Michigan riskpoäng för PICC-relaterad trombos

Klinisk bakgrund

Perifert införda centrala katetrar (PICC) är förknippade med symtomatisk djup ventrombos (DVT) i övre extremitet, med incidenser som varierar från cirka 1 % till över 10 % beroende på patientpopulation och kateterdimension [4]. Risken påverkas av såväl patientrelaterade faktorer (cancer, tidigare venös tromboembolism, leukocytos) som utrustningsrelaterade faktorer (antal lumen, kateterdiameter, samtidiga katetrar). Beslutet om vilken typ av PICC som ska väljas, hur många lumen som behövs och hur noga patienten ska övervakas har traditionellt varit informellt. Michigan riskpoäng togs fram för att kvantifiera denna risk och därmed stödja ett strukturerat val av utrustning och övervakningsintensitet.

Beräkning av Michigan riskpoäng

Poängen är summan av fem variabler:

$$\text{Poäng} = L + V + C + K + W$$

där

Riskklasserna är:

• Klass I: 0 poäng
• Klass II: 1–2 poäng
• Klass III: 3–4 poäng
• Klass IV: ≥5 poäng

Härledningskohorten utgjordes av 23 010 vuxna patienter som fick PICC inlagda vid sjukhus anslutna till Michigan Hospital Medicine Safety Consortium mellan 2009 och 2012. Utfallet var symtomatisk, bilddiagnostiskt bekräftad DVT i övre extremitet. Sammanlagt 475 patienter (2,1 %) utvecklade PICC-relaterad DVT [1]. En logistisk blandad effekter-modell med sjukhusspecifika slumpmässiga intercepter identifierade fem variabler som oberoende associerade med utfallet. Poäng tilldelades utifrån estimerade odds ratios, och modellen validerades internt med bootstrapping för bedömning av diskrimination och kalibrering [1].

Föregångaren till Michigan riskpoäng var en mindre retrospektiv kohortstudie från samma forskargrupp, omfattande 966 PICC-inläggningar, där cancerdiagnos och katetergauge (5 och 6 French) var de faktorer som kvarstod som signifikanta efter multivariabel justering [5]. Denna studie lade grunden för att antal lumen och kateterdimension inkluderades i den slutgiltiga poängen.

Tolkning i praktiken

I härledningskohorten motsvarade riskklasserna följande observerade trombosrater och odds ratios [1]:

Klass I (0 poäng): Låg risk. Enkellumen PICC är att föredra om kliniskt möjligt. Rutinmässig ultraljudsövervakning eller farmakologisk profylax är inte motiverad enligt gällande riktlinjer.

Klass II (1–2 poäng): Måttligt förhöjd risk. Överväg om dubbellumen verkligen krävs, eller om en midline-kateter kan vara ett alternativ. Om dubbellumen är nödvändigt, välj minsta möjliga French-storlek. Klinisk observation av armen under inläggningstiden.

Klass III (3–4 poäng): Förhöjd risk. Här är val av utrustning avgörande. Enkellumen om möjligt, undvik samtidiga centrala katetrar, och överväg ultraljudsbedömning vid symtom. Hos cancerpatienter bör alternativa vaskulära tillgångar (portkater) övervägas om långtidsbehandling förestår.

Klass IV (≥5 poäng): Hög risk. Trombosrisken är mer än femfaldig jämfört med klass I. Om PICC är den enda realistiska tillgången bör enkellumen användas, samtidiga katetrar undvikas, och patienten informeras om symtom på DVT. Stäng övervakning och låg tröskel för ultraljudsundersökning vid misstänkt trombos.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppvisade modellen god kalibrering och diskrimination vid intern validering med bootstrapping [1]. Extern validering har dock gett blandade resultat.

En brasiliansk multicenterstudie vid 16 sjukhus inkluderade 12 725 PICC-inläggningar hos 11 135 patienter (medelålder 66,4 år; 51 % kvinnor). DVT inträffade hos 129 patienter (1,0 %). AUC var 0,70 för den multivariabla modellen och 0,67 för riskklassificeringen. Endast antal PICC-lumen och tidigare VTE var signifikant associerade med DVT i denna kohort. Odds ratios för klass III och IV jämfört med klass I var 2,83 (95 % KI 1,51–5,30) respektive 3,01 (95 % KI 1,41–6,41) [2]. Diskriminationen var således lägre än i härledningskohorten, men riskgrupperingens riktning bekräftades.

En kinesisk studie från Peking Union Medical College Hospital inkluderade 2 163 patienter med sammanlagt 206 132 kateterdagar. Här var utfallet symtomatisk trombos i övre extremitet hos 56 patienter (2,6 %). AUC för Michigan riskpoäng var endast 0,405 (95 % KI 0,303–0,508), vilket indikerar sämre än slumpmässig diskrimination [3]. Trombosincidensen var paradoxal i förhållande till riskklasserna: 4,9 % i klass I, 7,5 % i klass II, 2,2 % i klass III och 0 % i klass IV. Denna studie ifrågasätter poängens generaliserbarhet till populationer med annan epidemiologi, möjligen påverkad av skillnader i kateterinsättningsteknik, patientselektion och vårdkontext.

En systematisk översikt och metaanalys av 40 studier bekräftade det starka sambandet mellan kateterdiameter och symtomatisk DVT: poolade rater var 0,89 % för 3 French, 3,26 % för 4 French, 5,46 % för 5 French och 10,66 % för 6 French, med signifikant skillnad mellan 4 och 5 French [4]. Detta stöder att antal lumen, som korrelerar med kateterdiameter, är en central och modifierbar riskfaktor.

Begränsningar

Michigan riskpoäng är härledd ur en nordamerikansk sjukhuskohort och har inte validerats i skandinavisk praxis. Den brasilianska valideringen visade måttlig diskrimination och den kinesiska visade bristande diskrimination, vilket tyder på att poängens prestanda är kontextberoende [2, 3].

Poängen fångar inte flera faktorer som är kända att påverka trombosrisk: kateterdiameter i French (endast antal lumen ingår), kateter-till-ven-ratio, insättningsteknik (ultraljudsledd vs blind), spetsposition, infusion av irriterande lösningar, och nedsatt njurfunktion. En italiensk retrospektiv studie av 1 431 patienter fann att antal lumen inte var oberoende associerat med kateterrelaterad trombos efter justering för andra faktorer, vilket ytterligare ifrågasätter poängens variabelurval [6].

Poängen avser symptomatisk DVT. Asymptomatisk trombos, som är vanligare, fångas inte. Detta är relevant eftersom screening med ultraljud kan identifiera tromboser som poängen inte förutser.

De mest modifierbara faktorerna i poängen är antal lumen och samtidiga centrala katetrar. Aktiv cancer och tidigare VTE är patientrelaterade och inte modifierbara vid tidpunkten för insättning. LPK >12 × 10⁹/L kan återspegla infektion eller inflammation och är delvis modifierbar.

Rutinmässig farmakologisk profylax för att förhindra PICC-relaterad trombos rekommenderas inte i internationella riktlinjer, och Michigan riskpoäng ska inte användas för att motivera profylaxbeslut. En italiensk retrospektiv kohortstudie fann dock att såväl terapeutisk som profylaktisk antikoagulation var skyddande mot kateterrelaterad trombos (OR 0,007 respektive 0,328), men evidensen är inte tillräcklig för att ändra riktlinjer [6].

Källor

1. Chopra V, Kaatz S, Conlon A, m.fl. The Michigan Risk Score to predict peripherally inserted central catheter-associated thrombosis. J Thromb Haemost 2017. PMID: 28796444
2. Rabelo-Silva ER, Saffi MAL, Hirakata VN, m.fl. External Validation of the Michigan Risk Score for Predicting Peripherally Inserted Central Catheter-Related Deep Vein Thrombosis: A Multicenter Study in Brazil. J Infus Nurs 2026. PMID: 41494176
3. Kang J, Sun W, Li H, m.fl. Validation of Michigan risk score and D-dimer to predict peripherally inserted central catheter-related thrombosis: A study of 206,132 catheter days. J Vasc Access 2022. PMID: 33860712
4. Bahl A, Alsbrooks K, Gala S, m.fl. Symptomatic Deep Vein Thrombosis Associated With Peripherally Inserted Central Catheters of Different Diameters: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost 2023. PMID: 37366542
5. Chopra V, Ratz D, Kuhn L, m.fl. Peripherally inserted central catheter-related deep vein thrombosis: contemporary patterns and predictors. J Thromb Haemost 2014. PMID: 24612469
6. La Cava L, Giustivi D, Bartoli A, m.fl. Risk Factors for Catheter-Related Thrombosis. J Clin Med 2026. PMID: 42194892