Swede Score

Klinisk bakgrund

Kolposkopins subjektivitet är väl dokumenterad. Interobservervariabiliteten är betydande även mellan erfarna kolposkopister, och övergången från en deskriptiv bedömning till en strukturerad poängsättning syftar till att minska denna osäkerhet. Swede Score konstruerades specifikt för att vägleda två beslut vid colposcopic bedömning: om en patient har tillräckligt låg sannolikhet för höggradig lesion (CIN 2+) för att biopsi kan undvaras, och om en patient har tillräckligt hög sannolikhet för att ett "se-och-behandla"-förfarande är motiverat utan föregående histologisk verifiering. Poängen fyller därmed en funktion som varken cytologi eller HPV-testning ensamma klarar: att i realtid vid colposcopic undersökningen kvantifiera den makroskopiska misstanken.

Beräkning av Swede Score

Swede Score är summan av fem kolposkopiska variabler, var och en poängsatt 0 till 2:

$$\text{Swede Score} = \text{ättikupptag} + \text{marginaler/yta} + \text{kärl} + \text{lesionsstorlek} + \text{jodfärgning}$$

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 10, där högre poäng talar för höggradig sjukdom. Variablerna är:

• Ättikupptag: Inget eller genomskinligt/translucent = 0; skuggigt, mjölkigt (ej opakt) = 1; tydligt, opakt vitt = 2.
• Marginaler/yta: Diffus, ingen definierad marginal = 0; skarp men oregelbunden, taggig, satellitlesioner eller "geografisk" form = 1; skarp och jämn marginal med ytnivåskillnad (t.ex. manschetterade körtelöppningar) = 2.
• Kärl: Fina kärl med regelbunden kaliber = 0; inga synliga ytkärl = 1; grova eller atypiska kärl = 2.
• Lesionsstorlek: <5 mm i diameter = 0; 5 till 15 mm eller över 2 kvadranter = 1; >15 mm, över 3 till 4 kvadranter eller in i cervikalkanalen = 2.
• Jodfärgning: Positivt (brunt) upptag = 0; svagt eller fläckvis = 1; negativt (gult) = 2.

Härledningskohorten utgjordes av 297 colposcopic undersökningar av kvinnor remitterade till colposcopic i västra Sverige [1]. Studien var prospektiv. Utfallsmåttet var histopatologisk diagnos (kon eller biopsi), med höggradig lesion (HGL) definierad som CIN 2 eller värre. Multipel logistisk regression visade att alla fem variablerna oberoende predicerade HGL. En viktad modell avrundades till heltalspoäng 0 till 2 per variabel utan signifikant försämring av prestanda. I härledningskohorten identifierade en poäng på 5 eller fler alla HGL (100 procents sensitivitet), och en poäng på 8 eller mer gav en specificitet på 90 procent [1]. Författarna beräknade att strategin skulle ha möjliggjort att cirka 17 procent av patienterna följs upp enbart med colposcopic eller cytologi, och att cirka 50 procent skulle ha behövt biopsi.

Tolkning i praktiken

Swede Score använder inte ett enda tröskelvärde utan ett spektrum där olika poängintervall tjänar olika kliniska syften:

Tröskeln vid 5 fungerar som en exklusionsgräns: i härledningskohorten fångade den alla höggradiga lesioner [1]. Tröskeln vid 8 fungerar som en bekräftelsgräns med hög specificitet. I den externa valideringen på Royal Free Hospital i London uppnåddes vid poäng 8 eller mer en specificitet på 95 procent och ett positivt prediktivt värde på 83 procent för CIN 2+ [2]. En brasiliansk studie fann att poäng 8 eller mer gav ett positivt prediktivt värde på 100 procent, dock vid en sensitivitet på endast 60 procent [3]. Detta innebär att höga poäng är starkt bekräftande men att låga poäng inte utesluter sjukdom med samma säkerhet i alla populationer.

Validering och prestanda

Den externa valideringen av Bowring m.fl. vid Royal Free Hospital inkluderade 200 kvinnor som genomgick diagnostisk colposcopic eller behandling för CIN [2]. Vid poäng 8 eller mer var sensitiviteten 38 procent, specificiteten 95 procent, PPV 83 procent och NPV 70 procent för CIN 2+. Sensitiviteten var alltså betydligt lägre än i härledningskohorten, vilket speglar skillnader i prevalens och populationsselektion. Ingen inlärningskurva observerades: trainees presterade jämförbart med erfarna kolposkopister, och resultaten var stabila mellan första och andra hälften av studien [2].

I en brasiliansk tvärsnittsstudie med 34 kvinnor och colposcopic-riktad biopsi rapporterades vid poäng 5 eller mer en sensitivitet på 100 procent och en specificitet på 63 procent för CIN 2+ [3]. Vid tröskel 7 steg specificiteten till 95 procent och vid 8 till 100 procent, medan sensitiviteten föll till 60 procent för båda trösklarna. PPV vid 8 var 100 procent och NPV 76 procent. Kohorten var liten och prevalensen av CIN 2+ hög (44 procent), varför prediktiva värden inte är direkt generaliserbara.

En tvärsnittsstudie från Kolkata med 94 VIA-positiva, tidigare oscreenade kvinnor fann en AUC på 0,69 för live-bedömning och 0,71 för bedömning av statiska bilder [4]. Vid poäng 4 eller mer var sensitiviteten 76,9 procent (live) respektive 84,6 procent (statisk), med PPV omkring 91 till 93 procent. Interobserveröverensstämmelsen mellan seniora bedömare var god (kappa 0,60). En korsad randomiserad studie från Dhaka med 540 VIA-positiva kvinnor visade nästan perfekt överensstämmelse mellan en bärbar colposcopic (Gynocular) och en stationär colposcopic vid Swede Score-poängsättning (kappa 0,998) [5]. CIN 2+ förekom hos 7 procent, och vid poäng 4 eller mer var sensitiviteten 83 procent med en specificitet på cirka 24 procent, vilket återspeglar den låga prevalensen och den låga tröskeln.

En nyare brasiliansk studie med 86 kvinnor och fullt synlig transformationszon (typ 1 eller 2) fann vid poäng 8 eller mer ett PPV på 100 procent och en positiv likelihoodkvot på 55,17 [6]. Vid antagen pretestsannolikhet på 20 procent (motsvarande HPV 16/18-positiva kvinnor) uppskattades posttestsannolikheten för CIN 2+ till cirka 93 procent. Vid poäng 7 eller mer översteg PPV 90 procent. Denna studie var utformad för att simulera ett framtida HPV-baserat screeningprogram där cytologi inte föreligger vid colposcopic.

En systematisk översikt över colposcopic indikatorer för "se-och-behandla" konstaterade att överbehandlingsgraden varierade mellan 6,3 och 56,5 procent för CIN2 och 9,9 till 72,5 procent för CIN3 beroende på population och valda indikatorer [7]. Underskattningsrisken, definierad som CIN3 eller cancer vid normalt colposcopic intryck, uppskattades till 7,6 procent.

Begränsningar

Swede Score är avsett för bedömning av det enskilda mest avvikande cervixområdet vid fullt synlig transformationszon (typ 1 eller 2). Vid transformationszon typ 3, där övergången mellan skivepitel och cylinderepitel inte är fullt insynbar, försämras poängens tillförlitlighet eftersom lesioner i cervikalkanalen inte kan bedömas makroskopiskt. Den brasilianska studien exkluderade uttryckligen kvinnor med transformationszon typ 3 [6].

Poängen gäller inte vid graviditet, där colposcopic fynd kan förändras och lesionsstorlek kan överdrivas av hyperemi och ödem. Den gäller inte heller vid kliniskt misstänkt invasiv cancer, där histologisk verifiering alltid krävs oavsett poäng.

Den dominerande fallgropen är att låga poäng tolkas som uteslutande av sjukdom. I härledningskohorten hade poäng under 5 en NPV som tillät säker uppföljning, men i populationer med högre prevalens eller vid ofullständigt synliga transformationszoner kan falskt negativa poäng förekomma. Systematiska översikter har visat att colposcopic bedömning i allmänhet bär på en underskattningsrisk [7].

En annan fallgrop är att "se-och-behandla" vid poäng 8 eller mer tillämpas utan hänsyn till pretestsannolikhet. PPV är prevalensberoende: i en population med låg CIN 2+-prevalens ger även en hög Swede Score en lägre posttestsannolikhet än i en högprevalent kohort. Beslutet om omedelbar behandling bör därför väga in screeningfynd (cytologi, HPV-typ) och inte enbart colposcopic poäng.

Interobservervariabilitet kvarstår trots strukturerad poängsättning, särskilt för variablerna kärlmönster och marginaler. Studier av statiska bilder har visat att juniora bedömare presterar sämre än seniora (AUC 0,57 till 0,59 jämfört med 0,64 till 0,72) [4], även om Bowring m.fl. inte fann någon inlärningskurva i sin kliniska kontext [2].

Källor

1. Strander B, Ellström-Andersson A, Franzén S, Milsom I, Rådberg T. The performance of a new scoring system for colposcopy in detecting high-grade dysplasia in the uterine cervix. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(10):1013-7. PMID: 16167921
2. Bowring J, Strander B, Young M, Evans H, Walker P. The Swede score: evaluation of a scoring system designed to improve the predictive value of colposcopy. J Low Genit Tract Dis. 2010;14(4):301-5. PMID: 20885156
3. Campos PL, Guimarães ICCDV, Fialho SCAV, Martins CAO, Rodrigues FR, Velarde LGC, Monteiro DSA. Association of Swede Score and 2011 IFCPC Nomenclature in Women with Abnormal Cytology. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022;44(10):938-944. PMID: 36446560
4. Taghavi K, Banerjee D, Mandal R, Kopp-Kallner HK, Thorsell M, Friis T, Kocoska-Maras L, Strander B, Singer A, Wikström E. Colposcopy telemedicine: live versus static swede score and accuracy in detecting CIN2+, a cross-sectional pilot study. BMC Womens Health. 2018;18(1):89. PMID: 29890991
5. Nessa A, Wistrand C, Begum SA, Thuresson M, Shemer I, Thorsell M, Shemer EAW. Evaluation of stationary colposcope and the Gynocular, by the Swede score systematic colposcopic system in VIA positive women: a crossover randomized trial. Int J Gynecol Cancer. 2014;24(2):339-345. PMID: 24326529
6. de Seixas Carvalho B, Jordão PM, de Andrade CV, da Costa ACC, Russomano FB, Bastos R. Swede Score can predict high-grade cervical intraepithelial neoplasia without previous cytology in colposcopies with transformation zone types 1 or 2. BMC Womens Health. 2026;26(1):158. PMID: 41580712
7. Damen JAA, Hoogendam JP, Idema DL, Lokerse ME, Heus P, Jenniskens K, Kamm IMLP, Traets MJM, Spijker R, Zweemer R, Hooft L. Macroscopic prediction of cervical dysplasia at colposcopy for see-and-treat patient selection: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2026;325:115330. PMID: 42492476