Hudbiopsi — stans, shave och excision

Biopsimetoden avgör vad patologen kan svara. En shave-biopsi av ett pigmenterat hudförändring som visar sig vara melanom kan göra Breslowtjockleken omätbar och därmed stadieindelningen omöjlig; en ytlig stans i ett blåsdermatosfall missar den subepidermala spalten. Välj tekniken efter frågeställningen, inte efter vad som går snabbast.

Indikationer

• Misstänkt malignitet: basalcellscancer, skivepitelcancer, melanom.
• Oklar inflammatorisk dermatos där histologi styr behandlingen.
• Misstänkt blåsdermatos (kräver dessutom biopsi för direkt immunfluorescens).
• Misstänkt kutan vaskulit, lymfom eller granulomatös sjukdom.
• Terapiresistent utslag utan säker diagnos.

Val av teknik

flowchart TD
  A[Lesion som ska biopseras] --> B{Pigmenterad lesion med melanommisstanke?}
  B -- Ja --> C[Excision med smal marginal ned i subcutis]
  B -- Nej --> D{Krävs djup dermis eller subcutis för diagnosen?}
  D -- Ja, pannikulit eller djup process --> E[Excision eller djup stans ned i fettet]
  D -- Nej --> F{Inflammatorisk dermatos eller vaskulit?}
  F -- Ja --> G[Stans 4 mm från aktiv kant]
  G --> H{Blåsdermatos eller vaskulit?}
  H -- Ja --> I[Extra biopsi för immunfluorescens i Michels medium]
  H -- Nej --> J[Formalin räcker]
  F -- Nej --> K{Ytlig exofytisk lesion utan malignitetsmisstanke?}
  K -- Ja --> L[Shave]
  K -- Nej --> M[Stans 3-4 mm]

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer saknas. Var försiktig vid:

• Antikoagulantia — behöver sällan sättas ut vid små biopsier, men ha diatermi eller aluminiumklorid tillgängligt.
• Infektion i biopsiområdet.
• Överkänslighet mot lokalanestetika.
• Områden med hög risk för fula eller hypertrofiska ärr: sternum, axel, käklinje, öron.
• Anatomiskt farliga områden: n. facialis grenar i tinningen, n. accessorius i laterala halstriangeln, ytliga nerver på underarm och handrygg.

Förberedelser och utrustning

• Klorhexidinsprit eller jodlösning.
• Lidokain 10 mg/mL med adrenalin 5 µg/mL (adrenalin ger blodtomt fält och längre duration; det är säkert även på fingrar, tår, näsa och öron), 27 G kanyl, 2–5 mL spruta.
• Stansar 2, 3, 4 och 6 mm.
• Skalpell nr 15, dubbeleggat rakblad eller flexibelt shave-blad.
• Peang, kirurgisk pincett med tänder, sax, nålförare.
• Sutur: 5-0 eller 6-0 icke-resorberbar för ansikte, 4-0 för bål och extremiteter.
• Hemostas: aluminiumkloridlösning 20–35 %, järn(III)subsulfat, elektrokoagulation.
• Formalinburk 4 %, samt vid immunfluorescens Michels medium eller koksalt enligt lokal rutin.

Fotografera och rita in lokalisationen innan bedövningen läggs — bedövningen kan göra en subtil lesion svår att återfinna, och det är för sent att undra var biopsin togs när svaret kommer.

Genomförande

Stansbiopsi

1. Markera biopsistället. Vid inflammatorisk dermatos: aktiv kant, inte utbränt centrum.
2. Tvätta, bedöva intradermalt och subkutant tills en kvaddel bildas.
3. Sträck huden vinkelrätt mot hudens spänningslinjer med tumme och pekfinger — biopsihålet blir då ovalt när huden släpps, vilket ger snyggare slutning.
4. Sätt stansen vinkelrätt mot huden och rotera under jämnt tryck tills motståndet släpper — då är dermis passerad och du är i subcutis.
5. Lyft preparatet försiktigt med nålspets eller fin pincett i sidan, inte genom att klämma över hela biopsin, och klipp av basen med sax.
6. Hemostas, och en eller två suturer vid 4 mm eller större. Biopsier under 3 mm kan lämnas för sekundärläkning.

Shave-biopsi

1. Bedöva så att lesionen lyfts på en kudde av anestetikum.
2. För bladet parallellt med hudytan i en jämn, sågande rörelse genom lesionens bas. Böj det flexibla bladet för att styra djupet.
3. Hemostas med aluminiumklorid eller elektrokoagulation. Ingen sutur.
4. Såret läker med en ljus, något indragen fläck.

Excisionsbiopsi

1. Rita en ellips med längd–breddförhållande cirka 3:1, orienterad längs hudens spänningslinjer, med planerad marginal inritad före bedövning.
2. Incidera vinkelrätt genom hela dermis ned i subcutis.
3. Lyft preparatet i ena hörnet och dissekera loss det i ett jämnt plan.
4. Underminera vid behov, hemostas, och slut i två lager: resorberbar subkutan sutur och hudsutur.
5. Markera preparatets orientering med sutur och beskriv markeringen i remissen om marginalbedömning är relevant.

Komplikationer

• Blödning och hematom.
• Infektion (låg risk; profylaktisk antibiotika behövs inte rutinmässigt).
• Ärrbildning, hypertrofiskt ärr eller keloid.
• Sårruptur, särskilt över leder.
• Pigmentförändring, framför allt hos mörkhyade.
• Nervskada med sensibilitetsbortfall.
• Otillräckligt eller feltaget prov — den vanligaste och mest konsekvensrika komplikationen.

Eftervård och uppföljning

Tryckförband första dygnet. Torrt förband, daglig rengöring med tvål och vatten efter 24 timmar. Suturtagning: ansikte 5–7 dagar, hals 7 dagar, bål 10–14 dagar, extremiteter 10–14 dagar, över leder 14 dagar.

Remissen ska innehålla exakt lokalisation (helst med bild eller kroppskarta), lesionens utseende och storlek, duration och förlopp, tidigare behandling, frågeställning, samt vilken teknik som använts. En patolog som inte vet vad du misstänker svarar på fel fråga.

Ha ett system som fångar upp svaret. Den patient som biopseras för melanommisstanke och sedan faller mellan stolarna är den enskilt största risken i hela proceduren.

Vanliga fallgropar

• Shave-biopsi av pigmenterad lesion — omöjliggör mätning av invasionsdjup.
• Biopsi från lesionens centrum vid inflammatorisk dermatos; kanten är där sjukdomen är aktiv.
• För ytlig stans som inte når subcutis — bristande underlag för pannikulit och djup dermatos.
• Krosskada av preparatet med pincett ger artefakter som kan omöjliggöra bedömning.
• Glömd immunfluorescensbiopsi vid blåsdermatos och vaskulit — den kan inte tas i efterhand ur formalinburken.
• Ingen dokumentation av lokalisation. Vid positivt svar ska du kunna hitta tillbaka exakt.
• Ingen rutin för svarsuppföljning.