Boston-kriterier för synkope

Klinisk bakgrund

Synkope är ett vanligt symtom på akutmottagningen, och hos cirka 10 procent av patienterna föreligger en allvarlig eller potentiellt livshotande bakomliggande orsak som inte alltid är uppenbar vid den initiala bedömningen [4]. Beslutet att lägga in eller skriva hem en patient med synkope är därför svårt: en för restriktiv inställning leder till onödiga inläggningar, och en för generös missar patienter med dold kardiell eller neurologisk sjukdom. Boston-kriterierna för synkope togs fram just för att strukturera detta beslut. Instrumentet är utformat som ett screeningverktyg med hög sensitivitet, det vill säga att det i första hand ska identifiera patienter som kan skrivas hem med låg risk för att drabbas av en allvarlig händelse inom 30 dagar, snarare än att exakt klassificera dem som är sjuka.

Beräkning av Boston-kriterierna

Boston-kriterierna är en binär beslutsregel med åtta kriterier. Varje kriterie är ja eller nej, och om minst ett kriterium är uppfyllt klassificeras patienten som högrisk. Det finns inget poängsystem med gradvisa steg, utan regeln fungerar som en tröskel:

$$\text{Högrisk} = \begin{cases} 1 & \text{om något av de 8 kriterierna är uppfyllt} \ 0 & \text{om inget kriterium är uppfyllt} \end{cases}$$

De åtta kriterierna är:

1. Tecken/symtom på akut kranskärlssjukdom
2. Tecken på retledningsrubbning
3. Oroande kardiell anamnes (strukturell hjärtsjukdom, låg ejektionsfraktion)
4. Klaffsjukdom enligt anamnes eller status
5. Hereditet för plötslig död
6. Kvarstående avvikande vitalparametrar på akuten
7. Tecken på volymbrist
8. Primär händelse i centrala nervsystemet

Regeln härleddes i en prospektiv observationsstudie vid Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston, publicerad 2007 [1]. Studien inkluderade 362 konsekutiva patienter 18 år eller äldre som sökte för synkope, varav 293 (81 procent) fullföljde 30 dagars uppföljning. Av dessa blev 201 (69 procent) inlagda, och 68 patienter (23 procent) hade antingen en kritisk intervention eller en allvarlig händelse inom 30 dagar. Det primära utfallsmåttet var sammansatt: kritisk intervention (till exempel pacemaker, defibrillator, akut koronar intervention, antikoagulation) eller allvarlig händelse (död, hjärtinfarkt, arytmi, stroke, lungemboli, blödning) inom 30 dagar.

Tolkning i praktiken

Eftersom regeln är binär finns det bara två utfall, och tolkningen handlar om disposition snarare än om riskprocent:

Regeln är inte avsedd att ersätta klinisk bedömning. En patient som klassificeras som lågrisk men där den behandlande läkaren har stark klinisk misstanke bör ändå handläggas utifrån den kliniska bilden. Tvärtom är regeln mest användbar när läkaren överväger att skriva hem en patient: om inget kriterium är uppfyllt ger regeln stöd för det beslutet.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde regeln en sensitivitet på 97 procent (95 procent KI 93 till 100) och en specificitet på 62 procent (95 procent KI 56 till 69) [1]. Av de 68 patienter med utfall identifierade regeln 66. Den negativa prediktiva värdet var högt, vilket är det som instrumentet är designat för.

En prospektiv implementeringsstudie vid samma akutmottagning testade regeln i verklig klinisk drift [2]. I en före-efter-design minskade andelen inlagda patienter från 69 procent (201 av 293) till 58 procent (160 av 277), en absolut minskning med 11 procentenheter. Vid realtidstillämpning var sensitiveten 100 procent (95 procent KI 94 till 100), specificiteten 57 procent (95 procent KI 50 till 63), och det negativa prediktiva värdet 100 procent. Inga allvarliga händelser inträffade bland patienter som skrevs hem. Studien var dock single-center och genomfördes vid samma institution som härledningen, vilket begränsar generaliserbarheten.

En extern validering genomfördes retrospektivt vid ett tertiärsjukhus i Jerusalem [3]. Av 198 patienter med fullföljd uppföljning hade 21 en allvarlig händelse eller kritisk intervention. Regeln identifierade 20 av 21, vilket gav en sensitivitet på 95 procent, en specificitet på 66 procent och ett negativt prediktivt värde på 99 procent. Detta är den enda publicerade externa valideringen i en oberoende population utanför Boston, och resultaten bekräftar att regeln behåller hög sensitivitet men låg specificitet även i en annan vårdkontext.

En kinesisk retrospektiv studie från 2024 jämförde fem riskstratifieringsverktyg hos 221 patienter 60 år eller äldre med synkope [5]. Boston-kriterierna presterade med en sensitivitet på 94,9 procent, en specificitet på 67,3 procent och ett negativt prediktivt värde på 97,3 procent. Detta var jämförbart med FAINT-score (sensitivitet 93,2 procent) och bättre än ROSE, SFSR och CSRS i samma kohort. Studien var dock retrospektiv och begränsad till äldre patienter, varför resultaten inte kan generaliseras till yngre populationer.

En systematisk översikt och metaanalys från 2025, utförd för SAEM GRACE, identifierade 13 kliniska beslutsregler för synkope [4]. Endast tre av dessa (San Francisco Syncope Rule, Canadian Syncope Risk Score och OESIL) hade validerats i fler än två studier. Boston-kriterierna ingick inte bland dessa, och översikten drar slutsatsen att bevisningen för de flesta beslutsregler är av låg kvalitet för rutinmässigt kliniskt bruk. Ingen randomiserad kontrollerad studie har jämfört strukturerad riskstratifiering med ostrukturerad klinisk bedömning för synkope.

Begränsningar

Boston-kriterierna är utformade för att vara högsensitiva, vilket innebär att specificiteten är låg. En betydande andel patienter som klassificeras som högrisk har inte en allvarlig händelse, och regeln kan därmed leda till onödiga inläggningar om den tillämpas mekaniskt. I härledningskohorten var specificiteten 62 procent, och i implementeringsstudien sjönk den till 57 procent [1, 2].

Regeln gäller inte för patienter där synkopen redan har en fastställd orsak vid ankomsten, till exempel vid dokumenterad takykardi eller bradykardi som förklarar episoden. I dessa fall ska handläggningen styras av den bakomliggande diagnosen, inte av screeningregeln. ESC:s riktlinjer från 2018 betonar just denna skillnad mellan synkope med säkerställd diagnos och synkope med oklar orsak, där prognostisk stratifiering är relevant [6].

Regeln har inte validerats hos barn eller unga vuxna under 18 år. Den kinesiska studien begränsades till patienter 60 år eller äldre, och härledningskohorten hade en blandad åldersfördelning men inkluderade inte pediatriska patienter [1, 5]. Ingen av valideringsstudierna har heller testat reglens prestanda hos patienter med känd svår strukturell hjärtsjukdom, där risken är så förhöjd att screeningverktyget är överflödigt.

De enskilda kriterierna är delvis subjektiva. "Oroande kardiell anamnes" och "tecken på volymbrist" kräver klinisk tolkning, vilket kan minska reproducibiliteten mellan bedömare. I härledningsstudien genomfördes bedömningen av akutläkare i realtid, och interbedömarvariabilitet rapporterades inte systematiskt [1].

Källor

1. Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, m.fl. Predicting adverse outcomes in syncope. J Emerg Med. 2007;33(3):233-9. PMID: 17976548
2. Grossman SA, Bar J, Fischer C, m.fl. Reducing admissions utilizing the Boston Syncope Criteria. J Emerg Med. 2012;42(3):345-52. PMID: 21421292
3. Muhtaseb O, Alpert EA, Grossman SA. A Tale of Two Cities: Applying the Boston Syncope Criteria to Jerusalem. Isr Med Assoc J. 2021;23(7):420-425. PMID: 34251124
4. Wakai A, Sinert R, Zehtabchi S, m.fl. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: A systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med. 2025;32(1):72-86. PMID: 39496561
5. Mu H, Liu J, Huang C, m.fl. Application of five risk stratification tools for syncope in older adults. J Int Med Res. 2024;52(1). PMID: 38190847
6. Numeroso F, Mossini G, Lippi G, m.fl. Emergency department management of patients with syncope according to the 2018 ESC guidelines: Main innovations and aspect deserving a further improvement. Int J Cardiol. 2019;283:119-121. PMID: 30826198