Kognitiv svikt: differentialdiagnoser vid demenssjukdom

Sammanfattning

Kognitiv svikt är ett syndrom, inte en etiologisk diagnos. Utredningen bör först avgöra om patienten har subjektiv kognitiv försämring, lindrig kognitiv störning eller demenssjukdom. Demens föreligger när en förvärvad kognitiv eller beteendemässig försämring medför förlust av självständighet i vardagen och inte bättre förklaras av delirium eller annan akut sjukdom. Därefter karakteriseras den kognitiva och beteendemässiga profilen, och först i tredje steget bedöms sannolik bakomliggande sjukdom [1].

Anamnes från en närstående är central. Förloppet, den först drabbade kognitiva domänen, påverkan på instrumentella aktiviteter i dagligt liv, läkemedel, alkohol, sömn, psykiatriska symtom och neurologiska tecken styr differentialdiagnostiken. Akut debut eller tydlig fluktuation talar främst för delirium, medan progression under veckor eller månader kräver skyndsam utredning av bland annat autoimmun encefalit, infektion, prionsjukdom, malignitet, epilepsi och toxisk-metabol påverkan. Smygande progression under flera år talar oftare för neurodegenerativ eller vaskulär sjukdom.

Typisk Alzheimers sjukdom ger tidigt nedsatt inlärning och lagring av ny information. Lewykroppsdemens kännetecknas av uppmärksamhetsfluktuationer, synhallucinationer, REM-sömnbeteendestörning och spontan parkinsonism. Frontotemporal demens ger ofta tidiga förändringar av personlighet, social kognition, språk eller tal. Vaskulär kognitiv sjukdom ger ofta nedsatt processhastighet och exekutiv funktion, men profilen varierar med skadornas lokalisation. Blandformer är vanliga, särskilt i hög ålder [2].

Basutredningen omfattar strukturerad anamnes med närstående, bedömning av vardagsfunktion, validerat kognitivt test, psykiatriskt och neurologiskt status, läkemedelsgenomgång, riktade laboratorieprover och i regel strukturell hjärnavbildning. MR är förstahandsmetod när den kan genomföras. Biomarkörer, FDG-PET, EEG, lumbalpunktion och genetisk analys används selektivt när den kliniska diagnosen är osäker, presentationen är atypisk eller behandlingsbeslut kräver etiologisk bekräftelse.

Klinisk utgångspunkt

Kognitiv svikt ska beskrivas på tre nivåer

En användbar diagnostisk formulering innehåller tre separata delar:

1. Funktionsnivå: subjektiv kognitiv försämring, lindrig kognitiv störning eller demens.
2. Syndromprofil: amnestisk, dysexekutiv, visuospatial, språklig, beteendemässig eller blandad.
3. Sannolik etiologi: exempelvis Alzheimers sjukdom, Lewykroppssjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, frontotemporal lobär degeneration eller en behandlingsbar sekundär orsak.

Detta minskar risken att ett lågt screeningresultat felaktigt likställs med en viss demenssjukdom. Ingen enskild testpoäng avgör om patienten har demens. Diagnosen kräver en sammanvägning av förändring från tidigare nivå, objektiv kognitiv prestation och konsekvenser för vardagsfunktionen [3].

MMSE eller liknande korta test får inte användas ensamt för att förutsäga demensutveckling. I en Cochraneöversikt av personer med lindrig kognitiv störning varierade sensitiviteten för framtida demens mellan 23 och 76 procent och specificiteten mellan 40 och 94 procent [4]. Förändring över tid och funktionsutveckling är därför ofta mer informativa än ett isolerat testresultat.

Blandetiologi är regel snarare än undantag hos de äldsta

Den kliniska ambitionen bör vara att identifiera den dominerande orsaken och samtidigt beskriva bidragande faktorer. Hos personer över 80 år förekommer ofta flera samtidiga patologier, till exempel Alzheimerpatologi tillsammans med småkärlssjukdom, cerebral amyloid angiopati, Lewykroppspatologi eller TDP-43-relaterad sjukdom [5]. En diagnos av Alzheimers sjukdom utesluter alltså inte vaskulära eller andra bidrag, och förekomst av vitsubstansförändringar utesluter inte Alzheimerpatologi.

Klinisk bild och anamnes

Förloppet avgränsar differentialdiagnoserna

Tidsperspektivet är den enskilt viktigaste första sorteringen.

Fråga efter när den första tydliga förändringen sågs, inte när patienten fick sin diagnos eller slutade klara vardagen. Ett kirurgiskt ingrepp, en infektion eller ett trauma kan ha synliggjort en redan pågående neurodegenerativ process utan att vara dess enda orsak.

Anamnes från närstående

Närstående bör beskriva konkreta förändringar från patientens tidigare nivå. Patienten kan sakna sjukdomsinsikt, särskilt vid frontotemporal demens och mer avancerad Alzheimers sjukdom. Samtalet kan behöva genomföras delvis enskilt.

Efterfråga följande:

• Upprepade frågor, glömda samtal och svårighet att lära in ny information.
• Ordletning, grammatiska fel, försämrad språkförståelse eller förändrat tal.
• Svårighet att planera, organisera, växla strategi eller följa flera steg.
• Desorientering, feltolkning av synintryck, svårighet att hitta eller känna igen föremål.
• Personlighetsförändring, disinhibition, apati, bristande empati, tvångsmässighet eller ändrade matvanor.
• Fluktuationer i vakenhet och uppmärksamhet.
• Synhallucinationer, vanföreställningar eller nytillkommen psykos.
• Drömutagerande, snarkning, bevittnade andningsuppehåll och uttalad dagsömnighet.
• Gångsvårigheter, fall, tremor, stelhet, myoklonier, dysfagi, inkontinens och fokalneurologiska symtom.
• Depression, mani, ångest, trauma, långvarig stress och suicidrisk.
• Alkohol, andra substanser, nutrition och upprepade abstinensperioder.
• Ärftlighet för tidig demens, motorneuronsjukdom, parkinsonism eller psykiatrisk sjukdom.

Vardagsfunktion

Demens skiljs från lindrig kognitiv störning genom förlust av självständighet på grund av kognitionen. Kartlägg därför ekonomi, läkemedel, matlagning, inköp, telefon och digital teknik, resor, bilkörning, arbete och myndighetskontakter. Fråga inte bara om uppgiften utförs, utan om den tar längre tid, kräver kontroll, ger fler fel eller har övertagits av någon annan.

Motorisk funktionsnedsättning, synnedsättning och sociala omständigheter ska inte feltolkas som kognitivt betingad aktivitetsbegränsning. En person som slutat handla på grund av gångsvårigheter har inte nödvändigtvis förlorat sin kognitiva förmåga att handla.

Differentialdiagnostik utifrån kognitiv profil

Amnestiskt syndrom

Typisk Alzheimers sjukdom ger smygande och progressiv svikt i episodiskt minne. Patienten lär sig information bristfälligt, glömmer den snabbt och förbättras inte alltid tydligt av ledtrådar eller igenkänning. Senare tillkommer språk-, orienterings-, exekutiva och visuospatiala problem. Alzheimers sjukdom kan också debutera fokalt som logopen primär progressiv afasi, posterior kortikal atrofi, dysexekutivt syndrom eller kortikobasalt syndrom [6].

Viktiga alternativ vid amnestisk bild är depression, sömnstörning, läkemedel, temporallobsepilepsi, limbisk encefalit, alkoholrelaterad hjärnskada och LATE. LATE är en åldersrelaterad TDP-43-proteinopati som framför allt drabbar mediala temporalloben och kan efterlikna Alzheimerdemens hos mycket gamla personer. I populationsbaserade obduktionskohorter hade omkring 25 procent tillräcklig LATE-patologi för att kunna bidra till kognitiv svikt, ofta tillsammans med andra patologier [7].

Uppmärksamhetsfluktuationer, hallucinationer och parkinsonism

Lewykroppsdemens ska misstänkas vid demens tillsammans med ett eller flera kärntecken:

• Tydliga och återkommande fluktuationer i uppmärksamhet eller vakenhet.
• Återkommande välformade synhallucinationer.
• REM-sömnbeteendestörning.
• Spontan parkinsonism.

Minnet kan vara mindre framträdande tidigt än nedsatt uppmärksamhet, exekutiv funktion och visuoperceptuell förmåga. Stödjande fynd är upprepade fall, synkope, autonom dysfunktion, depression, hypersomni, hyposmi och uttalad känslighet för antipsykotika [8].

Parkinsondemens och Lewykroppsdemens har närliggande patologi. Kliniskt används ofta ettårsregeln: demens före eller inom ett år efter parkinsonism talar för Lewykroppsdemens, medan demens som utvecklas efter längre tids etablerad Parkinsons sjukdom betecknas Parkinsondemens.

Tidig beteende- eller personlighetsförändring

Beteendevarianten av frontotemporal demens kännetecknas av tidig disinhibition, apati, förlust av empati, stereotypier eller tvång, hyperoralitet och dysexekutivitet. För möjlig beteendevariant krävs enligt etablerade kriterier minst tre av sex sådana symtomkategorier. MR eller funktionell avbildning med frontal eller anterior temporal påverkan ökar diagnostisk säkerhet [9].

Psykiatriska differentialdiagnoser är depression, bipolär sjukdom, schizofreni, tvångssyndrom, beroendesjukdom, autism och personlighetsstörning. Nytillkommen psykiatrisk bild efter medelåldern, gradvis försämrad social kognition, bristande sjukdomsinsikt, stereotypier och neurologiska tecken stärker misstanken om neurodegeneration. Omkring hälften av patienterna med beteendevariant av frontotemporal demens har initialt fått en psykiatrisk diagnos, och diagnostisk fördröjning på flera år är vanlig [10].

Formell testning av social kognition kan vara värdefull. Ett normalt konventionellt minnestest utesluter inte tidig frontotemporal demens.

Språkdominerad svikt

Primär progressiv afasi innebär att en gradvis progredierande språkstörning är den dominerande funktionsnedsättningen tidigt i förloppet. Tre huvudvarianter skiljs åt [11]:

Stroke och tumör ska uteslutas vid språkdominerad bild. Vid plötslig debut är progressiv afasi inte en rimlig syndromdiagnos.

Dysexekutiv och långsam kognitiv profil

Vaskulär kognitiv sjukdom omfattar kognitiv svikt till följd av ischemisk eller hemorragisk hjärnskada. Klassisk trappstegsvis försämring förekommer, men diffus småkärlssjukdom kan ge långsam kontinuerlig progression. Vanliga fynd är nedsatt processhastighet, uppmärksamhet och exekutiv funktion, gångstörning, apati, urinvägssymtom och fokalneurologiska tecken [12].

Diagnosen kräver att cerebrovaskulär sjukdom rimligen kan förklara den kognitiva profilen. Enstaka lakuner eller lindriga vitsubstansförändringar är vanliga bifynd och räcker inte. Relevansen ökar vid strategiska infarkter, flera kortikala infarkter, omfattande konfluerande vitsubstansskada, flera lakuner eller en tydlig tidsrelation till stroke. Vaskulär kognitiv sjukdom kan föreligga utan uttalad minnesstörning [13].

Visuospatial eller visuoperceptuell debut

Posterior kortikal atrofi ger progressiv svikt i högre synbearbetning och andra posteriora kortikala funktioner, ofta med relativt bevarat minne och språk tidigt. Patienten kan ha svårt att läsa, bedöma avstånd, hitta föremål i en komplex synmiljö, räkna, skriva eller styra handen visuellt. Oftalmologiska undersökningar kan vara normala. MR visar ofta parietal, occipital eller occipitotemporal atrofi [14].

Alzheimers sjukdom är den vanligaste bakomliggande patologin, men Lewykroppssjukdom, kortikobasal degeneration och prionsjukdom kan ge liknande syndrom. Syndromdiagnosen bör därför hållas åtskild från etiologin.

Gångstörning och inkontinens

Idiopatisk normaltryckshydrocefalus ger vanligen en kombination av gångstörning, kognitiv svikt och urinvägssymtom. Gången är ofta det tidigaste och mest framträdande symtomet, med korta steg, bredspårighet och svårighet att initiera eller vända. Kognitivt dominerar ofta psykomotorisk långsamhet och exekutiv svikt.

MR eller DT visar ventrikulomegali. Fynd som oproportionerligt vidgade subaraknoidalrum över Sylvianska fissurer tillsammans med trånga högkonvexitetsfåror, så kallad DESH, stödjer diagnosen men är inte ensamt diagnostiskt [15]. Parkinsonism, vaskulär sjukdom, ryggmärgssjukdom och läkemedel är vanliga alternativ. Vid förenlig klinik och bilddiagnostik bör patienten bedömas för likvordynamisk testning och eventuell shuntbehandling.

Tillstånd som efterliknar eller förvärrar demens

Delirium

Delirium kännetecknas av akut debut, fluktuerande förlopp och störd uppmärksamhet och vakenhet. Desorientering och minnesproblem är sekundära och kan variera kraftigt under dygnet. Hypoaktivt delirium förbises lätt. Utlösande faktorer är bland annat infektion, hypoxi, smärta, urinretention, förstoppning, dehydrering, organ­svikt, läkemedel, intoxikation och abstinens.

Delirium utesluter inte underliggande demens. Tvärtom är tidigare kognitiv svikt en stark sårbarhetsfaktor. Akut försämring hos en person med demens ska därför handläggas som möjlig samtidig akut sjukdom och inte tillskrivas demensprogression.

Depression och andra psykiatriska tillstånd

Depression kan ge nedsatt koncentration, långsamhet, initiativlöshet och subjektiva minnesproblem. Depression är samtidigt vanligt vid neurodegenerativ sjukdom och kan vara ett tidigt symtom. Stor oro över egna fel, varierande prestation och förbättring när nedstämdheten behandlas stödjer en depressiv komponent, men utesluter inte samtidig demens.

Vid misstänkt depression bör tidsrelationen mellan affektiva och kognitiva symtom klarläggas. Förekomst av episodiskt minnesbortfall, orienteringssvårigheter, neurologiska tecken eller fortsatt försämring trots adekvat behandling motiverar fortsatt demensutredning [3].

Mani, psykos och katatoni kan också ge kognitiv påverkan. Nytillkommen psykos hos en äldre person kräver alltid utredning av somatisk, neurologisk och läkemedelsrelaterad orsak.

Funktionell kognitiv störning

Funktionell kognitiv störning kännetecknas av besvärande kognitiva symtom som inte förklaras av en neurodegenerativ eller annan strukturell sjukdom. Ett positivt diagnostiskt tecken är intern inkonsistens, till exempel att patienten uppvisar betydligt bättre minnesfunktion spontant än under riktad testning, eller beskriver total oförmåga trots bibehållen komplex vardagsfunktion [16].

Diagnosen är inte liktydig med simulering. Ångest, depression, sömnproblem, smärta och stark uppmärksamhet på normala kognitiva felsägningar kan bidra. Samtidig neurologisk sjukdom är möjlig, och uppföljning behövs om förloppet är progressivt eller objektiva fynd utvecklas.

Läkemedel och substanser

Gör en fullständig läkemedelsgenomgång, inklusive receptfria preparat. Särskilt relevanta är:

• Antikolinerga läkemedel, exempelvis vissa läkemedel mot urininkontinens, tricykliska antidepressiva och sederande antihistaminer.
• Bensodiazepiner och närliggande sömnmedel.
• Opioider.
• Antipsykotika.
• Antiepileptika.
• Kortikosteroider.
• Litium, särskilt vid intoxikation.
• Dopaminerga läkemedel.
• Kombinationer som ger hög total sederande eller antikolinerg belastning.

Kontrollerade studier visar att bensodiazepiner kan framkalla både amnestiska och icke-amnestiska störningar med dosberoende effekt. Första generationens antihistaminer och tricykliska antidepressiva påverkar framför allt uppmärksamhet och processhastighet [17]. Läkemedel ska sättas ut eller reduceras stegvis när det är medicinskt möjligt. Förbättring efter utsättning stärker orsakssambandet, men en kvarstående neurodegenerativ sjukdom kan ändå föreligga.

Alkoholrelaterad kognitiv svikt

Långvarig hög alkoholkonsumtion kan ge exekutiv, visuospatial och minnesmässig svikt genom en kombination av direkt neurotoxicitet, tiaminbrist, leversjukdom, trauma och vaskulär skada. Wernicke-Korsakoffs syndrom ger ofta uttalad anterograd amnesi, men även exekutiv och visuospatial svikt är vanlig. Språket är ofta relativt bevarat [18].

Till skillnad från progressiva neurodegenerativa sjukdomar kan alkoholrelaterad svikt stabiliseras eller delvis förbättras under långvarig abstinens. Misstänkt Wernickes encefalopati är ett akut tillstånd som ska behandlas omedelbart med parenteralt tiamin, utan att invänta laboratoriebekräftelse. Den klassiska triaden med konfusion, ögonmotorikstörning och ataxi saknas ofta.

Sömnstörning

Obstruktiv sömnapné kan bidra till nedsatt uppmärksamhet, minne och exekutiv funktion. Sambandet är tydligast hos symtomatiska personer och medelålders patienter, medan profilen hos äldre är mer heterogen. CPAP kan förbättra kognitionen hos vissa patienter, även vid samtidig Alzheimers sjukdom [19].

Drömutagerande ska väcka misstanke om REM-sömnbeteendestörning och därmed Lewykroppssjukdom. Uttalad dagsömnighet kan också bero på läkemedel, depression, dygnsrytmstörning eller annan sömnsjukdom.

Metabola och systemiska tillstånd

Hypotyreos och vitamin B12-brist kan bidra till kognitiv svikt och ska identifieras. Andra relevanta tillstånd är anemi, njur- eller leversvikt, hyperkalcemi, hypo- eller hypernatremi, glukosrubbning, hypoxi, hjärtsvikt, undernäring och inflammatorisk systemsjukdom.

Begreppet reversibel demens bör användas försiktigt. Sådana tillstånd är sällan ensam förklaring till en flerårigt progressiv demensbild, men kan påtagligt försämra funktionen hos en person med underliggande hjärnsjukdom [5].

Infektioner

HIV-relaterad kognitiv sjukdom ger ofta långsam processhastighet, uppmärksamhetsproblem, exekutiv svikt och motorisk långsamhet. Svår HIV-associerad demens har blivit ovanlig med effektiv antiretroviral behandling, men lindrigare kognitiv påverkan är fortsatt vanlig. Diagnosen kräver att opportunistisk infektion, psykiatrisk sjukdom, substansbruk, läkemedel och annan neurologisk sjukdom bedöms [20].

Neurosyfilis kan ge kognitiv svikt, personlighetsförändring, psykos, epileptiska anfall, ataxi och fokalneurologi. Serologi används som första steg. Vid klinisk misstanke krävs likvoranalys, där pleocytos, förhöjt protein och syfilisspecifika test vägs samman. Ett positivt CSF-VDRL har hög diagnostisk betydelse, men ett negativt resultat utesluter inte neurosyfilis [21].

Borrelia-, HIV- och syfilisprovtagning ska inte beställas urskillningslöst, utan utifrån riskfaktorer, klinisk bild och neurologiska fynd.

Snabbt progredierande kognitiv svikt

Demensutveckling under veckor eller månader är ett neurologiskt alarmsymtom. Många orsaker är behandlingsbara, och utredningen behöver ofta ske skyndsamt i specialistvård eller på sjukhus [22].

Viktiga kategorier är:

• Autoimmun och paraneoplastisk encefalit.
• Infektiös encefalit.
• Prionsjukdom.
• Epilepsi och icke-konvulsivt status epilepticus.
• Toxisk-metabol encefalopati.
• CNS-vaskulit.
• Lymfom och annan malignitet.
• Subduralhematom.
• Snabbt förlöpande neurodegenerativ sjukdom.

Autoimmun encefalit bör misstänkas vid progression inom högst cirka 12 veckor tillsammans med epileptiska anfall, nytillkomna psykiatriska symtom, rörelsestörning, dysautonomi, medvetandepåverkan eller uttalad minnesstörning. LGI1-encefalit drabbar ofta äldre och kan ge faciobrakiala dystona anfall, täta fokala anfall, hyponatremi och limbisk minnesstörning [23]. Serum och likvor bör vanligtvis analyseras parallellt eftersom sensitiviteten varierar mellan antikroppar och provmaterial. Ett isolerat svagt positivt serumresultat utan förenlig fenotyp ska tolkas försiktigt.

Sporadisk Creutzfeldt-Jakobs sjukdom ger snabbt progredierande kognitiv svikt tillsammans med exempelvis myoklonier, ataxi, synpåverkan, pyramidala eller extrapyramidala tecken. MR med DWI och ADC kan visa kortikal diffusioninskränkning eller påverkan i nucleus caudatus och putamen. Likvoranalys med RT-QuIC har rapporterad specificitet omkring 99 till 100 procent och sensitivitet på cirka 92 till 97 procent med andra generationens metod, men behandlingsbara efterliknare måste fortfarande uteslutas [24].

Utredning och diagnostik

Klinisk och kognitiv undersökning

Status ska omfatta:

• Vakenhet, uppmärksamhet och orientering.
• Inlärning, fördröjd återgivning och igenkänning.
• Språk, inklusive benämning, repetition, förståelse, grammatik och spontantal.
• Visuospatial funktion och praxis.
• Processhastighet och exekutiva funktioner.
• Affekt, psykos, beteende och sjukdomsinsikt.
• Ögonmotorik, synfält och kranialnerver.
• Kraft, tonus, reflexer och sensorik.
• Parkinsonism, tremor, dystoni, myoklonier och fascikulationer.
• Gång, balans och postural stabilitet.

MoCA är mer känsligt än MMSE för lindrig och exekutiv svikt, men påverkas av utbildning, språk, kultur, syn, hörsel och motorik. Resultatet ska redovisas tillsammans med testförutsättningar och delprofil, inte enbart som totalpoäng [3].

Neuropsykologisk undersökning är särskilt värdefull vid lindriga symtom, hög premorbid funktion, avvikande språk- eller utbildningsbakgrund, psykiatrisk samsjuklighet eller diskrepans mellan anamnes och kort kognitivt test. Minst minne, uppmärksamhet, exekutiv funktion, språk och visuospatial funktion bör bedömas [5].

Laboratorieprover

En rimlig basutredning omfattar vanligtvis:

• Blodstatus.
• Natrium, kalium och kalcium.
• Kreatinin och leverprover.
• Glukos, vid behov HbA1c.
• TSH.
• Vitamin B12, ofta tillsammans med folat.
• CRP vid klinisk misstanke om inflammation eller infektion.

Homocystein eller metylmalonat kan övervägas vid gränsvärde för B12. Internationella riktlinjer föreslår ibland bredare rutinpaneler med magnesium, fosfat, SR, CRP och homocystein [1]. Detta överensstämmer inte nödvändigtvis med varje svensk regional vårdprocess, varför lokala riktlinjer och klinisk sannolikhet bör styra.

Riktad provtagning kan omfatta HIV, syfilis, borrelia, autoimmunitet, tiaminbrist, toxikologi, läkemedelskoncentrationer, kopparmetabolism eller genetisk analys.

Bilddiagnostik

MR hjärna utan kontrast är förstahandsmetod vid objektiv kognitiv svikt när undersökningen är genomförbar. Protokollet bör möjliggöra bedömning av:

• Regional atrofi på T1-viktade bilder.
• Vitsubstansförändringar och lakuner på FLAIR.
• Infarkter och encefalit på DWI och ADC.
• Mikroblödningar och ytlig sideros på SWI eller T2*-sekvens.
• Tumör, subduralhematom och hydrocefalus.

Medial temporal samt temporoparietal atrofi stödjer Alzheimers sjukdom. Frontal eller anterior temporal atrofi stödjer frontotemporal degeneration. Relativt bevarad medial temporallob tillsammans med kliniska kärntecken kan stödja Lewykroppsdemens. Omfattande vitsubstansförändringar, lakuner och strategiska infarkter stödjer vaskulär etiologi, men alla mönster är probabilistiska och måste kopplas till den kliniska profilen [2].

DT utan kontrast är ett alternativ vid kontraindikation mot MR, men har lägre känslighet för småkärlssjukdom, mikroblödningar, subtil atrofi och priontypiska förändringar.

Biomarkörer och specialundersökningar

Vid kvarstående etiologisk osäkerhet kan specialist överväga:

• Likvor för Alzheimerbiomarkörer: amyloid-beta 42 eller kvot amyloid-beta 42/40, total-tau och fosforylerat tau.
• Amyloid-PET: påvisar cerebral amyloidpatologi men avgör inte ensam om patologin orsakar symtomen.
• FDG-PET: visar regional hypometabolism och kan stödja skillnaden mellan Alzheimer-, frontotemporal och Lewykroppsrelaterad sjukdom.
• Dopamintransportöravbildning: stödjer Lewykroppssjukdom vid nedsatt striatal dopamintransport.
• EEG: vid fluktuationer, anfallsmisstanke, encefalopati eller snabbt förlopp.
• Lumbalpunktion: vid misstänkt infektion, inflammation, prionsjukdom, malignitet eller atypisk neurodegeneration.
• Genetik: vid tydligt autosomalt dominant mönster, mycket tidig debut eller förenlig frontotemporal demens och motorneuronsjukdom.

Blodbaserade Alzheimerbiomarkörer utvecklas snabbt, särskilt plasma p-tau217. Testprestandan är dock analysberoende. I en metaanalys av 49 studier varierade sensitiviteten mellan 49,3 och 91,4 procent och specificiteten mellan 61,5 och 96,7 procent för olika testplattformar [25]. Resultatet måste därför tolkas utifrån den specifika validerade metoden, pretest-sannolikheten och den samlade kliniska bedömningen.

flowchart TD
A["Misstänkt kognitiv<br>eller beteendemässig förändring"] --> B["Anamnes från patient<br>och närstående"]
B --> C["Bedöm debut, tempo,<br>domän och vardagsfunktion"]
C --> D["Akut eller tydligt<br>fluktuerande förlopp"]
D -->|"Ja"| E["Utred delirium, stroke,<br>anfall och metabol orsak akut"]
D -->|"Nej"| F["Validerat kognitivt test,<br>psykiatriskt och neurologiskt status"]
F --> G["Objektiv svikt med<br>förlorad självständighet"]
G -->|"Nej"| H["Subjektiv svikt eller<br>lindrig kognitiv störning"]
G -->|"Ja"| I["Demenssyndrom"]
H --> J["Laboratorier, läkemedel,<br>sömn och riktad uppföljning"]
I --> K["Laboratorier och MR hjärna,<br>alternativt DT"]
K --> L["Typisk klinisk och<br>radiologisk profil"]
L -->|"Ja"| M["Ange sannolik huvudorsak<br>och bidragande faktorer"]
L -->|"Nej"| N["Specialistutredning med<br>neuropsykologi och riktade test"]
N --> O["Överväg likvor, EEG,<br>PET, biomarkörer eller genetik"]

Handläggning efter differentialdiagnostiken

Behandlingsbara eller försämrande faktorer ska åtgärdas parallellt med fortsatt etiologisk utredning. Det innebär behandling av deliriumutlösare, depression, sömnapné, hypotyreos, vitaminbrist, infektion och kärlriskfaktorer samt reduktion av antikolinerga och sederande läkemedel. Alkoholabstinens, nutrition och parenteralt tiamin är centralt vid misstänkt alkoholrelaterad tiaminbrist.

Vid misstänkt autoimmun encefalit, neurosyfilis, HIV-relaterad CNS-sjukdom, normaltryckshydrocefalus eller malignitet ska remiss och behandling inte fördröjas i väntan på att en fullständig demensutredning slutförs. Snabbt progredierande svikt, nytillkomna epileptiska anfall, fokalneurologi eller medvetandepåverkan motiverar akut specialistbedömning.

När etiologin sannolikt är neurodegenerativ ska diagnosen kommuniceras som en sammanvägd sannolikhetsbedömning om den inte är biomarkörbekräftad. Patienten och närstående bör få information om syndrom, sannolik orsak, funktionsnivå, prognos, behandlingsalternativ och osäkerheter. Säkerhet kring bilkörning, läkemedel, ekonomi, vapen, spis, fallrisk och framtida beslutsförmåga ska bedömas tidigt.

Uppföljning och omprövning

Vid subjektiv eller lindrig kognitiv svikt bör kognition och funktion följas över tid. Personer med lindrig kognitiv störning kan progrediera, förbli stabila eller återgå till normal testnivå. En klinisk översikt uppskattar att cirka 5 till 20 procent per år progredierar till demens, beroende på population och definition [2].

Uppföljningen bör dokumentera:

• Förändring i patientens och närståendes beskrivning.
• Instrumentella och grundläggande aktiviteter i dagligt liv.
• Kognitiv testprofil med samma eller jämförbar metod.
• Neuropsykiatriska symtom.
• Gång, fall, parkinsonism och andra neurologiska tecken.
• Läkemedel, alkohol, nutrition, sömn och somatisk sjukdom.
• Behov av stöd och förändrad beslutsförmåga.

Diagnosen ska omprövas om förloppet avviker från det förväntade. Frånvaro av progression under flera år kan tala mot en aktiv neurodegenerativ process, särskilt om bilddiagnostik och neuropsykologi är stabila. Omvänt bör nytillkomna hallucinationer, parkinsonism, språkstörning, motorneurontecken eller snabb acceleration leda till förnyad differentialdiagnostik. En initial diagnos av ospecificerad demens eller lindrig kognitiv störning är inte ett slutstadium i utredningen, utan en arbetsdiagnos som ska förfinas när förloppet ger mer information.

Källor

1. Atri A m.fl. Alzheimer's Association clinical practice guideline for the Diagnostic Evaluation, Testing, Counseling, and Disclosure of Suspected Alzheimer's Disease and Related Disorders: Executive summary of recommendations for primary care. Alzheimer's & Dementia 2025. PMID: 39713942
2. McCollum L, Karlawish J. Cognitive Impairment Evaluation and Management. Medical Clinics of North America 2020. PMID: 32773047
3. Atri A m.fl. The Alzheimer's Association clinical practice guideline for the diagnostic evaluation, testing, counseling, and disclosure of suspected Alzheimer's disease and related disorders: Validated clinical assessment instruments. Alzheimer's & Dementia 2025. PMID: 39713939
4. Arevalo-Rodriguez I m.fl. Mini-Mental State Examination for the early detection of dementia in people with mild cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34313331
5. Dickerson BC m.fl. The Alzheimer's Association clinical practice guideline for the Diagnostic Evaluation, Testing, Counseling, and Disclosure of Suspected Alzheimer's Disease and Related Disorders: Executive summary of recommendations for specialty care. Alzheimer's & Dementia 2025. PMID: 39713957
6. Villain N, Dubois B. Alzheimer's Disease Including Focal Presentations. Seminars in Neurology 2019. PMID: 30925614
7. Nelson PT m.fl. Limbic-predominant age-related TDP-43 encephalopathy: consensus working group report. Brain 2019. PMID: 31039256
8. McKeith IG m.fl. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology 2017. PMID: 28592453
9. Olney NT, Spina S, Miller BL. Frontotemporal Dementia. Neurologic Clinics 2017. PMID: 28410663
10. Ducharme S m.fl. Recommendations to distinguish behavioural variant frontotemporal dementia from psychiatric disorders. Brain 2020. PMID: 32129844
11. Gorno-Tempini ML m.fl. Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology 2011. PMID: 21325651
12. Wong EC, Chui HC. Vascular Cognitive Impairment and Dementia. Continuum 2022. PMID: 35678401
13. Sachdev P m.fl. Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG statement. Alzheimer Disease and Associated Disorders 2014. PMID: 24632990
14. Crutch SJ m.fl. Consensus classification of posterior cortical atrophy. Alzheimer's & Dementia 2017. PMID: 28259709
15. Nakajima M m.fl. Guidelines for Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus, Third Edition. Neurologia Medico-Chirurgica 2021. PMID: 33455998
16. Ball HA m.fl. Functional cognitive disorder: dementia's blind spot. Brain 2020. PMID: 32791521
17. Tannenbaum C m.fl. A systematic review of amnestic and non-amnestic mild cognitive impairment induced by anticholinergic, antihistamine, GABAergic and opioid drugs. Drugs & Aging 2012. PMID: 22812538
18. Ridley NJ, Draper B, Withall A. Alcohol-related dementia: an update of the evidence. Alzheimer's Research & Therapy 2013. PMID: 23347747
19. Bubu OM m.fl. Obstructive sleep apnea, cognition and Alzheimer's disease: A systematic review integrating three decades of multidisciplinary research. Sleep Medicine Reviews 2020. PMID: 31881487
20. Cornea A m.fl. Assessment and Diagnosis of HIV-Associated Dementia. Viruses 2023. PMID: 36851592
21. Fadel A m.fl. Mechanisms of Neurosyphilis-Induced Dementia: Insights into Pathophysiology. Neurology International 2024. PMID: 39728746
22. Geschwind MD m.fl. Rapidly progressive dementia. Annals of Neurology 2008. PMID: 18668637
23. Ferreira JHF m.fl. Recent advances in autoimmune encephalitis. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2024. PMID: 39706227
24. Hermann P m.fl. Biomarkers and diagnostic guidelines for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Lancet Neurology 2021. PMID: 33609480
25. Pahlke S m.fl. Blood-based biomarkers for detecting Alzheimer's disease pathology in cognitively impaired individuals within specialized care settings: A systematic review and meta-analysis. Alzheimer's & Dementia 2025. PMID: 41193403