Disease Activity Score-28 för reumatoid artrit med SR (DAS28-SR)

Klinisk bakgrund

DAS28-SR togs fram för att ge en sammansatt, kvantitativ mått på sjukdomsaktivitet vid reumatoid artrit som kombinerar tre dimensioner som varken var för sig eller i klinisk helbedömning fångar hela bilden: ledstatus, systemisk inflammation och patientens egen skattning av hälsa. Instrumentet fyller två funktioner i kliniskt arbete. För det första bedömer det absolut aktivitetsläge vid ett givet tillfälle och möjliggör en treat-to-target-strategi där remission eller låg sjukdomsaktivitet är behandlingsmål. För det andra mäter det förändring över tid genom EULAR:s responskriterier, som kombinerar nuvarande poäng med förändring mellan två tidpunkter.

Poängens styrka ligger i att den tvingar fram en strukturerad ledbedömning och en systematisk patientrapportering i stället för en global klinisk gissning. Dess svaghet ligger i att den bygger på klinisk palpation och en akutfasmarkör som båda kan missa subklinisk inflammation, och på en subjektiv VAS-skattning som kan påverkas av komorbiditet, smärta och psykosociala faktorer utanför själva artriten.

Beräkning av Disease Activity Score-28

$$\text{DAS28-SR} = 0{,}56 \times \sqrt{\text{TJC}$${28}} + 0{,}28 \times \sqrt{\text{SJC}{28}} + 0{,}70 \times \ln(\text{SR}) + 0{,}014 \times \text{GH}

där $\text{TJC}${28}TJC28​ är antal ömma leder (28-ledsstatus), $\text{SJC}${28} är antal svullna leder (28-ledsstatus), SR är sänka i mm/tim, och GH är patientens globala hälsobedömning på 0–100 mm visuell analog skala (0 = mycket bra, 100 = mycket dåligt).

De 28 lederna utgörs bilateralt av axlar, armbågar, handleder, MCP I–V, PIP I–V och knän. Höfter, ankler och MTP-leder ingår inte. Det betyder att ledengagemang i fötter, som är vanligt vid reumatoid artrit, inte bidrar till poängen.

Härledningskohorten utgjordes av patienter med reumatoid artrit i en prospektiv longitudinell studie vid University Hospital Nijmegen, Nederländerna. Prevoo medarbetare utvecklade DAS28 från den ursprungliga DAS, som använde 44 ömma och 53 svullna leder, genom kanonisk diskriminantanalys med syfte att förenkla ledstatusen till 28 leder utan att förlora diskriminerande förmåga. Analysen visade att DAS28 kunde skilja hög från låg sjukdomsaktivitet lika väl som score med mer omfattande ledantal och att sjukdomsduration inte påverkade sammansättningen [1].

Tolkning i praktiken

Aktivitetsbanden översätts till behandlingshandlingar enligt följande.

EULAR:s responskriterier kombinerar absolut poäng med förändring från föregående mätning. Bra respons kräver förbättring > 1,2 och nuvarande poäng ≤ 3,2. Måttlig respons kräver förbättring > 0,6 och en nuvarande poäng ≤ 5,1, alternativt förbättring > 1,2 och poäng > 3,2. Förbättring ≤ 0,6 klassificeras som ingen respons oavsett poängnivå [2].

Validering och prestanda

DAS28-SR har varit det dominerande instrumentet i kliniska prövningar sedan mitten av 1990-talet och har validerats mot radiografisk progression och fysisk funktion i flera kontrollerade studier. Wells medarbetare jämförde DAS28-SR med DAS28-CRP i data från två randomiserade abataceptstudier (ATTAIN och AIM) omfattande 752 patienter med både SR- och CRP-mätningar. Concordance mellan de två definitionerna var hög: κ = 0,80 (95 % KI 0,76–0,83) för EULAR-respons och κ = 0,69 (95 % KI 0,60–0,78) för remission. Den totala överensstämmelsen var 82,4 % [2]. När oenighet uppstod gav DAS28-CRP oftare en mer fördelaktig EULAR-respons än DAS28-SR (12,6 % respektive 4,9 %), och medelvärdet av skillnaden var –0,38 till DAS28-CRP:s nackdel, vilket indikerar att DAS28-CRP systematiskt klassificerar något lägre sjukdomsaktivitet [2]. Valideringsprofilen vad gäller radiografisk progression och HAQ-DI var dock likartad för båda definitionerna, vilket stöder användningen av båda [2].

Fleischmann medarbetare analyserade motsvarande DAS28-CRP- och DAS28-SR-trösklar mot SDAI i fem kliniska prövningar och fann att DAS28-CRP underskattar sjukdomsaktivitet när DAS28-SR:s cut-offs används. Den uppskattade remissionströskeln för DAS28-CRP som motsvarar DAS28-SR < 2,6 låg vid cirka 2,4 (intervall 2,2–2,6 över studierna), och discordansen för remission mellan de två definitionerna uppgick till 4–26 % [3]. Slutsatsen var att DAS28-SR:s trösklar inte ska appliceras oförändade på DAS28-CRP.

Ett konsekvent fynd i litteraturen är att klinisk remission enligt DAS28-SR inte utesluter subklinisk synovit. Ozer medarbetare undersökte 45 patienter med reumatoid artrit i DAS28-SR-remission (< 2,6) och fann power-Doppler-positiv synovit hos 64,4 %, med handlederna som vanligaste lokalisation. ROC-analys föreslog en sänkt tröskel på 2,08 för att bättre predicera PDUS-positivitet, men även vid denna mer strikta gräns kvarstod Doppler-positivitet hos 47 % av patienterna [4]. Resultatet bekräftar att DAS28-SR fångar klinisk men inte histologisk eller bilddiagnostisk remission.

Begränsningar

DAS28-SR gäller för reumatoid artrit. Det är inte validerat för annan inflammatorisk artrit såsom psoriasisartrit eller ankyloserande spondylit och ska inte användas för dessa.

28-ledsstatusen utelämnar fotleder. MTP- och ankelleder, som ofta är engagerade vid reumatoid artrit, bidrar inte till poängen. Det kan leda till att patienter med isolerat fotengagemang underskattas. En patient kan ha normal DAS28-SR och samtidigt aktiv synovit i fotleder som kräver särskild handläggning.

Klinisk remission innebär inte bildremission. Som beskrivs ovan kvarstår power-Doppler-synovit hos en betydande andel patienter i DAS28-SR-remission [4], och radiografisk progression kan förekomma trots låga poäng. Vid beslutsfattande om nedtrappning eller utsättning av behandling, särskilt biologisk eller riktad syntetisk DMARD, bör därför bilddiagnostik eller striktare kriterier (SDAI, Boolean) övervägas.

SR är en oprecis akutfasmarkör. SR påverkas av ålder, kön, anemi, hypergammapati och andra plasmakomponenter, vilket kan ge förhöjda eller sänkta värden oberoende av artritaktivitet. Detta är skälet till att DAS28-SR ibland avviker från DAS28-CRP och från klinisk helbedömning.

SR måste vara större än 0 för att logaritmentermen ska vara definierad. Om SR rapporteras som 0 bör ett nominellt minimivärde, exempelvis 1 mm/tim, sättas in i formeln.

Patientens globala hälsobedömning är subjektiv. VAS-skattningen kan påverkas av fibromyalgi, depression, sömnstörning och annan komorbid smärta, vilket kan driv upp DAS28-SR oberoende av faktisk artritaktivitet. Det kan vara en fördel vid mätning av patientens samlade lidande, men en nackdel när poängen används för att styra farmakologisk intensifiering.

DAS28-SR och DAS28-CRP är inte utbytbara. Trösklarna för remission och låg aktivitet är härledda för SR och gäller inte oförändrade för CRP-baserade varianter [3].

Källor

1. Prevoo ML, van 't Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, van Riel PL. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995;38(1):44–8. PMID: 7818570
2. Wells G, Becker JC, Teng J, Dougados M, Schiff M, Smolen J, Aletaha D, van Riel PLCM. Validation of the 28-joint Disease Activity Score (DAS28) and European League Against Rheumatism response criteria based on C-reactive protein against disease progression in patients with rheumatoid arthritis, and comparison with the DAS28 based on erythrocyte sedimentation rate. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):954–60. PMID: 18490431
3. Fleischmann R, van der Heijde D, Koenig AS, Pedersen R, Szumski A, Marshall L, Bananis E. How much does Disease Activity Score in 28 joints ESR and CRP calculations underestimate disease activity compared with the Simplified Disease Activity Index? Ann Rheum Dis. 2015;74(6):1132–7. PMID: 25143522
4. Ozer PK, Sahin O, Ozer Z, Cengiz AK, Durmaz Y, Kaptanoglu E. Ultrasound-defined remission for good functional status in rheumatoid arthritis. Indian J Med Res. 2017;146(2):230–6. PMID: 29265024