SMAST (kort Michigan alkoholismscreeningtest)

Klinisk bakgrund

SMAST (kort Michigan alkoholismscreeningtest) utvecklades för att erbjuda ett snabbt, självadministrerat screeningverktyg för alkoholanvändningssyndrom i kliniska miljöer där tid och resurser är begränsade. Instrumentet härstammar från den ursprungliga Michigan Alcoholism Screening Test (MAST), publicerad av Selzer 1971 [1], en 25 frågor lång strukturerad intervju som konstruerades för att fånga både sociala konsekvenser av alkohol och tecken på beroende. SMAST reducerades till 13 frågor för att kunna användas som ett självskattningsformulär, vilket minskade administrativ bördan men behöll kärnfrågorna om skuld, anhörigas oro, arbetsproblem, sjukhusvård och rättsliga konsekvenser [2].

Beslutet instrumentet tjänar är om en patient sannolikt har ett alkoholanvändningssyndrom och därmed bör gå vidare till en fullständig diagnostisk bedömning. Det är inte ett diagnostiskt instrument i sig. I modern klinisk praxis har AUDIT och AUDIT-C i stort sett ersatt SMAST som förstahandsval för screening i primärvård, och aktuella nationella riktlinjer rekommenderar inte SMAST [3, 4]. Instrumentet behåller dock plats i vissa specifika kontexter, särskilt där man vill screena för livstidsproblem snarare än aktuell konsumtion.

Beräkning av SMAST

SMAST består av 13 ja/nej-frågor som berör livstidsupplevelser relaterade till alkohol. Poängsättningen är inte enhetlig: de flesta frågor ger 1 poäng för "Ja", men tre frågor är omvända och ger 1 poäng för "Nej". De omvända frågorna är "Upplever du dig själv som en normal alkoholkonsument?", "Tycker vänner eller släktingar att du är en normal alkoholkonsument?" och "Kan du sluta dricka när du vill?". Totalpoängen blir:

$$\text{SMAST} = \sum_{i=1}^{13} x_i$$

där $x_i \in {0, 1}$ för varje fråga enligt poängsättningsreglerna ovan.

Härledningskohorten utgjordes av patienter vid psykiatrisk och medicinsk vård i Michigan, där den ursprungliga MAST validerades mot klinisk diagnos av alkoholism [1]. Den förkortade 13-frågeversionen publicerades 1975 av Selzer, Vinokur och van Rooijen, som visade att SMAST kunde användas tillförlitligt som självskattningsformulär [2]. Diagnostisk referensstandard vid tiden för utvecklingen var klinisk bedömning av alkoholism, inte de DSM-kriterier som senare kom att dominera valideringsstudier.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder tre tolkningsband:

Ett resultat på ≥3 poäng ska tolkas som en signal om att en noggrannare utredning behövs, inte som en diagnos. Frågorna fångar livstidsproblem, vilket innebär att en patient som varit nykter i många år men tidigare haft alkoholproblem kan fortsätta skriva positivt på flera frågor. Detta skiljer SMAST från AUDIT, som fokuserar på aktuell konsumtion och problem det senaste året [4, 5].

Validering och prestanda

Flera externa valideringsstudier har prövat SMAST mot DSM-diagnostik, och resultaten varierar kraftigt mellan populationer.

Primärvård. I en spansk primärvårdskohort om 497 patienter validerades SMAST mot DSM-III-R och daglig alkoholkonsumtion. Vid standardgränsen ≥2 poäng uppnåddes en specificitet på 96,5 %, men sensitiviteten var endast 50,5 %, vilket författarna drog slutsatsen att SMAST är mycket specifikt men för dåligt känsligt för att fungera som screeninginstrument i primärvård [6]. I en amerikansk landsbygdskohort om 287 primärvårdspatienter jämfördes SMAST-13 med AUDIT mot DSM-III-diagnos. Optimal cutoff för aktuella alkoholproblem var 5 poäng för SMAST, jämfört med 7–8 för AUDIT. Intern konsistens (Cronbachs alfa) var 0,85 för SMAST, jämförbart med AUDIT. Författarna fann att SMAST var bättre lämpat för att identifiera livstidsproblem än aktuella problem [5].

Specialiserad psykiatrisk vård. I en thailändsk validering på 61 matchade par av manliga psykiatriska patienter, med DSM-III-R som guldstandard, var den optimala cutoffen 4 poäng, med sensitivitet 96,7 %, specificitet 95,1 % och AUC 0,994 [7]. Denna mycket höga prestanda återspeglar sannolikt både en vald population med hög prevalens och att studien använde en 12-frågeversion.

Amerikanska ursprungsfolk. I en validering på 456 sydväst- och 214 prärieindianer med DSM-III-R som referens visade sig standardgränsen ≥3 ha sensitivitet 86–95 % men specificitet endast 23–47 %. För att uppnå acceptabel specificitet krävdes cutoff ≥5 i den sydvästra gruppen och ≥6–8 i präriegruppen, med olika trösklar för män och kvinnor. Författarna drog slutsatsen att SMAST inte är ett giltigt screeninginstrument i dessa populationer [8].

Anhöriga till patienter med alkoholism. Fleming och Barry prövade SMAST-13 på två kohorter av patienter med alkoholism och deras icke-alkoholberoende anhöriga, med DSM-III som referens. Vid cutoff 5 var sensitiviteten 0,98 respektive 0,94, men specificiteten låg på 0,58 och 0,70. Intern konsistens var låg (Cronbachs alfa 0,57 och 0,62). Höjning av cutoff till 10 förbättrade specificiteten till 0,90 respektive 0,95 men sänkte sensitiviteten till 0,92 respektive 0,85 [9].

Sammanfattningsvis presterar SMAST bäst i populationer med hög prevalens av alkoholproblem och där man avser att fånga livstidsproblem snarare än aktuella. I allmänna populationer med lägre prevalens, som primärvård, är sensitiviteten vid standardgränsen ofta otillräcklig.

Begränsningar

SMAST har flera viktiga begränsningar som påverkar dess kliniska användbarhet:

Livstidsperspektiv. Alla frågor berör livstidsupplevelser, inte aktuell konsumtion eller problem det senaste året. En patient som varit nykter i 20 år kan fortfarande skriva positivt på flera frågor och hamna i kategorin "sannolikt alkoholanvändningssyndrom". Detta gör instrumentet olämpligt för att följa förändring över tid eller för att bedöma aktuell behandlingsbehov.

Låg sensitivitet i lågprevalenspopulationer. I primärvård har SMAST visat sensitivitet runt 50 % vid standardgränsen, vilket innebär att hälften av patienterna med alkoholproblem missas [6]. Detta är en allvarlig svaghet för ett screeninginstrument.

Befolkningsspecifika trösklar. Optimal cutoff varierar markant mellan populationer, från 2–3 i ursprunglig kohort till 4–8 i andra populationer [7, 8]. Kalkylatorns standardgränser (0–1, 2, ≥3) återspeglar den ursprungliga tolkningen men kan behöva justeras uppåt i populationer med hög falskt-positiv frekvens.

Ersatt av nyare instrument. AUDIT och AUDIT-C rekommenderas i aktuella nationella riktlinjer för screening av riskabel alkoholkonsumtion och alkoholanvändningssyndrom [3]. Dessa instrument fokuserar på aktuell konsumtion, har validerats i bredare populationer och har bättre dokumenterad prestanda i primärvård [4]. SMAST saknas i dessa riktlinjer.

Inte diagnostiskt. Ett positivt screeningresultat motiverar en fullständigare diagnostisk bedömning. SMAST kan inte ersätta en strukturerad diagnostisk intervju enligt DSM-5.

Källor

1. Selzer ML. The Michigan alcoholism screening test: the quest for a new diagnostic instrument. Am J Psychiatry. 1971. PMID: 5565851
2. Selzer ML, Vinokur A, van Rooijen L. A self-administered Short Michigan Alcoholism Screening Test (SMAST). J Stud Alcohol. 1975. PMID: 238068
3. Wood E m.fl. Canadian guideline for the clinical management of high-risk drinking and alcohol use disorder. CMAJ. 2023. PMID: 37844924
4. Higgins-Biddle JC, Babor TF. A review of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), AUDIT-C, and USAUDIT for screening in the United States: past issues and future directions. Am J Drug Alcohol Abuse. 2018. PMID: 29723083
5. Barry KL, Fleming MF. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and the SMAST-13: predictive validity in a rural primary care sample. Alcohol Alcohol. 1993. PMID: 8471085
6. Escobar F m.fl. An evaluation of the SMAST questionnaire for the diagnosis of alcoholism in primary care. Aten Primaria. 1994. PMID: 8068830
7. Nanakorn S m.fl. Validation of the Short Michigan Alcoholism Screening Test Thai version in northeastern Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2000. PMID: 11414429
8. Robin RW m.fl. Validity of the SMAST in two American Indian tribal populations. Subst Use Misuse. 2004. PMID: 15115215
9. Fleming MF, Barry KL. A study examining the psychometric properties of the SMAST-13. J Subst Abuse. 1988. PMID: 2980868