva, vanligen klar och vattnig, mindre uttalad än vid pollenallergi.
• Nysningar, ofta i salvor, men frånvaro av nysningar utesluter inte diagnosen.
• Nasal klåda, som hos barn ger det karakteristiska allergisaluten där handflatan stryks uppåt över nästippen.
• Postnasalt dropp med behov av att harkla sig, kronisk hosta och heshet.
• Nedsatt eller upphävt luktsinne, som är vanligare vid uttalad och långvarig slemhinnesvullnad och ska föranleda tanke på samtidig näspolypos.

Ögonsymtom

Konjunktivit med klåda, rodnad, tårflöde och svullna ögonlock förekommer men är mindre framträdande vid kvalsterallergi än vid pollenallergi, eftersom exponeringen för kvalsterallergen sker via partiklar som i mindre grad når ögats yta. Uttalade ögonbesvär hos en patient med misstänkt perenn allergi bör väcka tanken på samtidig pollen- eller pälsdjursallergi.

Följdsymtom och påverkan på funktion

Den kroniska nästäppan får konsekvenser som ofta är det patienten faktiskt söker för:

• snarkning, munandning och orolig sömn
• dagtrötthet, koncentrationssvårigheter och nedsatt prestation i skola och arbete
• huvudvärk och tryckkänsla över bihålorna
• nedsatt livskvalitet, irritabilitet och sänkt stämningsläge
• hos barn även försämrad inlärning och beteendepåverkan som kan misstolkas som uppmärksamhetsstörning

Sömnstörningen vid kvalsterrelaterad rinit har studerats specifikt och innefattar fragmenterad sömn med minskad andel REM-sömn, vilket ger en trötthet som inte förklaras av sömnens längd. Detta är ett av de starkaste argumenten för aktiv behandling även vid till synes måttliga nasala symtom.

Kliniska fynd

Vid inspektion och främre rinoskopi ses en blek, blågrå eller livid slemhinna, förstorade nedre näsmusslor och rikligt med klar sekretion. Fynden är dock inte specifika och kan saknas. Hos barn ses ofta mörka ringar under ögonen, tvärgående näsveck till följd av upprepade allergisaluter och adenoidansikte vid långvarig munandning. Vid uttalad täppa som inte svarar på behandling bör näsendoskopi göras för att bedöma polypbildning, septumdeviation och adenoid.

Samsjuklighet

Differentialdiagnoser

Persisterande nästäppa har många orsaker, och allergisk rinit är bara en av dem. Icke-allergisk rinit är minst lika vanlig hos vuxna och kan förekomma samtidigt med allergisk rinit, så kallad blandad rinit.

Varningstecken som ska föranleda vidare utredning och specialistbedömning är ensidiga symtom, blodig sekretion, kraftig smärta, luktbortfall, neurologiska symtom och uttalad allmänpåverkan.

Utredning

Anamnes

Anamnesen är det viktigaste diagnostiska verktyget och ska kartlägga sambandet mellan exponering och symtom. Följande ska efterfrågas:

• symtomens karaktär, duration, fördelning över dygnet och variation över veckan
• om besvären förbättras vid vistelse på annan plats, exempelvis under semester, vid vistelse i fjällen eller vid övernattning på hotell
• om besvären förvärras vid sängdags och tidig morgon, vilket talar för kvalster
• förekomst av pälsdjur i hemmet, i skolan, på arbetsplatsen och hos nära anhöriga, samt om besvären uppträder vid djurkontakt
• bostadens ålder, ventilation, fuktskador, synligt mögel, mattor, textilier och sängutrustning
• arbetsmiljöexponering och variation i förhållande till arbetsveckan
• aktuella läkemedel, inklusive avsvällande nässpray
• tobaksrök och snusanvändning
• astmasymtom, eksem, födoämnesreaktioner och tidigare allergiutredning
• ärftlighet för atopisk sjukdom
• effekt av tidigare provad behandling och faktisk användning av den

En symtomskattning med visuell analogskala för nasala besvär är enkel att använda och rekommenderas för att följa behandlingseffekt över tid.

Undersökning

Främre rinoskopi ingår i grundundersökningen. Vid uttalad eller behandlingsrefraktär täppa, misstänkt polypos, ensidiga besvär eller luktbortfall görs näsendoskopi. Auskultation av lungor, spirometri med reversibilitetstest och vid behov FeNO-mätning görs vid misstanke om samtidig astma. Öronstatus bedöms hos barn.

Allergidiagnostik

Pricktest är förstahandsmetod i de flesta sammanhang. Testet är snabbt, billigt och känsligt. En kvaddel med diameter minst 3 millimeter större än den negativa kontrollen räknas som positiv. Antihistamin ska sättas ut några dagar före testet. Vid utbrett eksem, dermografism eller när antihistamin inte kan sättas ut används i stället serumanalys.

Allergenspecifikt IgE i serum har jämförbar diagnostisk träffsäkerhet och är oberoende av hudens reaktivitet och av pågående läkemedelsbehandling. Analysen bör riktas mot kliniskt relevanta allergen utifrån anamnesen, inte beställas som bred panel utan frågeställning, eftersom oselekterad testning genererar kliniskt betydelselösa positiva fynd.

Molekylär allergidiagnostik analyserar IgE mot enskilda allergenkomponenter och har särskild nytta vid perenn allergi. Användningsområden:

• skilja äkta kvalstersensibilisering, med IgE mot Der p 1, Der p 2 eller Der p 23, från korsreaktivitet via tropomyosin, Der p 10, som i stället speglar korsreaktion med skaldjur och andra evertebrater
• bedöma om en polysensibiliserad patient har genuint flera relevanta sensibiliseringar eller korsreaktivitet mot panallergen
• stödja urvalet av allergen inför immunterapi, där behandling riktad mot en komponent som patienten inte är genuint sensibiliserad mot inte kan förväntas hjälpa
• vid kattallergi skilja sensibilisering mot Fel d 1 från sensibilisering mot serumalbumin Fel d 2, som är förenad med korsreaktivitet mot andra djur och med mildare luftvägssymtom

Nasal allergenprovokation används i utvalda fall, framför allt vid misstanke om lokal allergisk rinit och vid yrkesrelaterad rinit, och utförs på specialistmottagning.

Analyser utan plats i utredningen är totalt IgE som ensam analys, eosinofiler i blod, IgG mot födoämnen och olika alternativmedicinska tester.

Sensibilisering är inte diagnos

Detta är den vanligaste tolkningsfällan. En stor andel av befolkningen har påvisbart specifikt IgE mot ett eller flera inhalationsallergen utan att ha symtom. Diagnosen kräver att sensibiliseringen är förenlig med den kliniska bilden i tid och rum. Omvänt kan en patient med typisk anamnes och negativ standardutredning ha lokal allergisk rinit.

Bilddiagnostik

Röntgen av bihålor har ingen plats. Datortomografi av bihålorna görs vid misstanke om kronisk rinosinuit inför eventuell kirurgi, vid komplikationer och vid misstänkt tumör. Undersökningen ska inte användas för att diagnostisera allergisk rinit.

Behandling

Allmänna principer

Behandlingen ska vara kontinuerlig vid persisterande besvär, till skillnad från den periodiska behandling som räcker vid intermittent pollenallergi. De vanligaste orsakerna till otillfredsställande behandlingsresultat är låg följsamhet, felaktig sprayteknik, för kort behandlingstid och att patienten använder läkemedlet vid behov i stället för regelbundet. Behandlingsmålet formuleras tillsammans med patienten och bör uttryckas som symtomfrihet eller nästan symtomfrihet med bibehållen normal sömn och normal funktion.

Allergensanering

Kvalster. Enskilda åtgärder har i randomiserade studier haft liten effekt på symtom, vilket har lett till att allmänna saneringsråd nedgraderats i riktlinjer. Ett samlat åtgärdspaket kan däremot minska allergenmängden påtagligt. Praktiskt rimliga råd är att sänka inomhusfuktigheten, öka ventilationen, tvätta sängkläder i minst 60 grader varannan vecka, minska mängden textilier och stoppade möbler i sovrummet samt använda allergentäta madrass- och kuddskydd. Åtgärderna ska presenteras som ett komplement, inte som ett alternativ till läkemedel, och kostsamma insatser bör inte rekommenderas utan att exponeringen är kliniskt bekräftad.

Pälsdjur. Här är sanering däremot effektiv. Att inte skaffa eller att avlägsna djuret ur bostaden ger en långsam men tydlig minskning av allergenmängden, dock först efter månader eftersom allergenet binder till textilier och damm. Kompletterande åtgärder är att hålla djuret utanför sovrummet, tvätta textilier, byta ut mattor och använda luftrenare med HEPA-filter. Eftersom kattallergen sprids passivt kan besvären kvarstå trots att patienten själv inte har djur, vilket är ett vanligt skäl att överväga immunterapi.

Mögel och fukt. Fuktskador ska åtgärdas byggnadstekniskt. Symtomatisk behandling utan åtgärdad fuktkälla är otillräcklig.

Nässköljning

Isoton eller hyperton koksaltlösning för nässköljning minskar sekret, skorpor och allergenmängd i näsan, förbättrar symtom och kan minska behovet av läkemedel. Metoden är billig, biverkningsfri och lämplig som tillägg i alla åldrar. Sköljning ska ske före tillförsel av nasal steroid, inte efter.

Farmakologisk behandling

Intranasal kortikosteroid är grundbehandlingen. Preparaten mometason, flutikason och budesonid har låg systemisk biotillgänglighet. Effekten kommer successivt, vilket måste förklaras för patienten som annars avbryter behandlingen i förtid. Vanliga lokala biverkningar är torrhet, skorpbildning och lätt näsblödning, vilka i hög grad kan undvikas med korrekt teknik: sprayen riktas snett utåt mot ögonvrån på samma sida, alltså bort från nässkiljeväggen, och patienten ska inte snörvla kraftigt efter administrering. Systemiska effekter är sällsynta vid rekommenderade doser. Hos barn finns en beskriven liten påverkan på tillväxthastighet för vissa äldre preparat, vilket motiverar att lägsta effektiva dos används och att längden mäts vid uppföljning, men inte att effektiv behandling undanhålls.

Kombinationen intranasalt azelastin och flutikason i en och samma spray har i metaanalyser och randomiserade studier gett bättre symtomkontroll än vardera komponenten separat och har dessutom snabbare tillslag än enbart nasal steroid. Kombinationen har också visats minska den ospecifika nasala hyperreaktiviteten hos patienter med kvalsterallergi, vilket är kliniskt relevant just vid perenn sjukdom. Kombinationsbehandling rekommenderas därför i moderna riktlinjer vid måttlig till svår persisterande rinit och vid otillräckligt svar på enkelbehandling.

Perorala antihistaminer av andra generationen, exempelvis cetirizin, loratadin, desloratadin, fexofenadin och bilastin, är säkra och har god effekt på klåda, nysningar och ögonsymtom men begränsad effekt på nästäppa. De är därför ett komplement snarare än en basbehandling vid persisterande rinit med täppdominans. Första generationens antihistaminer ska undvikas på grund av sedering, kognitiv påverkan och antikolinerga effekter.

Montelukast har svagare effekt än nasal steroid och rekommenderas inte som monoterapi vid allergisk rinit. Preparatet har dessutom uppmärksammats för neuropsykiatriska biverkningar, framför allt sömnstörning, mardrömmar, ångest och stämningspåverkan, vilket ska efterfrågas aktivt när det används vid samtidig astma.

Avsvällande nässpray med oxymetazolin eller xylometazolin ger snabb men kortvarig lindring. Vid användning längre än cirka tio dagar utvecklas rhinitis medicamentosa med reboundtäppa som är svår att bryta. Preparaten kan användas kortvarigt i inledningsskedet för att möjliggöra att nasal steroid når slemhinnan.

Allergen immunterapi

Allergen immunterapi, i Sverige kallad hyposensibilisering eller allergivaccination, är den enda behandling som ändrar sjukdomens naturalförlopp. Mekanismen innefattar induktion av regulatoriska T- och B-celler, ökad produktion av blockerande IgG4-antikroppar, minskad mastcells- och eosinofilaktivering och på sikt sjunkande allergenspecifikt IgE.

Indikation. Måttlig till svår allergisk rinit med kliniskt relevant sensibilisering där farmakologisk behandling och miljöåtgärder inte ger tillräcklig kontroll, eller där patienten inte tolererar läkemedelsbehandling eller inte vill använda läkemedel kontinuerligt under lång tid. Vid kvalsterallergi finns dessutom argumentet att exponeringen är svår att undvika.

Administrationsformer.

• Sublingual immunterapi med tabletter innehållande standardiserat kvalsterextrakt, tas dagligen. Första dosen ges under övervakning, därefter sker behandlingen i hemmet. Vanliga biverkningar är lokal klåda och svullnad i munhålan under de första veckorna.
• Subkutan immunterapi med injektioner enligt upptrappnings- och underhållsschema på mottagning med beredskap för anafylaxi och med observation efter varje injektion.

Behandlingstiden är minst tre år, och effekten kvarstår i flera år efter avslutad behandling. Randomiserade studier av kvalstertabletter har visat minskade symtom och minskat läkemedelsbehov både hos vuxna och hos barn, och långtidsuppföljningar av subkutan behandling talar för att effekten är bestående. Systematiska översikter och metaanalyser stödjer att immunterapi vid allergisk rinokonjunktivit ger kliniskt meningsfull effekt, och nätverksmetaanalyser talar för att subkutan och sublingual behandling vid kvalsterallergi är i stort sett likvärdiga.

Sjukdomsmodifierande effekt. Immunterapi vid allergisk rinit har i flera studier minskat risken för att utveckla astma och för nya sensibiliseringar. Underlaget är starkast för pollen men finns även för kvalster, och det utgör ett viktigt argument för att inte skjuta upp behandlingen hos barn och unga med uttalade besvär.

Kontraindikationer och försiktighet. Okontrollerad eller svår astma är en kontraindikation och astman ska vara stabil innan behandling inleds. Behandling med betablockerare försvårar anafylaxibehandling. Aktiv autoimmun sjukdom, pågående malignitet och graviditet vid uppstart är relativa hinder; en pågående, väl tolererad behandling kan i regel fortsätta under graviditet.

Kirurgi

Kirurgi behandlar inte allergin men kan åtgärda strukturella hinder som bidrar till nästäppan. Reduktion av nedre näsmusslorna, septumplastik och adenotomi hos barn kan övervägas när läkemedelsbehandling är optimerad och besvären kvarstår med tydligt strukturellt korrelat. Kirurgi utan fortsatt antiinflammatorisk behandling ger sällan varaktigt resultat.

Särskilda situationer

Barn. Nasal steroid och antihistamin i åldersanpassad dos används på samma indikationer som hos vuxna. Kvalstertabletter för sublingual immunterapi finns godkända från skolåldern och har utvärderats i randomiserade studier hos barn. Längden ska följas vid regelbunden steroidbehandling.

Graviditet. Nässköljning med koksalt är förstahandsåtgärd. Nasal steroid som varit väl tolererad före graviditeten kan i regel fortsätta. Bland perorala antihistaminer har loratadin och cetirizin mest dokumentation. Immunterapi påbörjas inte under graviditet.

Äldre. Diagnosen missas ofta. Antikolinerga och sederande läkemedel undviks, och läkemedelsutlöst rinit ska aktivt övervägas. Nasal steroid är förstahandsval även här.

Samtidig astma. Rinit och astma behandlas samtidigt. Behandling av rinit förbättrar astmakontrollen och minskar behovet av akutvård, och en patient med svårkontrollerad astma ska alltid tillfrågas om nasala besvär.

Komplikationer

Komplikationerna vid persisterande allergisk rinit beror dels på den kroniska inflammationen och nästäppan, dels på behandlingen.

Sjukdomsrelaterade komplikationer:

• utveckling eller försämring av astma, med ökad risk för exacerbationer och akutbesök
• kronisk rinosinuit och recidiverande akuta bihåleinfektioner till följd av försämrad slemhinnetransport och blockerade ostier
• sekretorisk mediaotit hos barn med hörselnedsättning och risk för språkförsening
• sömnstörning med dagtrötthet, nedsatt kognitiv funktion och försämrad skol- och arbetsprestation
• försämrad kontroll av samtidigt obstruktivt sömnapnésyndrom och sämre CPAP-följsamhet
• luktnedsättning, som vid långvarig obehandlad inflammation kan bli bestående
• kronisk hosta och heshet av postnasalt dropp
• ansiktsutveckling med öppen bett och adenoidansikte vid långvarig munandning under uppväxten
• nedsatt livskvalitet och sekundär stämningspåverkan

Behandlingsrelaterade komplikationer:

• lokal irritation, torrhet, skorpor och näsblödning av nasal steroid, i regel teknikberoende
• septumperforation, mycket sällsynt och nästan alltid kopplat till felaktig sprayriktning mot septum
• rhinitis medicamentosa vid långvarig användning av avsvällande nässpray
• sedering och kognitiv påverkan av första generationens antihistaminer
• neuropsykiatriska biverkningar av montelukast
• lokala reaktioner i munhålan vid sublingual immunterapi och, sällsynt, systemreaktioner och anafylaxi vid subkutan immunterapi

Prognos

Persisterande allergisk rinit är en kronisk sjukdom med långvarigt förlopp. Spontan remission förekommer men är mindre vanlig vid kvalster- och pälsdjursallergi än vid pollenallergi, sannolikt eftersom exponeringen är kontinuerlig. Med adekvat behandling uppnår de flesta patienter god symtomkontroll, men behandlingen måste då upprätthållas.

Prognostiskt viktiga aspekter:

• Astmautveckling. Kvalstersensibilisering i barndomen är en av de starkaste enskilda riskfaktorerna för senare astma. Tidig identifiering och behandling, inklusive överväganden om immunterapi, är därför inte enbart symtomlindrande.
• Polysensibilisering. Antalet kliniskt relevanta sensibiliseringar tenderar att öka över tid hos obehandlade patienter, vilket ger längre symtomperioder och svårare besvär.
• Immunterapi. Effekten kvarstår i flera år efter avslutad behandling, och långtidsuppföljning talar för bestående nytta. Behandlingen bör dock inledas innan sjukdomen är svår och innan irreversibla förändringar i nedre luftvägarna har hunnit utvecklas.
• Följsamhet. Verkliga uppföljningsdata visar att en stor andel patienter använder sin behandling oregelbundet och byter läkemedel på egen hand. Följsamhet är därför ofta en viktigare determinant för utfallet än valet mellan i övrigt likvärdiga preparat.

Uppföljning

Uppföljningen ska vara aktiv och strukturerad, särskilt under det första halvåret efter behandlingsstart och under pågående immunterapi.

• Utvärdera symtomkontroll med visuell analogskala eller motsvarande enkel skattning, och fråga specifikt om sömn, dagtrötthet och funktion i arbete eller skola.
• Kontrollera sprayteknik vid varje besök. Felaktig teknik är den vanligaste orsaken till både utebliven effekt och lokala biverkningar.
• Fråga om faktisk användning, inte om ordination. Följsamheten är genomgående låg vid kronisk behandling av besvär som patienten upplever som lindriga.
• Efterfråga astmasymtom och gör spirometri vid misstanke. Kontrollera astmakontrollen hos patienter med känd astma.
• Ompröva diagnosen vid utebliven effekt av korrekt använd behandling. Överväg lokal allergisk rinit, kronisk rinosinuit, näspolypos, läkemedelsutlöst rinit och strukturella orsaker.
• Vid immunterapi: kontrollera följsamhet, biverkningar, symtomutveckling och astmastatus regelbundet under hela behandlingsperioden, och dokumentera effekt inför beslut om fortsättning.
• Följ längden hos barn med långvarig nasal steroidbehandling.
• Erbjud rökavvänjning och åtgärda inomhusmiljöfaktorer.

Prevention

Primärprevention av allergisk sensibilisering saknar väletablerade metoder. Rekommendationer om att undvika pälsdjur i hemmet i förebyggande syfte hos barn utan känd allergi saknar övertygande stöd, och observationsdata talar snarast i motsatt riktning. Rökfri miljö under graviditet och barndom, åtgärdande av fuktskador och amning enligt allmänna rekommendationer är däremot rimliga råd.

Sekundärprevention, det vill säga att förhindra att en etablerad rinit utvecklas till astma och till fler sensibiliseringar, är däremot ett realistiskt mål. Här är tidig diagnos, adekvat antiinflammatorisk behandling och ställningstagande till immunterapi de viktigaste verktygen.

Källor

1. Sousa-Pinto B m.fl. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)-EAACI Guidelines 2024-2025 Revision: Part I, Guidelines on Intranasal Treatments. Allergy 2026. PMID: 41324154
2. Vieira RJ m.fl. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)-EAACI Guidelines 2024-2025 Revision: Part II, Guidelines on Oral and Ocular Treatments. Allergy 2026. PMID: 41877472
3. Brożek JL m.fl. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2016 revision. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2017. PMID: 28602936
4. Bousquet J m.fl. Methodology for the Development of the ARIA-EAACI 2024-2025 Guidelines: From Evidence-to-Decision Frameworks to Digitalised Shared Decision-Making Algorithms. Allergy 2026. PMID: 41268627
5. Wise SK m.fl. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis, 2023. International Forum of Allergy and Rhinology 2023. PMID: 36878860
6. Wise SK m.fl. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis. International Forum of Allergy and Rhinology 2018. PMID: 29438602
7. Hellings PW m.fl. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2017. PMID: 28474799
8. Fokkens WJ m.fl. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology 2020. PMID: 32077450
9. Dramburg S m.fl. EAACI Molecular Allergology User's Guide 2.0. Pediatric Allergy and Immunology 2023. PMID: 37186333
10. Matricardi PM m.fl. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatric Allergy and Immunology 2016. PMID: 27288833
11. Roberts G m.fl. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy 2018. PMID: 28940458
12. Alvaro-Lozano M m.fl. EAACI Allergen Immunotherapy User's Guide. Pediatric Allergy and Immunology 2020. PMID: 32436290
13. Dhami S m.fl. Allergen immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis: A systematic review and meta-analysis. Allergy 2017. PMID: 28493631
14. Nurmatov U m.fl. Allergen immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis: a systematic overview of systematic reviews. Clinical and Translational Allergy 2017. PMID: 28794855
15. Bousquet J m.fl. 2019 ARIA Care pathways for allergen immunotherapy. Allergy 2019. PMID: 30955224
16. Kim JY m.fl. Efficacy of Subcutaneous and Sublingual Immunotherapy for House Dust Mite Allergy: A Network Meta-Analysis-Based Comparison. Journal of Allergy and Clinical Immunology In Practice 2021. PMID: 34464748
17. Schuster A m.fl. Efficacy and safety of SQ house dust mite sublingual immunotherapy-tablet (12 SQ-HDM) in children with allergic rhinitis/rhinoconjunctivitis with or without asthma (MT-12): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase III trial. Lancet Regional Health Europe 2025. PMID: 39678704
18. Bachert C m.fl. Subcutaneous Allergen Immunotherapy in Adults Allergic to House Dust Mites: A Phase 3 Randomized Controlled Trial. Allergy 2025. PMID: 40965045
19. Rodriguez-Plata E m.fl. House dust mite subcutaneous immunotherapy has sustained long-term effectiveness on allergic rhinitis and asthma: A 10-year follow-up. Immunity, Inflammation and Disease 2023. PMID: 37904678
20. Calderón MA m.fl. Respiratory allergy caused by house dust mites: What do we really know? Journal of Allergy and Clinical Immunology 2015. PMID: 25457152
21. Batard T m.fl. Current advances in house dust mite allergen immunotherapy (AIT): Routes of administration, biomarkers and molecular allergen profiling. Molecular Immunology 2023. PMID: 36806944
22. De Marchi S m.fl. Subendotyping of Dermatophagoides pteronyssinus-Induced Rhinitis and Its Impact on Respiratory Comorbidities. Journal of Allergy and Clinical Immunology In Practice 2023. PMID: 36535525
23. Debbaneh PM m.fl. Intranasal Azelastine and Fluticasone as Combination Therapy for Allergic Rhinitis: Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2019. PMID: 30961435
24. Zhong Z m.fl. Clinical efficacy and safety of MP-AzeFlu for the treatment of allergic rhinitis: a meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2022. PMID: 34415405
25. Kortekaas Krohn I m.fl. MP29-02 reduces nasal hyperreactivity and nasal mediators in patients with house dust mite-allergic rhinitis. Allergy 2018. PMID: 29121401
26. McDonnell J m.fl. Safety of Intranasal Steroids: an Updated Perspective. Current Allergy and Asthma Reports 2020. PMID: 32893309
27. Nappi E m.fl. Comorbid allergic rhinitis and asthma: important clinical considerations. Expert Review of Clinical Immunology 2022. PMID: 35695326
28. Castillo Vizuete JA m.fl. Asthma, rhinitis, and nasal polyp multimorbidities. Archivos de Bronconeumología 2019. PMID: 30449614
29. Arshad H m.fl. Prevention Is Better than Cure: Impact of Allergen Immunotherapy on the Progression of Airway Disease. Journal of Allergy and Clinical Immunology In Practice 2024. PMID: 37844847
30. Berson SR m.fl. House Dust Mite Related Allergic Rhinitis and REM Sleep Disturbances. American Journal of Otolaryngology 2020. PMID: 32866850
31. Sousa-Pinto B m.fl. Comparison of Allergic Rhinitis Treatments on Patient Satisfaction: A MASK-air and EAACI Methodological Committee Report. Allergy 2025. PMID: 41001805