Simplified Endoscopic Activity Score for Crohn's Disease (SES-CD)

Klinisk bakgrund

Endoskopisk aktivitet vid Crohns sjukdom korrelerar dåligt med symtom. Patienter i klinisk remission kan ha påtaglig mukosal inflammation, och tvärtom [3]. Samtidigt är endoskopisk svårighetsgrad starkt kopplad till prognos: patienter med djupa sår över stora ytor har betydligt högre risk för kirurgi och behov av avancerad behandling, och läkning av mukosala lesioner är associerat med gynnsammare sjukdomsförlopp [4]. STRIDE-II-konsensusen, framtagen av IOIBD, definierar endoskopisk läkning som ett långsiktigt behandlingsmål vid Crohns sjukdom [3].

Behovet av ett kvantitativt endoskopiskt score uppstod därför att beslut om behandlingseskalering eller deeskalering ska grundas på objektiv mukosal bedömning, inte på symtom ensamma. Det tidigare dominerande instrumentet, Crohn's Disease Endoscopic Index of Severity (CDEIS), var komplicerat och tidskrävande och olämpligt för rutinbruk. SES-CD togs fram för att erbjuda ett enklare alternativ med jämförbar prestanda [1].

Beräkning av SES-CD

SES-CD beräknas som summan av fyra deskriptorer poängsatta 0 till 3 över fem tarmsegment:

$$\text{SES-CD} = \sum_{s=1}^{5} \sum_{d=1}^{4} \text{poäng}_{s,d}$$

De fem segmenten är rektum, sigmoideum och vänster kolon, colon transversum, höger kolon samt ileum. De fyra deskriptorerna per segment är:

• Sårstorlek: 0 = inga sår, 1 = aftösa sår (0,1 till 0,5 cm), 2 = stora sår (0,5 till 2 cm), 3 = mycket stora sår (>2 cm)
• Ulcererad yta: 0 = ingen (0 %), 1 = <10 %, 2 = 10 till 30 %, 3 = >30 %
• Engagerad yta (all typ av lesion): 0 = ingen (0 %), 1 = <50 %, 2 = 50 till 75 %, 3 = >75 %
• Förekomst av förträngning/striktur: 0 = ingen, 1 = enstaka, kan passeras, 2 = flera, kan passeras, 3 = kan inte passeras

Teoretiskt spänner poängen från 0 till 60. Instrumentet härleddes av Daperno och medarbetare och publicerades 2004 [1]. Urvalsprocessen utgick från en multipel linjär regression där det enklaste score som behöll hög korrelation med såväl CDEIS som Crohn's Disease Activity Index (CDAI) valdes. Härledningskohorten omfattade 70 patienter med Crohns sjukdom, och därefter validerades scoret prospektivt i en separat kohort om 121 patienter [1]. Reproducibiliteten bedömdes i 71 undersökningar där endoskopisten parade sig med en observatör.

Tolkning i praktiken

Härledningsstudien etablerade inga formella gränsvärden för svårighetsgrader. I kliniska prövningar har SES-CD ≤2 (i vissa studier ≤3) använts som definition av endoskopisk remission, och denna tröskel har blivit den mest spridda i praktiken [3, 4]. Det är viktigt att notera att denna gräns inte härstammar från originalstudien utan från senare konsensus och prövningprotokoll.

Ett modifierat instrument, MM-SES-CD, har föreslagit kategoriska trösklar baserade på sannolikhet att uppnå endoskopisk remission vid ett år: mycket mild/remission (<14 poäng), mild (≥14 till <31), moderat (≥31 till <45) och svår (≥45) [5]. Dessa gäller dock för den modifierade varianten, inte för rå SES-CD, och bör inte överföras okritiskt.

I klinisk praktik kan följande tolkning användas som orientering:

Dessa band är inte formellt validerade i en enda studie utan återspeglar en sammantagen bild från prövningar och översikter [3, 4, 5].

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnåddes interobservatöröverensstämmelse med kappa 0,791 till 1,000 för alla fyra deskriptorer, vilket betecknas som utmärkt [1]. Korrelationen med CDEIS var stark (r = 0,920) i valideringskohorten, och SES-CD korrelerade även med kliniska parametrar och CRP [1].

En italiensk multicenterstudie från IG-IBD, där 14 IBD-gastroenterologer bedömde endoskopivideor, visade att överenskommelsen för SES-CD var god bland erfarna IBD-endoskopister men sjönk påtagligt bland allmängastroenterologer utan specifik erfarenhet av endoskopiska score [2]. Detta understryker att scoret är operatörberoende och att utbildning och rutin påverkar tillförlitligheten.

I en översikt från 2023 konstaterar Daperno, som var försteförfattare till härledningsstudien, att reproducerbarheten för alla endoskopiska score vid IBD inte är perfekt, eftersom de bygger på tolkning av intrinsikt subjektiva bilder [4]. Central granskning av videor har blivit standard i kliniska prövningar för att minska variansen, men i klinisk vardag saknas detta stöd.

Begränsningar

SES-CD är konstruerat för luminal Crohns sjukdom bedömd vid ileokoloskopi. Det gäller inte för postoperativ recidivbedömning, där Rutgeerts score ska användas [4]. Vid isolerad tunntarmssjukdom proximalt om terminala ileum kan SES-CD inte fångar lesionerna, och kompletterande undersökning med kapselendoskopi eller tunntarms-MRT kan bli nödvändig.

Ett segment som inte kan passeras på grund av striktur poängsätts som striktur = 3 för det segmentet, medan övriga tre deskriptorer sätts till 0 om de inte kan bedömas. Detta kan leda till en undervärdering av den sanna inflammationen i det blockerade segmentet, eftersom sårstorlek, ulcererad yta och engagerad yta kan vara betydande men inte bedömbara.

Scoret saknar prognostisk validering i den meningen att härledningsstudien inte etablerade trösklar för svårighetsgrader eller behandlingsbeslut. De cutoffs som används i kliniska prövningar (främst SES-CD ≤2 för remission) bygger på konsensus snarare än på formell prognostisk validering [3]. MM-SES-CD har utvecklats för att delvis kompensera för detta, men är ett separat instrument [5].

Vid perianal Crohns sjukdom bidrar SES-CD inte med information om fistelaktivitet eller perianal inflammation, och måste kompletteras med klinisk bedömning och eventuellt MR-fistulografi.

Svensk kontext

Svensk IBD-vård följer i stort sett ECCO:s riktlinjer, där endoskopisk läkning är ett etablerat behandlingsmål vid Crohns sjukdom. STRIDE-II-rekommendationerna tillämpas i svensk praxis [3]. Fekalt kalprotektin används i Sverige i hög grad som icke-invasiv surrogatmarkör mellan ileokoloskopier, vilket minskar behovet av frekventa endoskopier för monitorering hos stabila patienter. Tillgången till biologiska läkemedel och småmolekylära preparat är god i Sverige, vilket gör att treat-to-target-strategin med endoskopisk remission som mål är genomförbar för de flesta patienter.

Källor

1. Daperno M m.fl. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn's disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc 2004. PMID: 15472670
2. Daperno M m.fl. Inter-observer agreement in endoscopic scoring systems: preliminary report of an ongoing study from the Italian Group for Inflammatory Bowel Disease (IG-IBD). Dig Liver Dis 2014. PMID: 25154049
3. Srinivasan AR. Treat to target in Crohn's disease: A practical guide for clinicians. World J Gastroenterol 2024. PMID: 38293329
4. Daperno M. Endoscopy in IBD: When and How? Diagnostics (Basel) 2023. PMID: 37998559
5. Narula N m.fl. Categorising Endoscopic Severity of Crohn's Disease Using the Modified Multiplier SES-CD [MM-SES-CD]. J Crohns Colitis 2022. PMID: 35134140