Canadian CT Head Rule

Klinisk bakgrund

Lindrigt skalltrauma är en av de vanligaste orsakerna till akutbesök, och andelen patienter som skannas har ökat kraftigt utan att incidensen av skador som kräver neurokirurgi har förändrats nämnvärt. Beslutet om skallCT handlar om att inte missa en intrakraniell blödning som kräver intervention, samtidigt som onödig strålning och överbelastning av radiologi undviks. Utan en strukturerad bedömning varierar CT-taket kraftigt mellan läkare och sjukhus, och både över- och underanvändning är vanlig.

Canadian CT Head Rule utvecklades just för att ersätta osäker klinisk intuition med en reproducerbar regel som identifierar patienter med så låg risk att CT kan avstås. Regeln är konstruerad för hög sensitivitet, inte för att minska antalet skanningar i sig, utan för att säkert kunna skilja ut dem som inte behöver skannas.

Beräkning av Canadian CT Head Rule

Regeln består av fem högriskfaktorer och två medelhögriskfaktorer. SkallCT är indicerat om någon högriskfaktor föreligger, alternativt om någon medelhögriskfaktor föreligger. Högriskfaktorerna identifierar patienter med risk för neurokirurgiskt betydelsefull skada; medelhögriskfaktorerna ökar sensitiviteten för alla typer av CT-fynd.

Högriskfaktorer (var och en ger CT-indikation):

• GCS <15 vid 2 timmar efter skadan
• Misstänkt öppen eller nedpressad skallfraktur
• Tecken på basal skallfraktur (hemotympanum, brillhematom, likvorré från öra/näsa, Battles tecken)
• $\geq 2$ kräkningsepisoder
• Ålder $\geq 65$ år

Medelhögriskfaktorer (var och en ger CT-indikation):

• Retrograd amnesi för händelsen $\geq 30$ minuter
• Farlig skademekanism (fotgängare påkörd av fordon, passagerare utslungad, eller fall från $>1$ m / 5 trappsteg)

Regeln härleddes i en prospektiv kohortstudie vid tio stora kanadensiska akutmottagningar. Totalt 3121 vuxna patienter med lindrigt skalltrauma, definierat som GCS 13 till 15 efter skadan med bevittnad medvetandeförlust, amnesi eller konfusion, inkluderades. Medelåldern var 38,7 år; 79,8 % hade GCS 15 och 8 % hade en kliniskt betydelsefull hjärnskada på CT, medan 1 % krävde neurokirurgisk intervention [1]. Två utfall modellerades: behov av neurokirurgisk intervention (hög risk) och kliniskt betydelsefull hjärnskada på CT (medelhög risk).

Tolkning i praktiken

Regeln är binär: antingen föreligger en faktor och CT är indicerad, eller så föreligger ingen faktor och CT kan avstås. Det finns inget poängintervall att väga mot varandra. Distinktionen mellan hög och medelhög risk handlar om vad man förväntas hitta på CT, inte om gradering av indikationen.

En patient som uppfyller enbart medelhögriskfaktorer har inte per definition en neurokirurgisk skada, men risken för en kliniskt betydelsefull CT-fynd är tillräckligt förhöjd för att skanning är motiverad. Avstående från CT är endast aktuellt när inga faktorer alls föreligger.

Validering och prestanda

I härledningskohorten var högriskfaktorerna 100 % sensitiva (95 % KI 92 till 100) för att förutsäga behov av neurokirurgisk intervention och skulle kräva CT hos 32 % av patienterna. Medelhögriskfaktorerna var 98,4 % sensitiva (95 % KI 96 till 99) och 49,6 % specifika för kliniskt betydelsefull hjärnskada, med CT hos 54 % [1].

I en direkt jämförelse med New Orleans Criteria (NOC) i en kanadensisk kohort på 2707 vuxna med GCS 13 till 15 hade CCHR 100 % sensitivitet (95 % KI 91 till 100) för neurokirurgisk intervention hos 41 patienter och 100 % sensitivitet (95 % KI 98 till 100) för kliniskt betydelsefull hjärnskada hos 231 patienter. I subgruppen med GCS 15 (1822 patienter) hade båda reglerna 100 % sensitivitet, men CCHR var betydligt mer specifik: 76,3 % mot 12,1 % för neurokirurgisk intervention och 50,6 % mot 12,7 % för kliniskt betydelsefull hjärnskada. CCHR skulle leda till CT hos 52,1 % jämfört med 88,0 % för NOC [2]. Läkaröverensstämmelsen vid tolkning av regeln var hög, med kappa 0,85 för CCHR mot 0,47 för NOC, och felaktig tolkning som inte krävde skanning förekom hos 4,0 % för CCHR [2].

I externa valideringar sjunker sensitiviteten. En metaanalys av 14 studier med sammanlagt 21 140 patienter fann en sammanlagd sensitivitet för CCHR på 89,8 % (95 % KI 79,6 till 95,2) för positiva CT-fynd och 92,5 % (95 % KI 79,5 till 97,5) för kliniskt betydelsefull traumatisk hjärnskada. Specificiteten var 38,3 % respektive 40,1 % [3]. Det innebär att regeln i externa kohorter inte når den perfekta sensitivitet som sågs i härledningen, och att enstaka kliniskt betydelsefulla skador kan missas.

En prospektiv multicenterstudie från Nederländerna (4557 patienter, nio sjukhus) validerade CCHR tillsammans med NOC, CHIP-regeln och NICE-riktlinjerna. Studien fann att de fyra reglerna ledde till stor variation i CT-tak och att samtliga regler resulterade i både onödiga skanningar och missade intrakraniella fynd. Ingen regel var överlägsen de andra i alla avseenden [4]. Studien inkluderade även patienter utan medvetandeförlust eller amnesi, vilket är en bredare population än CCHR ursprungligen avsåg, och detta kan delvis förklara den sämre prestandan.

Begränsningar

Regeln gäller endast vuxna patienter med lindrigt skalltrauma och GCS 13 till 15 där det finns anamnes på medvetandeförlust, amnesi eller konfusion. Följande patienter omfattas inte och ska inte bedömas med regeln:

• Patienter med antikoagulantiabehandling eller koagulopati. Dessa patienter har förhöjd blödningsrisk oberoende av regeln och bör skannas enligt lokal praxis, oavsett poäng.
• Krampanfall i samband med skadan. Utesluts i härledningen och regeln är inte validerad för denna grupp.
• Patienter under 16 år. Pediatrisk traumatisk hjärnskada har annorlunda riskprofil och egna beslutsregler.
• Instabila patienter eller patienter med fokalneurologi, penetrerande skada eller GCS <13. Dessa ska handläggas omedelbart enligt traumaalgoritm, inte med en beslutsregel.

En praktisk fallgrop är att förväxla regeln med en regel för observationstid. CCHR anger om CT är indicerat, inte hur länge patienten ska observeras. En patient med GCS 15 och inga riskfaktorer kan skrivas ut med skriftlig information, men en patient med medelhögriskfaktorer och normal CT behöver ibland ändå kort observation beroende på kliniskt förlopp.

Den sjunkande sensitiviteten i externa valideringar är viktig att beakta. I metaanalysen var den sammanlagda sensitiviteten för kliniskt betydelsefull hjärnskada 92,5 %, inte 100 % [3]. Det betyder att regeln inte kan garantera att ingen skada missas, och klinisk bedömning måste alltid vägas in. Om klinisk misstanke kvarstår trots att ingen faktor föreligger, ska CT utföras oavsett regeln.

Källor

1. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, m.fl. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001;357(9266):1391-6. PMID: 11356436
2. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, m.fl. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA 2005;294(12):1511-8. PMID: 16189364
3. Alzuhairy AKA. Accuracy of Canadian CT Head Rule and New Orleans Criteria for Minor Head Trauma; a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med 2020;8(1):e79. PMID: 33244515
4. Foks KA, van den Brand CL, Lingsma HF, m.fl. External validation of computed tomography decision rules for minor head injury: prospective, multicentre cohort study in the Netherlands. BMJ 2018;362:k3527. PMID: 30143521