Wisconsin-kriterier för maxillofacial CT vid trauma

Klinisk bakgrund

Trubbigt ansiktstrauma är vanligt på akutmottagningar, och maxillofacial CT är goldstandard för att påvisa ansiktsfrakturer. Problemet är inte sensitiviteten hos metoden, utan dess överutnyttjande. I en amerikansk studie från 2011 beräknades att endast 12,5 procent av orbitala CT-undersökningar påvisade en fraktur, och lokala data från en traumacenter visade 23 procent [1]. Resten exponerar patienter för onödig strålning, särskilt lins och tyreoidea, och belastar resurser utan klinisk vinst. Beslutet som behöver stöd är alltså inte om en patient med påvisad fraktur ska avbildas, utan om en patient utan tydliga kliniska tecken kan avstå från riktad maxillofacial CT utan att missa en skada som kräver behandling.

Wisconsin-kriterierna togs fram just för detta: att med hög sensitivitet identifiera patienter med så låg risk för ansiktsfraktur att riktad CT kan undvaras. Instrumentet är alltså ett uteslutningsverktyg, inte ett bekräftelseverktyg.

Beräkning av Wisconsin-kriterierna

Kriterierna utgörs av fem kliniska fynd, vardera poängsatta med 1 poäng om de föreligger och 0 poäng om de saknas:

$$\text{Wisconsin} = S_{\text{step-off}} + S_{\text{periorbital}} + S_{\text{GCS}} + S_{\text{malocklusion}} + S_{\text{tandbortfall}}$$

där varje variabel är binär (0 eller 1):

• $S_{\text{step-off}}$: palpabel deformitet, rörlighet eller krepitationer i ansiktsskelettet (bentrappa eller instabilitet)
• $S_{\text{periorbital}}$: periorbital svullnad eller kontusion (svullnad, ekkymos eller kontusion kring ögat)
• $S_{\text{GCS}}$: GCS < 14 (sänkt medvetandegrad som begränsar en tillförlitlig ansiktsundersökning)
• $S_{\text{malocklusion}}$: malocklusion (patienten anger eller uppvisar att tänderna inte sluter normalt)
• $S_{\text{tandbortfall}}$: tandbortfall (nyligen förlorade eller utslagna tänder till följd av skadan)

Ett enskilt positivt fynd, det vill säga poäng $\geq 1$, föranleder riktad maxillofacial CT. Poäng 0 innebär låg risk och att riktad ansikts-CT kan övervägas att undvaras, under förutsättning att den bredare traumabedömningen stöder bedömningen.

Härledningskohorten utgjordes av 525 vuxna patienter som utreddes vid ett Level I-traumacenter (University of Wisconsin) under en treårsperiod. Inklusionskriterier var genomförd maxillofacial undersökning, maxillofacial CT och skål-CT vid ankomst. Av dessa hade 332 patienter (63,2 procent) en ansiktsfraktur [2]. Instrumentet identifierade alla utom sex av dessa 332 frakturer, vilket gav en sensitivitet på 98,2 procent (95 procent KI 96,5 till 99,1) och ett negativt prediktivt värde på 87,8 procent (95 procent KI 76,3 till 94,2). Ingen patient som klassificerades som lågrisk krävde kirurgisk behandling. Om kriterierna hade tillämpats retrospektivt hade avbildning kunnat undvikas hos 9,3 procent av patienterna [2].

En intern validering publicerades 2015 av samma grupp, på en separat kohort om 179 patienter vid samma traumacenter, varav 81 procent hade fraktur. Sensitiveten var 97,4 procent (95 procent KI 93,8 till 99,3) och NPV 81,3 procent (95 procent KI 55,0 till 95,0). Tre frakturer missades (2,6 procent), samtliga icke-dislocerade och behandlades konservativt [3].

Tolkning i praktiken

Eftersom instrumentet är sensitivitetsdrivet är det poängen 0 som är det kliniskt avgörande resultatet. Ett positivt fynd bekräftar inte en fraktur, det triggar bara avbildning. Det negativa prediktiva värdet i härledningskohorten var 87,8 procent, vilket innebär att cirka 12 av 100 patienter med noll poäng ändå hade en fraktur. I den interna valideringen var NPV 81,3 procent. Dessa frakturer var dock samtliga icke-dislocerade och krävde inte operation, vilket är den kliniskt viktigaste distinktionen: instrumentet missar inte skador som kräver kirurgi, men det kan missa skador som klarar konservativ behandling.

Validering och prestanda

Den interna valideringen från samma institution bekräftade i stort sett härledningsresultatet [3]. Externa valideringar har däremot visat betydligt sämre prestanda.

Harrington m.fl. genomförde en extern validering vid Yale School of Medicine, ett Level I-traumacenter, under en sexmånadersperiod 2015 [4]. Sensitiveten föll till 81 procent och NPV till 60 procent, betydligt lägre än i härledningen. Författarna kunde inte validera kriterierna och föreslog att de kan vara institutionsbundna och inte generaliserbara till andra traumacenter.

Gray m.fl. bedömde kriterierna vid Albany Medical Center, ett Level I-traumacenter, med data från 2011 till 2019 [5]. Av 546 inkluderade patienter hade 472 en ansiktsfraktur. Sensitiveten var 86,23 procent, specificiteten 44,59 procent och NPV 33,67 procent. Det låga NPV är anmärkningsvärt: en tredjedel av patienter med noll poäng hade ändå en fraktur. Malocklusion var det enskilt mest specifika kriteriet (98,65 procent), medan GCS < 14 var minst specifikt (67,57 procent).

Sammanfattningsvis har härledningskohorten och den interna valideringen, båda från University of Wisconsin, visat sensitivitet över 97 procent. Externa valideringar från två oberoende Level I-traumacenter har visat sensitivitet mellan 81 och 86 procent och NPV mellan 34 och 60 procent. Diskrepansen är stor och tyder på att instrumentets prestanda är starkt beroende av populationens frakturprevalens, lokal undersökningspraxis och sammansättning av traumamekanismer.

Begränsningar

Kriterierna gäller hemodynamiskt stabila vuxna med trubbigt ansiktstrauma. De är inte validerade för barn, för penetrande trauma eller för patienter där ansiktsundersökning inte kan genomföras pålitligt av andra skäl än sänkt vakenhet.

De viktigaste begränsningarna är:

• Sensitiviteten är inte reproducerbar externt. I två oberoende kohorter låg sensitiveten mellan 81 och 86 procent, långt under de 97 till 98 procent som rapporterats från Wisconsin. Ett negativt resultat utesluter alltså inte en ansiktsfraktur, och särskilt inte en som kräver operation om den externa prestandan ska tillämpas.
• NPV är populationsberoende. I kohorter med hög frakturprevalens, som Albany (86 procent), faller NPV dramatiskt. Detta är en matematisk följd av Bayes sats, men det betyder att instrumentet fungerar sämst just där frakturer är vanligast.
• Instrumentet styr inte skål-CT. Beslut om skål-CT för misstänkt intrakraniell skada följer egna beslutsregler, exempelvis Canadian CT Head Rule. Wisconsin-kriterierna avser endast riktad maxillofacial avbildning.
• Retrospektiv datainsamling. Både härledning och valideringar bygger på journalgranskning, inte prospektiv klinisk bedömning. Detta kan innebära att fynd har dokumenterats ojämnt, särskilt gällande palpation och malocklusion, vilket kan överdriva eller underskatta instrumentets verkliga prestanda.

Ett alternativt beslutsstöd, REDUCTION-reglerna, utvecklas för närvarande i Nederländerna och valideras prospektivt i en multicenterstudie [6]. Dessa riktar sig specifikt mot mellersta ansikts- och mandibelfrakturer och kan komma att erbjuda ett mer robust alternativ om resultaten stödjer implementering.

Källor

1. Yadav K m.fl. Orbital fracture clinical decision rule development: burden of disease and use of a mandatory electronic survey instrument. Acad Emerg Med 2011. PMID: 21352401
2. Sitzman TJ m.fl. Clinical criteria for obtaining maxillofacial computed tomographic scans in trauma patients. Plast Reconstr Surg 2011. PMID: 21364427
3. Sitzman TJ m.fl. Validation of clinical criteria for obtaining maxillofacial computed tomography in patients with trauma. J Craniofac Surg 2015. PMID: 26080157
4. Harrington AW m.fl. External validation of University of Wisconsin's clinical criteria for obtaining maxillofacial computed tomography in trauma. J Craniofac Surg 2018. PMID: 29309356
5. Gray MC m.fl. Assessment of the Wisconsin criteria at a Level I trauma center. J Craniofac Surg 2022. PMID: 35761447
6. van der Zaag PD m.fl. External validation of the REDUCTION clinical decision aids for ruling out fractures in patients with midfacial and mandibular injuries in the emergency department: a protocol for a prospective multi-centre cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2026. PMID: 41540453