Facialispares: kirurgisk rekonstruktion

Sammanfattning

Kirurgisk rekonstruktion vid perifer facialispares syftar till att skydda ögat, återställa vilosymmetri och återskapa ändamålsenliga ansiktsrörelser. Valet styrs främst av paresens duration, om mimisk muskulatur fortfarande är reinnerveringsbar, om proximal och distal facialisnerv finns tillgängliga, samt patientens funktionella mål, samsjuklighet och möjlighet till långvarig rehabilitering [1,2].

Vid känd nervavskärning bör direkt, spänningsfri nervreparation utföras så tidigt som möjligt. Om nervändarna inte kan sammanföras utan spänning används ett interpositionsgraft. När proximal facialisnerv saknas men den distala nerven och mimiska muskulaturen är bevarade kan nervtransferering från massetericusnerven eller hypoglossusnerven användas. Massetericusnerven ger ofta snabb och kraftig aktivering av leendet, medan hypoglossusnerven vanligen ger bättre vilotonus. Modern hypoglossusrekonstruktion bör om möjligt bevara delar av nerven för att minska tungatrofi och sväljningspåverkan.

Efter långvarig denervation, vanligen omkring 12 till 18 månader eller mer, är nervrekonstruktion ensam sällan tillräcklig. Dynamisk rekonstruktion görs då med regional temporalisöverföring eller fri funktionell muskeltransplantation, oftast gracilis. Gracilistransplantat kan innerveras av massetericusnerven, ett korsande facialisnervgraft eller båda. Massetericusnerven ger kraft och relativt snabb aktivering, medan korsande nervgraft har större potential för emotionellt och spontant leende.

Ögonskydd får aldrig invänta definitiv ansiktsrekonstruktion. Symtomgivande lagoftalmus behandlas oftast med övre ögonlocksvikt, vid behov kombinerad med nedre ögonlocksstabilisering. Postparalytisk synkinesi behandlas i första hand med specialiserad neuromuskulär träning och botulinumtoxin. Selektiv neurektomi eller myektomi reserveras för stabila, terapiresistenta besvär.

Resultaten bör följas med standardiserad video och fotografi, regional klinisk gradering, exempelvis Sunnybrook eller eFACE, objektiva mått på mungipeutflykt och ett sjukdomsspecifikt patientrapporterat instrument.

Bakgrund och avgränsning

Facialispares kan orsakas av tumörkirurgi, skallbaskirurgi, trauma, infektion, idiopatisk facialispares, medfödda tillstånd eller tumörväxt längs nerven. Den kirurgiska rekonstruktionen skiljer sig väsentligt mellan akut nervavskärning, subakut komplett paralys med bevarad muskulatur, långvarig slapp paralys och postparalytisk synkinesi [1,2].

Denna artikel behandlar rekonstruktiv kirurgi vid perifer facialispares. Akut läkemedelsbehandling av Bells pares och Ramsay Hunts syndrom behandlas inte. Dekompression av en anatomiskt intakt facialisnerv vid akut idiopatisk eller traumatisk pares är inte heller rekonstruktion och ligger utanför artikelns huvudområde.

Facialispares påverkar betydligt mer än utseendet. Dysfunktion i orbicularis oculi kan ge lagoftalmus, otillräcklig blinkning, tårfilmsinstabilitet, expositionskeratopati och i svåra fall synförlust. Förlamning i nedre ansiktet kan orsaka oralt läckage, otydligt tal, svårigheter att manipulera föda, kindbitning och asymmetri vid leende. Förlust av känslomässig mimik kan dessutom påverka social interaktion, psykiskt välbefinnande och livskvalitet [1,3].

Kirurgin bör planeras av ett multidisciplinärt team med erfarenhet av facialisrekonstruktion. Beroende på problembild kan teamet omfatta plastikkirurg, öron-, näs- och halskirurg, huvud- och halskirurg, käkkirurg, neurokirurg, okuloplastikkirurg, ögonläkare och specialiserad fysioterapeut eller logoped.

Klinisk bedömning inför rekonstruktion

Anamnes

Följande uppgifter är avgörande:

• exakt debut och förlopp
• komplett paralys eller partiell pares
• känd nervavskärning, nervresektion eller nervkontinuitet
• tidigare ansiktsfunktion och eventuell synkinesi
• tumörsjukdom, kirurgi, trauma eller strålbehandling
• tidigare nervrekonstruktion, ögonlockskirurgi eller botulinumtoxinbehandling
• ögonirritation, smärta, ljuskänslighet eller synförändring
• oralt läckage, talsvårigheter, bittrauma och tuggproblem
• patientens viktigaste mål, exempelvis ögonskydd, vilosymmetri, leende eller minskad synkinesi
• förmåga och motivation att genomgå lång rehabilitering

Vid tumörrelaterad paralys måste tumörkontroll, behov av mjukdelsrekonstruktion, planerad strålbehandling och förväntad överlevnad vägas in. Primär nervrekonstruktion kan ofta kombineras med tumörresektionen och bör planeras före operationen om facialisnerven riskerar att behöva offras [4].

Status och dokumentation

Ansiktet bedöms i vila och vid standardiserade rörelser:

1. pannlyft
2. lätt och kraftig ögonslutning
3. blinkning
4. näsrynking
5. slutet leende
6. leende med synliga tänder
7. läpptrutning
8. kinduppblåsning
9. tal med bilabiala ljud
10. aktivering av nedre läpp och platysma

Bedöm ansiktets delregioner separat. En global House-Brackmann-grad är otillräcklig för detaljerad operationsplanering eftersom god funktion i en region kan döljas av svår dysfunktion i en annan. Sunnybrook-systemet graderar vilosymmetri, viljemässig rörelse och synkinesi. eFACE ger separata statiska, dynamiska och synkinesirelaterade delskalor och är användbart vid seriell dokumentation [1,5].

Fotografi och video ska utföras med samma kameravinkel, belysning och instruktioner före och efter behandling. Mungipans position i vila och utflykt vid standardiserat och spontant leende bör mätas. Spontant leende kan bedömas under samtal eller med emotionellt stimulerande videomaterial.

Ögonbedömning

Ögat ska bedömas separat och skyndsamt. Dokumentera:

• lagoftalmus i millimeter vid lätt slutning
• blinkningsfrekvens och blinkningsamplitud
• Bells fenomen
• kornealsensibilitet
• tecken på expositionskeratopati
• tårproduktion och tårfilmskvalitet
• övre ögonlocksretraktion
• nedre ögonlockslaxitet och retraktion
• ektropion, punktumläge och epifora
• ögonbrynsptos

Korneal hypestesi, nedsatt tårproduktion och dåligt Bells fenomen ökar risken betydligt. Sådana patienter kan behöva tidigare och mer omfattande ögonlockskirurgi än vad graden av synlig lagoftalmus ensam antyder [3].

Elektrofysiologi och bilddiagnostik

Nål-EMG används för att bedöma spontanaktivitet, viljemässiga motorenhetspotentialer, reinnervation och synkinetisk aktivitet. Före nervtransferering är förekomst av rekryterbara motorenheter ett viktigt tecken på att mimisk muskulatur fortfarande kan svara på reinnervation. Avsaknad av motorenheter efter lång denervation talar för muskeltransferering snarare än enbart nervrekonstruktion [1].

Elektrofysiologiska fynd ska inte bedömas isolerat. Tid sedan skadan, etiologi, klinisk aktivitet och planerad regenerationssträcka måste vägas samman. Axonal tillväxt är långsam och klinisk rörelse kan inte förväntas förrän regenererande axon har nått målorganet.

MR med kontrast längs facialisnervens förlopp och riktad temporalbens-CT används när etiologin är oklar, förloppet är progressivt eller en tumör, temporalbensskada eller skallbasprocess misstänks. Rutinmässig bilddiagnostik behövs däremot inte vid en typisk akut Bells pares [6].

Rekonstruktiv strategi

Den centrala frågan är om patientens befintliga mimiska muskler kan räddas genom reinnervation. Den exakta tidsgränsen varierar. Ålder, skadetyp, nivå, kvarvarande motorenheter och tidigare reinnervation påverkar prognosen. Praktiskt kan följande indelning användas:

flowchart TD
A["Perifer facialispares<br>med rekonstruktionsbehov"] --> B["Skydda ögat och<br>fastställ etiologi"]
B --> C["Bedöm nervkontinuitet,<br>duration och muskelviabilitet"]
C -->|"Nerv avskuren<br>och båda ändar finns"| D["Direkt reparation eller<br>interpositionsgraft"]
C -->|"Proximal nerv saknas<br>muskler viabla"| E["Nervtransferering från<br>massetericus eller hypoglossus"]
C -->|"Långvarig denervation<br>muskler ej viabla"| F["Temporalisöverföring eller<br>fri funktionell muskel"]
C -->|"Synkinesi och<br>bevarad rörelse"| G["Neuromuskulär träning och<br>botulinumtoxin"]
G -->|"Kvarstående svåra besvär"| H["Selektiv neurektomi<br>eller myektomi"]
D --> I["Strukturerad rehabilitering<br>och standardiserad uppföljning"]
E --> I
F --> I
H --> I

Nervrekonstruktion

Direkt nervreparation

Direkt end-to-end-reparation är förstahandsval när en skarpt avskuren nerv identifieras och nervändarna kan sammanföras utan spänning. Reparationen bör göras omedelbart eller så snart förhållandena tillåter. Vid tumörkirurgi är omedelbar rekonstruktion gynnsam eftersom anatomin är exponerad, distal nerv ännu inte har fibrotiserat och denervationsintervallet minimeras [4,7].

Nervändarna trimmas till vital fascikelvävnad och adapteras noggrant utan rotation. Extratemporalt används vanligen ett fåtal epineurala mikrosuturer, ibland kompletterade med fibrinlim. Fler suturer ger inte nödvändigtvis bättre adaptation och kan öka vävnadstrauma. En tekniskt perfekt reparation garanterar inte normal funktion. Facialisnervens komplexa förgrening medför risk för felriktad axonal regeneration och synkinesi.

I en metaanalys av nervrekonstruktioner uppnådde 42,7 procent House-Brackmann grad I till III efter direkt reparation, men materialet var litet och heterogent. Resultatet ska inte tolkas som att graftning är överlägsen direkt reparation, eftersom skadebild, lokalisation och patienturval skiljde sig betydligt mellan grupperna [7].

Interpositionsgraft

Om direkt reparation skulle ge spänning används autologt nervgraft. Vanliga donatornerver är nervus auricularis magnus och nervus suralis. Suralisnerven ger ett långt graft och kan delas för rekonstruktion av flera distala grenar, medan nervus auricularis magnus kan skördas i samma operationsfält vid parotiskirurgi.

Graftet bör vara något längre än defekten och läggas utan sträckning. Vid förgrenad extratemporal nervdefekt kan proximal huvudstam kopplas till flera distala grenar. Funktionellt viktiga grenar till orbicularis oculi, zygomaticus och munvinkellyftare prioriteras. Ett långt graft innebär längre regenerationssträcka och fler koaptationsställen, vilket kan försena och minska reinnervationen.

I den aktuella metaanalysen uppnådde 66,4 procent House-Brackmann grad I till III efter interpositionsgraft. Resultaten var heterogena och baserades huvudsakligen på retrospektiva fallserier [7]. Tidig rekonstruktion, kort graft, låg ålder och en distal skada är generellt gynnsamma faktorer.

Massetericus till facialis

Den motoriska nerven till massetermuskeln är en gren från trigeminusnervens mandibulära division. Den ligger nära facialisnervens zygomatiska och buckala grenar och innehåller ett stort antal motoriska axon. Transfereringen kan göras till facialis huvudstam eller mer selektivt till en gren som driver leendet.

Fördelarna är:

• kort regenerationssträcka
• kraftig motorisk impuls
• låg donatormorbiditet
• möjlighet till selektiv rekonstruktion av leendet
• relativt tidig klinisk aktivering

Nackdelen är att rörelsen initialt kräver sammanbitning. Med strukturerad träning kan vissa patienter utveckla ett leende utan tydlig käkaktivering, sannolikt genom kortikal plasticitet, men ett genuint emotionellt spontant leende uppnås inte hos alla.

En metaanalys med 183 patienter visade första kliniska rörelse efter i genomsnitt 4,95 månader. Interpositionsgraft förlängde tiden till reinnervation jämfört med direkt koaptation, 6,24 respektive 4,06 månader. Rapporterade komplikationer var oftast lindriga och förekom hos 6,5 procent [8].

Vid jämförelse med hypoglossustransferering gav massetericustransferering snabbare reinnervation, i genomsnitt 4,6 jämfört med 6,3 månader, och bättre sammanlagd Sunnybrook-poäng. Hypoglossustransferering gav däremot bättre vilosymmetri i mungipan [9].

Massetericustransferering är särskilt användbar när ett kraftigt leende är huvudmålet. Den kan kombineras med ett korsande facialisnervgraft eller hypoglossustransferering för att förbättra spontanitet respektive vilotonus.

Hypoglossus till facialis

Hypoglossusnerven ger robust reinnervation och kan återställa vilotonus och viljemässig ansiktsrörelse. Klassisk end-to-end-transferering innebär att hypoglossusnerven delas helt och kopplas till facialisnerven. Metoden kan ge tungatrofi, dysartri, tuggsvårigheter och dysfagi och bör i regel ersättas av nervbevarande varianter.

Moderna alternativ är:

• end-to-side-koaptation via ett nervgraft, ofta kallad jump graft
• partiell eller delad hypoglossustransferering
• hemihypoglossal transferering
• kombination med massetericustransferering

En metaanalys av 961 patienter fann House-Brackmann grad I till III hos 73 procent efter end-to-side-rekonstruktion, 62 procent efter delad transferering och 59 procent efter klassisk end-to-end-rekonstruktion. Skillnaderna i ansiktsfunktion var inte statistiskt säkerställda. End-to-side-teknik gav mindre tungatrofi och mindre tal- eller sväljningspåverkan än fullständig end-to-end-transferering [10].

Hypoglossustransferering är lämplig när vilotonus och bred reinnervation av ansiktet prioriteras. Patienten behöver lära sig att aktivera ansiktet genom tungrörelse eller tryck mot gommen. En selektiv massetericustransferering kan läggas till för att förstärka leendet.

Korsande facialisnervgraft

Ett korsande facialisnervgraft leder axon från en utvald gren på den friska sidan, vanligen genom ett suralisgraft som tunneleras över ansiktet. Fördelen är att donatorsignalen kommer från en normal leenderelaterad facialisgren och därför har potential att skapa ett koordinerat och emotionellt leende.

Metoden har flera begränsningar:

• endast en begränsad andel axon kan tas utan att försvaga den friska sidan
• regenerationssträckan är lång
• reinnervationen tar många månader
• signalstyrkan kan vara otillräcklig
• den ursprungliga mimiska muskulaturen kan hinna atrofiera

Vid rekonstruktion av viabla ansiktsmuskler måste korsande graft därför utföras tidigt eller kombineras med en så kallad babysitter-rekonstruktion från massetericus- eller hypoglossusnerven. Vid långvarig paralys används graftet oftare som motorisk källa till en fri muskel i ett andra operationssteg.

Muskeltransferering

Indikation

Muskeltransferering behövs när den ursprungliga mimiska muskulaturen inte längre kan reinnerveras, vid medfödd frånvaro av fungerande ansiktsmuskler eller när tidigare nervrekonstruktion har misslyckats. Bedömningen bygger på paresduration, kliniskt status och EMG, inte på en absolut tidsgräns.

Fri funktionell gracilistransplantation

Gracilis är den mest etablerade fria funktionella muskeln för leenderekonstruktion. Ett segment skördas med obturatornervens motoriska gren och kärlpedikel, förs till ansiktet och fixeras mellan mungipan eller modiolus och ett stabilt fäste i tinningregionen. Mikrovaskulär anastomos görs vanligen till facialis- eller temporalkärl.

Muskeln kan innerveras på tre huvudsakliga sätt:

En systematisk översikt av 1 739 gracilistransplantat visade en genomsnittlig förbättring av mungipeutflykten på 7,5 mm. Total transplantatförlust förekom i 2,9 procent. Massetericusinnerverade transplantat gav i genomsnitt omkring 10 mm förbättring jämfört med 6,8 mm med korsande facialisnervgraft [11].

En annan metaanalys fann också större mungipeutflykt med massetericusnerven än med korsande graft, men kunde inte visa en säker skillnad i symmetri. Studiernas heterogena mätmetoder och selektion gör att donatornerven måste väljas individuellt [12]. En senare analys rapporterade en genomsnittlig förbättring på 7,15 mm med korsande graft, 8,46 mm med massetericusnerven och 5,18 mm med rapporterad dubbel innervation, men resultaten för dubbel innervation var svårtolkade på grund av begränsade och heterogena material [13].

Tvåstegsrekonstruktion används när spontanitet prioriteras. Först anläggs ett korsande nervgraft. Efter att axonal tillväxt har nått den paretiska sidan, vanligen efter flera månader och verifierat med kliniskt Tinel-tecken eller neurofysiologisk bedömning, transplanteras gracilismuskeln. Ettstegsrekonstruktion med massetericusnerven ger kortare total behandlingstid.

Muskelsegmentets orientering, förspänning och fästpunkt är avgörande. För stor muskelvolym kan ge kindutfyllnad och stelhet, medan otillräcklig spänning ger dålig utflykt. Felaktig vektor kan skapa ett onaturligt horisontellt leende.

Temporalisöverföring

Temporalisöverföring är en regional dynamisk rekonstruktion där temporalismuskeln eller dess sena omdirigeras till mungipan. Modern förlängd temporalis myoplastik eller temporalis-sentransferering undviker ofta den tydliga tinningdeformitet som äldre tekniker kunde ge.

Fördelarna är:

• ett operationssteg
• ingen mikrovaskulär anastomos
• snabbare rehabiliteringsstart
• lämplig vid högre mikrokirurgisk risk
• användbar efter strålbehandling eller misslyckad nervrekonstruktion

Begränsningarna är mindre utflykt än med ett välfungerande fritt muskeltransplantat och att leendet initialt aktiveras genom sammanbitning. Noggrann senfixering nära läppkanten och bevarande av glidplan förbättrar resultatet. Postoperativ träning är nödvändig för att omprogrammera temporalisaktiviteten till leenderörelse [14].

Hög ålder är inte i sig ett skäl att avstå dynamisk rekonstruktion. I en serie patienter över 60 år var den genomsnittliga mungipeutflykten 10,4 mm efter fri funktionell muskel, 6,8 mm efter nervtransferering och 3,1 mm efter temporalis myoplastik. Komplikationerna var flest efter fri muskeltransplantation, vilket illustrerar avvägningen mellan rekonstruktiv effekt och operationsbelastning [15].

Statisk rekonstruktion

Statiska ingrepp återställer stöd och vilosymmetri men skapar inte aktiv mimik. De är värdefulla som enda behandling hos patienter som inte lämpar sig för dynamisk kirurgi och som komplement till nerv- eller muskelrekonstruktion.

Statisk mungipesuspension

Mungipan kan suspenderas med fascia lata, senallograft eller syntetiskt material till ett stabilt fäste i den djupa temporalisfascian eller zygomatiska regionen. Vektorn riktas för att efterlikna den friska sidans viloläge. För hög spänning ger överkorrigering och svårigheter med läppslutning, medan låg spänning ger tidig recidivasymmetri.

Suspensionen kan förbättra:

• vilosymmetri
• oralt läckage
• talartikulation
• födomanipulation
• stöd åt näsvinge och kind

Fascia lata har god biokompatibilitet men kräver ett separat donatorområde. Syntetiska material undviker detta men medför risk för infektion, extrusion eller gradvis uttänjning. Statisk suspension kan kombineras med ansiktslyftning, nasolabial korrektion och näsventilstöd.

Korrigering av ögonbrynsptos

Ögonbrynsptos kan begränsa synfältet och förstärka asymmetrin. Direkt ögonbrynslyft ger effektiv och förutsägbar höjning men lämnar ett ärr ovanför brynet. Endoskopisk eller temporal teknik ger mindre synligt ärr men kan ge mindre exakt korrektion vid uttalad unilateral paralys.

Periokulär rekonstruktion

Övre ögonlocksvikt

Implantation av en guld- eller platinavikt i övre ögonlocket är standardingrepp vid bestående eller förväntat långvarig lagoftalmus. Vikten underlättar passiv slutning genom gravitation utan att hindra levatorns ögonöppning. Rätt vikt väljs preoperativt med provvikter i upprätt och liggande ställning.

En systematisk översikt av 26 studier och över 1 200 patienter visade komplett eller nästan komplett slutning hos 83 till 92 procent efter guld- eller platinavikt. Lagoftalmus minskade vanligen till mindre än 1 mm. Komplikationer, främst migration, synlighet eller extrusion, förekom i ungefär 5 till 15 procent, men högre frekvenser rapporterades i vissa serier [16].

Platina har högre densitet än guld och kan därför göras tunnare. Det kan minska synlighet och konturdeformitet. Implantatet kan placeras pretarsalt eller djupare supratarsalt beroende på anatomi och kirurgisk teknik. Möjliga komplikationer är ptos, astigmatism, allergisk reaktion, infektion, migration och extrusion. Implantatet kan avlägsnas om nervfunktionen återkommer.

Autolog fetttransplantation och müllerektomi kan användas i selekterade fall, men evidensen är betydligt mer begränsad än för ögonlocksvikt. Fetttransplantation kan kräva upprepning på grund av resorption. Müllerektomi är främst ett alternativ vid samtidig lätt till måttlig övre ögonlocksretraktion [16].

Nedre ögonlocket

Nedre ögonlocksretraktion och horisontell laxitet försämrar tårfilmsfördelning och ökar korneal exponering. Åtgärden individualiseras och kan omfatta lateral kantoplastik, medial stabilisering, midface-lyft eller bakre lamellförlängning med spacer.

Nedre ögonlocksproblemet bör bedömas som en kombination av retraktion, bristande dynamiskt stöd och laxitet, inte enbart som ektropion. Ingen specifik spacertyp har visats vara överlägsen. Hård gom, öronbrosk, acellulär dermis och syntetiska implantat har olika profiler av stelhet, resorption och donatormorbiditet [17].

Permanent tarsorafi begränsar synfält och estetik och används främst när andra åtgärder är olämpliga eller när skyndsamt kornealskydd krävs. Dynamiska metoder, exempelvis palpebralfjäder eller muskeltransferering, kan skapa aktiv blinkning men är tekniskt krävande och har större revisionsbehov [18].

Kirurgi vid synkinesi

Synkinesi beror främst på felriktad axonal regeneration. Ett viljemässigt ansiktsuttryck aktiverar då samtidigt oönskade muskler, exempelvis ögonslutning vid leende eller mungiperörelse vid blinkning. Hypertoni och kontraktur kan dessutom ge djup nasolabialfåra, smal ögonspringa och halsstramning [19].

Kirurgi är inte förstahandsbehandling. Patienten bör först genomgå neuromuskulär reträning och individuellt utprovad botulinumtoxinbehandling. Ett stabilt synkinesimönster bör ha etablerats, vanligen tidigast 12 till 18 månader efter nervskadan, innan irreversibel kirurgi övervägs [19].

Selektiv neurektomi

Vid selektiv neurektomi identifieras och delas grenar som driver oönskad kontraktion, samtidigt som leendefrämjande grenar bevaras. Intraoperativ nervstimulering är central. Ingreppet kan riktas mot grenar till depressor anguli oris, platysma, orbicularis oculi eller andra muskler beroende på mönstret.

En systematisk översikt med 250 patienter visade förbättring av eFACE, patientrapporterad livskvalitet och i vissa studier minskat behov av botulinumtoxin. Evidensen var dock heterogen och huvudsakligen retrospektiv [20]. Effekten är inte alltid permanent eftersom nervåterväxt eller kompensatorisk aktivitet kan förekomma.

Myektomi och myotomi

Selektiv myektomi används för hyperaktiva muskler, framför allt depressor anguli oris, platysma eller delar av orbicularis oculi. Lokalbedövningsblockad eller botulinumtoxinsvar kan användas för att simulera effekten före permanent muskelresektion. Platysmamyketomi kombineras ofta med selektiv neurektomi.

Vid svår synkinesi med otillräckligt leende kan sekundär massetericusöverföring, korsande nervgraft eller fri muskeltransplantation övervägas. Sådan kirurgi är mer omfattande och bör reserveras för uttalad funktionsnedsättning.

Postoperativ rehabilitering

Rehabilitering är en integrerad del av rekonstruktionen, inte ett tillägg. Programmet ska anpassas till vilken motorisk källa som används.

Efter direkt nervreparation eller graftning inväntas initial reinnervation innan aktiv styrketräning. Under den slappa fasen prioriteras ögonskydd, mjukdelsrörlighet och prevention av smärtsam stelhet. Kraftfulla repetitiva grimasövningar utan återkommen innervation saknar fysiologiskt mål och kan senare förstärka olämpliga rörelsemönster.

Efter massetericustransferering tränas först ett kontrollerat leende med lätt sammanbitning. När rörelsen blivit reproducerbar minskas käkaktiveringen stegvis. Efter hypoglossustransferering används lätt tryck med tungan mot gommen eller kinden. Efter temporalisöverföring tränas leende från käkaktivering mot alltmer självständig ansiktsrörelse.

Efter fri funktionell muskeltransplantation börjar specifik aktivering först när klinisk eller elektrofysiologisk reinnervation kan påvisas. Patienten tränar små symmetriska rörelser med visuell återkoppling och undviker maximal kontraktion som förvränger ansiktet.

Systematiska data om fysioterapi efter iatrogen facialispares är heterogena, men samlad evidens talar för möjlig nytta och låg risk. Ingen enskild rehabiliteringsmetod har visats vara överlägsen [21]. EMG-biofeedback är särskilt användbart vid synkinesi eftersom patienten kan träna upp önskad muskel samtidigt som aktiviteten i en oönskad muskel hålls låg [19].

Uppföljning och prognos

Uppföljningen ska anpassas till regenerationssträckan och ingreppet. Efter nervkirurgi är avsaknad av rörelse de första månaderna förväntad. Bedömningar görs lämpligen efter cirka 3, 6, 9 och 12 månader och därefter årligen eller utifrån kliniskt behov. Fri muskeltransplantation följs dessutom tätt perioperativt avseende cirkulation och tidiga komplikationer.

Vid varje besök dokumenteras:

• ögonskydd och korneal status
• vilosymmetri
• regional viljemässig rörelse
• synkinesi och hypertoni
• mungipeutflykt och leendevektor
• oral kompetens och tal
• donatormorbiditet
• patientens upplevda funktion och livskvalitet
• rehabiliteringsförmåga och följsamhet

Ett fullständigt normalt ansikte är sällan ett realistiskt mål. Nervreparation ger vanligen viss felriktad reinnervation och varierande synkinesi. Nervtransferering ger ofta användbar viljemässig rörelse men inte alltid spontan emotionell mimik. Fri funktionell muskel kan ge betydande mungipeutflykt, men kräver omfattande kirurgi, noggrann vektorplanering och lång rehabilitering.

En metaanalys av olika nervrekonstruktioner fann House-Brackmann grad I till III hos ungefär 43 till 66 procent beroende på teknik, utan säkerställd skillnad mellan huvudmetoderna. Heterogenitet, selektionsskillnader och grova utfallsmått begränsar jämförelserna [7]. House-Brackmann bör därför inte användas som enda utfall. Regional funktion, spontanitet, ögonskydd, oral kompetens och patientrapporterad nytta är minst lika viktiga.

Prognosen påverkas negativt av lång denervation, hög biologisk ålder, omfattande nervdefekt, proximal skadenivå, tidigare strålning, ärrbildning, vaskulär samsjuklighet och bristande rehabiliteringsmöjlighet. Kronologisk ålder ensam utesluter däremot inte dynamisk rekonstruktion [15].

Patienten bör före operationen informeras om att flera kompletterande ingrepp kan behövas. Vanliga sekundära åtgärder är ögonlockskirurgi, ögonbrynslyft, statisk suspension, fetttransplantation, korrigering av muskelvolym, senrevision och behandling av synkinesi. Målet är en långsiktigt samordnad rekonstruktion där kornealskydd och funktion prioriteras före kosmetisk finjustering.

Källor

1. Pinkiewicz M m.fl. A Comprehensive Approach to Facial Reanimation: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35629016
2. Saraniti C, Verro B. Reanimation Techniques of Peripheral Facial Paralysis: A Comprehensive Review Focusing on Surgical and Bioengineering Approaches. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39458074
3. Chi JJ. Management of the Eye in Facial Paralysis. Facial Plastic Surgery Clinics of North America 2016. PMID: 26611698
4. Sahovaler A m.fl. Primary facial reanimation in head and neck cancer. Oral Oncology 2017. PMID: 28916260
5. Kim SJ, Lee HY. Acute Peripheral Facial Palsy: Recent Guidelines and a Systematic Review of the Literature. Journal of Korean Medical Science 2020. PMID: 32743989
6. Zumbusch F m.fl. Facial nerve reconstruction for flaccid facial paralysis: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Surgery 2024. PMID: 39104714
7. Murphey AW m.fl. Masseteric Nerve Transfer for Facial Nerve Paralysis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Facial Plastic Surgery 2018. PMID: 29222560
8. Urban MJ m.fl. Hypoglossal and Masseteric Nerve Transfer for Facial Reanimation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Facial Plastic Surgery and Aesthetic Medicine 2022. PMID: 33635144
9. Hamdi OA m.fl. Hypoglossal Nerve Transfer for Facial Nerve Paralysis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Facial Plastic Surgery and Aesthetic Medicine 2024. PMID: 38153410
10. Roy M m.fl. Effectiveness and safety of the use of gracilis muscle for dynamic smile restoration in facial paralysis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery 2019. PMID: 31204152
11. Vila PM m.fl. Powering the Gracilis for Facial Reanimation: A Systematic Review and Meta-analysis of Outcomes Based on Donor Nerve. JAMA Otolaryngology Head and Neck Surgery 2020. PMID: 32215620
12. Bayezid KC m.fl. Donor nerve selection in free gracilis muscle transfer for facial reanimation. A systematic review and meta-analysis of clinical outcomes. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery 2023. PMID: 37148809
13. Owusu Boahene KD. Temporalis Muscle Tendon Unit Transfer for Smile Restoration After Facial Paralysis. Facial Plastic Surgery Clinics of North America 2016. PMID: 26611700
14. Hembd A m.fl. Facial Reanimation in the Seventh and Eighth Decades of Life. Plastic and Reconstructive Surgery 2018. PMID: 29697623
15. Ottonelli G m.fl. Upper Eyelid Static Surgical Approaches for the Treatment of Facial Palsy-Induced Lagophthalmos: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40649065
16. Parikh AO m.fl. Implants and spacers for paralytic ectropion: Literature review and assessment of a thin-profile porous polyethylene implant. Indian Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 36727337
17. Hussain A. Dynamic eyelid reconstruction in facial nerve palsy. Survey of Ophthalmology 2023. PMID: 37201598
18. Guntinas-Lichius O m.fl. Pathogenesis, diagnosis and therapy of facial synkinesis: A systematic review and clinical practice recommendations by the international head and neck scientific group. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 36438936
19. Shikara M m.fl. Selective Neurectomy for Treatment of Post-Facial Paralysis Synkinesis: A Systematic Review. Facial Plastic Surgery 2023. PMID: 36155895
20. Wamkpah NS m.fl. Physical Therapy for Iatrogenic Facial Paralysis: A Systematic Review. JAMA Otolaryngology Head and Neck Surgery 2020. PMID: 32970128