Kort MAST för äldre (SMAST-G)

Klinisk bakgrund

Alkoholmissbruk hos äldre är kliniskt svårt att fånga. Toleransen sjunker med åren, skadeverkningar uppträder vid lägre konsumtionsnivåer, och symtomen överlappar med vanliga åldersrelaterade tillstånd som falltendens, sömnstörningar och kognitiv svikt. Klassiska screeninginstrument som CAGE och AUDIT utvecklades på vuxna populationer och har visat sämre sensitivitet bland äldre, särskilt för riskbruk som inte når nivån för beroendediagnos. Kort MAST för äldre (SMAST-G) konstruerades just för att fylla detta gap: frågorna riktas mot mönster som är typiska för problemskapande alkoholanvändning hos äldre, snarare än mot klassiska abstinens- och konsumtionssymtom som kan vara mindre framträdande i denna åldersgrupp.

Instrumentet används som en första screening i primärvård eller geriatrisk mottagning för att identifiera patienter som motiverar en fördjupad diagnostisk bedömning. Det ersätter inte en fullständig anamnes eller diagnostisk intervju.

Beräkning av Kort MAST

SMAST-G består av tio ja/nej-frågor som var och en ger 1 poäng vid svar "Ja". Totalpoängen beräknas enligt:

$$\text{SMAST-G} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

där $x_i = 1$ vid svar "Ja" på fråga $i$. Totalpoängen spänner från 0 till 10.

Frågorna täcker flera dimensioner av alkoholrelaterade problem: undervärdering av egen konsumtion, måltidsersättning, symtomlindring (skakighet, minnesluckor, avslappning, ensamhet, bekymmer), reaktioner på livsförluster, oro från vårdpersonal och egna försök att hantera konsumtionen. Dessa områden valdes med äldre i åtanke, där alkoholproblem ofta tar sig uttryck i form av självmedicinering och copingstrategier snarare än i tunga konsumtionsmängder.

Instrumentet är en förkortad version av det ursprungliga 24-objekts MAST-G, som utvecklades av Blow och medarbetare för screening av alkoholism hos äldre. I en valideringsstudie av Johnson-Greene och medarbetare på 100 patienter på en rehabiliteringsavdelning efter stroke (genomsnittsålder omkring 50 år eller äldre) befanns den korta 10-objektsversionen likvärdig med fullversionen avseende förmåga att särskilja riskdrickare från icke-riskdrickare, med optimal cut-off vid 2 poäng [1].

Tolkning i praktiken

Ett värde på 2 eller mer ska tolkas som en positiv screening, inte som en diagnos. Som med alla screeninginstrument är nästa stag en fullständigare utredning: en strukturerad alkoholanamnes, bedömning av konsumtionsmönster och eventuellt vidare bedömning vid beroendemisstänke.

Validering och prestanda

I den koreanska valideringsstudien av Ryou och medarbetare, omfattande 242 män på 65 år eller äldre som besökte en familjemedicinsk mottagning, presterade SMAST-G med en AUROC på 0,74 för riskdrickande och 0,82 för alkoholbrukssyndrom vid en cut-off på 2 poäng [2]. Sensitivitet för riskdrickande var 82% men specificiteten var endast 46%, vilket innebär en hög andel falskt positiva. AUDIT presterade signifikant bättre i samma population (AUROC 0,90 respektive 0,95).

Moore och medarbetare jämförde SMAST-G med en sammansatt LEAD-standard (Longitudinal Evaluation by All Data) i en primärvårdspopulation om 166 drickare på 60 år eller äldre [3]. SMAST-G uppvisade där en sensitivitet på 52% och en specificitet på 96%, alltså en mycket låg sensitivitet men hög specificitet. Instrumentet missade därmed nära hälften av patienter som en expertbedömning klassade som riskbrukare, medan det ytterst sällan gav falskt positiva resultat bland dem som inte hade problem. Detta pekar på att SMAST-G i första hand är ett specifikt, inte sensitivt, instrument.

I samma studie visade sig de mer omfattande instrumenten ARPS och shARPS vara betydligt sensitivare (93% respektive 92%) än både SMAST-G och AUDIT för att identifiera äldre med riskbruk [3].

En jämförande studie av Moore och medarbetare på 1 889 personer på 55 år eller äldre fann att CAGE och SMAST-G fångade delvis olika patienter: färre än hälften av de som screenade positivt på något av instrumenten var positiva på båda [4]. Detta talar för att SMAST-G och CAGE kompletterar snarare än ersätter varandra, och att en kombination kan fånga fler fall än enbart ett av instrumenten.

Begränsningar

SMAST-G är utformat för och validerat hos äldre vuxna, typiskt från 55 års ålder och uppåt. Dess frågor riktas mot livssituationer och copingmönster som är vanligare i högre åldrar och speglar inte nödvändigtvis problemskapande alkoholbruk hos yngre vuxna. Instrumentet ska inte användas som enda screeningverktyg i en blandad vuxenpopulation.

Den låga sensitivitet som påvisats i primärvårdspopulationer, särskilt hos Moore och medarbetare (52%), är en väsentlig begränsning [3]. En negativ screening utesluter därmed inte alkoholproblem med tillräcklig säkerhet om klinisk misstanke kvarstår. I populationer där AUDIT är tillgängligt och validerat har detta instrument visat bättre övergripande prestanda [2].

SMAST-G saknar frågor om aktuell konsumtionsmängd och frekvens, vilket är en förklaring till att det presterar sämre än AUDIT för identifiering av riskdrickande utan uppenbara beroendesymtom [2]. Frågorna kan upplevas som stigmatiserande och kräver god patientkontakt för att besvaras ärligt.

En positiv screening leder till en diagnostisk bedömning, inte till en omedelbar diagnos. Omvänt innebär en negativ screening inte att alkoholrelaterad skada kan avskrivas om den kliniska bilden tyder på det.

Källor

1. Johnson-Greene D, McCaul ME, Roger P. Screening for hazardous drinking using the Michigan Alcohol Screening Test-Geriatric Version (MAST-G) in elderly persons with acute cerebrovascular accidents. Alcoholism, clinical and experimental research 2009. PMID: 19485968
2. Ryou YI, Kim JS, Jung JG m.fl. Usefulness of alcohol-screening instruments in detecting problem drinking among elderly male drinkers. Korean journal of family medicine 2012. PMID: 22787534
3. Moore AA, Beck JC, Babor TF m.fl. Beyond alcoholism: identifying older, at-risk drinkers in primary care. Journal of studies on alcohol 2002. PMID: 12086132
4. Moore AA, Seeman T, Morgenstern H m.fl. Are there differences between older persons who screen positive on the CAGE questionnaire and the Short Michigan Alcoholism Screening Test-Geriatric Version? Journal of the American Geriatrics Society 2002. PMID: 12028172