Salivläckage: orsaker och behandling

Sammanfattning

Salivläckage innebär att saliv lämnar sitt normala gångsystem eller övre aerodigestiva lumen och ansamlas i mjukdelar eller tömmer sig genom ett sår eller huden. Kliniskt dominerar två grupper: sialocele eller spottkörtelfistel efter parotiskirurgi och trauma, samt oro- eller faryngokutan fistel efter tumörkirurgi och rekonstruktion i munhåla, svalg eller larynx. Diagnosen är oftast klinisk. Klar eller grumlig vätska som ökar vid måltid talar för parotisläckage, medan feber, rodnad, illaluktande sårsekret, vätska i drän och sårdehiscens efter rekonstruktiv kirurgi ska väcka misstanke om en kommunikation med munhåla eller svalg. Hög amylasaktivitet i aspirat eller dränvätska stödjer diagnosen, men ett enskilt gränsvärde kan inte tillämpas på alla operationstyper.

Behandlingen styrs av läckagets ursprung, storlek, tidpunkt, vävnadskvalitet och relation till stora kärl. Ett okomplicerat parotissialocele behandlas vanligen med aspiration vid besvär, lokalt tryck och observation. Kvarstående parotisläckage kan behandlas med ultraljudsledd botulinumtoxin A-injektion i kvarvarande körtelvävnad. Rapporterade totaldoser varierar mellan 10 och 200 enheter, vilket speglar heterogena preparat och svagt evidensunderlag, inte ett standardiserat dosintervall [1]. Oro- och faryngokutana fistlar handläggs initialt med dränage, sårrevision vid behov, skydd av kärl, nutritionsstöd och behandling av klinisk infektion. Många små, tidiga fistlar läker konservativt, men negativt tryck kan förkorta läkningstiden hos anatomiskt lämpliga patienter [2,3]. Omedelbar kirurgisk bedömning krävs vid exponerad eller hotad karotis, blödning, nekrotisk lambå, odränerad djup halsinfektion, sepsis, stor vävnadsdefekt eller progredierande läckage.

Bakgrund och avgränsning

I denna artikel avses med salivläckage ett patologiskt utträde av saliv till opererad eller traumatiserad mjukvävnad. Artikeln omfattar:

• sialocele och extern salivfistel från parotis eller parotisgången
• orokutan fistel från munhålan
• faryngokutan fistel efter larynx- eller hypofarynxkirurgi
• salivkontamination av rekonstruktionssår i huvud och hals

Dregling, aspirationsproblem utan vävnadsläckage, likvorläckage, chylusläckage och spontana fistlar från matstrupe eller trakea behandlas inte. Submandibulära och sublinguala körtelskador kan ge salivläckage men är betydligt ovanligare än parotisskador, främst på grund av kört­larnas mer skyddade anatomiska läge [4].

Definitioner

Distinktionen är kliniskt viktig. Ett sialocele kan ofta behandlas genom att tillfälligt minska körtelns sekretion, medan en faryngokutan fistel vanligen beror på bristande vävnadsläkning i en salivbelastad suturlinje. Den senare kräver samtidigt kontroll av infektion, nutrition, vävnadsviabilitet och kärlsäkerhet.

Orsaker och epidemiologi

Parotisrelaterat läckage

Den vanligaste orsaken är iatrogen skada på kvarvarande parenkym eller parotisgången efter parotidektomi. I en retrospektiv serie med 771 parotisoperationer utvecklade 9,1 procent sialocele eller salivfistel. Av dessa debuterade 96 procent inom en månad och samtliga hade läkt inom sex månader [5]. Incidensen varierar med operationsdefinition och uppföljning. I en prospektiv serie utvecklade 16,7 procent sialocele och 6,1 procent salivfistel [6]. Mindre omfattande resektioner kan lämna mer aktivt körtelparenkym med öppna gångar och har i vissa studier varit förenade med mer salivläckage, trots lägre risk för facialispares [5,6].

Traumatisk skada drabbar främst parotis och dess gång. Gången löper ytligt över m. masseter och kan skadas vid penetrerande kindtrauma, ansiktsfraktur, bett, estetiska ingrepp eller operation via kinden. Missad gångskada kan efter dagar eller veckor presentera sig som ett sialocele eller en extern fistel [4].

Oro- och faryngokutant läckage

Salivfistel efter rekonstruktiv huvud- och halskirurgi är mindre vanlig än mindre sårkomplikationer men har större potentiell morbiditet. I en serie med 637 mikrovaskulära rekonstruktioner var incidensen 5,4 procent [7]. Efter fri lambårekonstruktion för oral skivepitelcancer rapporterades orokutan fistel hos 10,2 procent av 856 patienter [8].

Faryngokutan fistel är den vanligaste lokala komplikationen efter total laryngektomi. En metaanalys med 9 845 patienter beräknade den sammanvägda incidensen till 21,7 procent [9]. Frekvensen är högre efter räddningskirurgi i tidigare bestrålad vävnad. I en senare nätverksmetaanalys av räddningslaryngektomi var den sammanvägda fistelfrekvensen 37 procent efter primär slutning och 19 procent när slutningen förstärktes med vaskulariserad vävnad [10].

Riskfaktorer

Riskfaktorer ska identifieras redan före operation eftersom flera går att påverka och kan styra rekonstruktionsstrategin.

En systematisk översikt identifierade bland annat KOL, hemoglobin under 125 g/L, blodtransfusion, tidigare strålbehandling eller kemoradioterapi, avancerad tumör, hypofarynxlokalisation, positiva marginaler och halsdissektion som riskfaktorer för faryngokutan fistel [11]. I en nyare analys var tidigare strålbehandling associerad med ungefär fördubblad risk, diabetes med 1,8 gånger högre risk och utvidgad laryngektomi med närmare fördubblad risk. Postoperativ hypoproteinemi hade den starkaste associationen, men endast måttlig sensitivitet som prediktivt test [9].

Vid oral cancerrekonstruktion var kakexi, tumör i tunga eller munbotten, T4-stadium, genomdragningsresektion och postoperativ sårinfektion oberoende riskfaktorer. Fistelincidensen var 20,1 procent vid sårinfektion jämfört med 7,1 procent utan infektion [8]. Infektion kan både orsaka och underhållas av läckaget.

Patofysiologi

Saliv innehåller vatten, elektrolyter, muciner, amylas, lipas, proteaser, bakterier och inflammatoriskt material. När saliv kontinuerligt når ett operationssår uppstår maceration, lokal inflammation och mekanisk separation av vävnadsskikten. Ansamlad saliv skapar dödutrymme och motverkar adherence mellan hudlambå och underlag. Bakteriebelastning från munhåla eller svalg ökar risken för abscess och vävnadsnekros.

Ett parotissialocele uppstår när saliv från skadat parenkym eller en avbruten gång samlas i ett mjukdelsutrymme. Sekretionen ökar vid smak- och måltidsstimulering, vilket förklarar den typiska måltidsrelaterade svullnaden. Ett kvarstående högt tryck kan öppna operationssåret och bilda en extern fistel.

Efter laryngektomi eller rekonstruktion uppkommer läckage när den mukosala slutningen inte är tät eller när vävnadsischemi leder till sekundär dehiscens. Tidigare strålbehandling medför fibros, mikrovaskulär skada och sämre reparativ kapacitet. Malnutrition, anemi och infektion minskar ytterligare kollagensyntes, syresättning och motståndskraft mot salivbelastning.

Klinisk bild

Sialocele och parotisfistel

Sialocele debuterar vanligen som en mjuk, fluktuerande och ofta smärtfri svullnad framför eller nedanför örat eller över kinden. Den uppstår ofta under de första postoperativa veckorna. Svullnaden kan öka vid måltid. Vid aspiration erhålls tunn, klar eller svagt gul vätska. Infektion ger ömhet, rodnad, grumligt aspirat och ibland feber.

Extern parotisfistel ger klar vätska genom operationssår eller hudöppning. Flödet ökar ofta när patienten äter, tuggar eller exponeras för smakstimuli. Vid komplett proximal gångskada kan flödet vara stort, medan en partiell skada ibland läker spontant.

Oro- och faryngokutan fistel

Tidiga tecken kan vara ospecifika:

• nytillkommen feber eller stigande inflammationsmarkörer
• tilltagande smärta eller svullnad i halsen
• rodnad och ödem i hudlambån
• illaluktande eller grumlig sekretion i drän
• luft, saliv eller födorester i sår eller drän
• sårdehiscens eller nekrotisk slemhinnekant
• läckage efter färgämnestest eller vid sväljning
• försämrad lambåperfusion

Faryngokutana fistlar diagnostiseras ofta 7 till 11 dagar efter laryngektomi, men både tidigare och sena presentationer förekommer [2]. Hos bestrålade patienter kan debuten vara diskret och läkningsförloppet utdraget.

Varningsfynd

Följande fynd kräver akut specialistbedömning och ofta operation:

• sentinelblödning eller större blödning från mun, stoma eller hals
• synlig karotis eller annan större kärlstruktur i sårbotten
• nekrotisk fri eller pedikulerad lambå
• snabbt progredierande halsödem, gasbildning eller sepsis
• odränerad djup halsabscess
• mediastinitmisstanke
• luftvägspåverkan
• omfattande slemhinnedefekt eller fri kommunikation mot kärlprotes eller osteosyntesmaterial

Salivfistel kan exponera och infektera kärlväggen. Hotande karotisruptur får därför aldrig behandlas med enbart omläggningar eller vakuumförband.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Klargör:

1. Vilket ingrepp eller trauma som föregick läckaget.
2. Tid från operation till symtom.
3. Om flöde eller svullnad ökar vid måltid.
4. Tidigare strålbehandling eller kemoradioterapi.
5. Feber, smärta, dysfagi, blödning och luftvägssymtom.
6. Nutritionsintag, viktförlust och pågående sond- eller gastrostomimatning.
7. Diabetes, KOL, immunsuppression och nikotinbruk.

Klinisk undersökning

Inspektera hela suturlinjen, munhålan, trakeostomat och donator- eller lambåvävnaden. Bedöm vätskans färg, lukt och mängd. Palpera efter fluktuation, krepitation, ömhet och djupa vätskerum. Vid fri lambå bedöms färg, temperatur, kapillär återfyllnad och dopplersignal enligt lokalt protokoll.

Vid kindtrauma ska parotisgångens mynning mittemot överkäkens andra molar inspekteras. Skador längs en linje från tragus mot överläppen bör väcka misstanke om gångskada [4].

Laboratorieanalys

Amylas i aspirat eller dränvätska kan bekräfta att vätskan innehåller saliv. Vid parotissialocele har amylas över 10 000 U/L använts som starkt stöd för diagnosen [1]. Efter benign parotiskirurgi predicerade dränamylas omkring 51 100 U/L senare salivfistel i en liten studie med 57 patienter, men värdet är inte externt validerat och ska inte användas som universell diagnostisk gräns [12].

Analysera vid behov:

• blodstatus
• CRP och leukocyter
• elektrolyter och kreatinin
• albumin, med beaktande av att albumin påverkas av inflammation
• glukos och HbA1c
• odling från djup vätska eller vävnad vid klinisk infektion

Ytlig fistelodling är ofta svårtolkad eftersom munflora koloniserar området. Odling ska främst styra behandling vid abscess, sepsis, nekros eller terapisvikt.

Bilddiagnostik

Ultraljud är förstahandsmetod för en ytlig parotisnära vätskeansamling och kan samtidigt vägleda aspiration eller botulinumtoxininjektion. Datortomografi med intravenös kontrast är lämplig vid misstanke om djup halsinfektion, multipla vätskerum, gas, nekros, kärlnärhet eller mediastinal spridning.

Sialografi eller sialendoskopi kan kartlägga parotisgångens kontinuitet när rekonstruktion övervägs. Fistulografi eller CT-fistulografi används selektivt. MR ger sällan avgörande information vid ett okomplicerat postoperativt sialocele.

Vattenlöslig kontrastsväljning kan påvisa faryngealt läckage, men ett negativt test utesluter inte en liten fistel. Undersökningen bör beställas när resultatet kan ändra oral upptrappning eller kirurgisk handläggning, inte som ersättning för klinisk bedömning. Ett enkelt färgämnestest kan visa kommunikation från mun eller svalg till sår, men har begränsad sensitivitet [2,8].

Diagnostiskt flöde

flowchart TD
A["Misstänkt salivläckage"] --> B["Bedöm luftväg, sepsis,<br>blödning och kärlexponering"]
B -->|"Akut risk"| C["Akut exploration,<br>dränage och kärlskydd"]
B -->|"Stabil patient"| D["Lokalisera ursprung:<br>parotis, munhåla eller svalg"]
D -->|"Parotisnära svullnad"| E["Ultraljud och aspiration<br>vid oklar eller spänd svullnad"]
E --> F["Amylas i aspirat vid<br>diagnostisk osäkerhet"]
D -->|"Halssår efter rekonstruktion"| G["Inspektera suturlinje och lambå<br>bedöm drän och infektion"]
G --> H["CT med kontrast vid djup<br>infektion eller kärlnärhet"]
G --> I["Färgämne eller kontrastsväljning<br>om resultatet ändrar handläggningen"]
F --> J["Klassificera storlek,<br>flöde och komplikationer"]
H --> J
I --> J
J --> K["Konservativ behandling,<br>negativt tryck eller kirurgi"]

Differentialdiagnoser

En nytillkommen fistel långt efter avslutad postoperativ läkning ska betraktas som tumörrecidiv, strålskada, osteoradionekros eller främmandekroppsinfektion tills motsatsen är visad.

Behandling

Övergripande principer

Behandla inte enbart hudöppningen. Målen är att:

1. dränera saliv och infekterad vätska
2. avlasta suturlinjen från saliv och föda
3. bevara eller återställa vital vävnad
4. skydda stora kärl och osteosyntesmaterial
5. optimera nutrition, syresättning och metabol kontroll
6. minska salivsekretionen när detta är relevant
7. återskapa en tät mukosal barriär om spontan läkning är osannolik

Systemiska antibiotika ska inte ges rutinmässigt till ett sterilt, okomplicerat sialocele. Vid cellulit, abscess, nekros eller sepsis väljs empirisk behandling som täcker lokal munflora och justeras efter odling, njurfunktion, allergi och lokalt resistensläge. Preparatval och dosering bör följa lokala svenska antibiotikarekommendationer.

Okomplicerat sialocele efter parotiskirurgi

Små och asymtomatiska ansamlingar kan observeras. Många läker när skadade smågångar sluter sig och kvarvarande vävnad adhererar mot underlaget.

Vid spänd, smärtsam eller kosmetiskt störande svullnad rekommenderas:

• steril nålaspiration
• kortvarigt, jämnt tryckförband om huden och lambån tolererar det
• upprepad klinisk kontroll
• ultraljud vid recidiv eller osäker anatomi

Upprepade aspirationer kan behövas, men frekvent punktion medför infektionsrisk. Kvarliggande dränage kan övervägas vid snabbt återkommande stor kavitet, men ska fixeras och följas så att det inte skadar facialisgrenar eller introducerar infektion.

I en stor parotidektomiserie läkte samtliga sialocelen och fistlar inom sex månader, vilket understryker den ofta gynnsamma naturalhistorien [5].

Kvarstående parotisfistel eller recidiverande sialocele

Om aspiration och kompression inte räcker bör anatomin omvärderas. Misstänk komplett skada på huvudgången vid stort, måltidsrelaterat flöde efter kindtrauma eller operation nära gångens förlopp.

Botulinumtoxin A hämmar presynaptisk acetylkolinfrisättning och minskar salivsekretionen från injicerad körtel. I en systematisk översikt av 47 patienter, huvudsakligen fallrapporter och små fallserier, rapporterades läkning hos 70 till 100 procent. De flesta hade redan sviktat på aspiration, kompression eller antikolinerg behandling. Hos 58 procent räckte en injektionsomgång [1]. Evidensen har hög risk för selektions- och publikationsbias.

Injektionen bör göras av erfaren operatör, helst ultraljudsledd, för att fördela dosen i kvarvarande aktiv körtel och minska risken för injektion i tuggmuskulatur eller närhet till facialis. Ett sialocele aspireras vanligen omedelbart före injektionen. Effekten börjar efter några dygn och är tydligast efter ungefär en vecka [2].

Botulinumtoxin för denna indikation är normalt en behandling utanför godkänd produktinformation. Svenska preparat har olika styrkeenheter som inte är direkt utbytbara. Lokal rutin, preparatspecifik information och informerat samtycke krävs.

Möjliga biverkningar är muntorrhet, tuggsvaghet, lokal smärta och oavsiktlig påverkan på ansiktsmuskulatur. Bilateral behandling ökar risken för kliniskt betydelsefull muntorrhet.

Systemiska antikolinergika kan minska salivflödet men begränsas av muntorrhet, ackommodationsstörning, konfusion, förstoppning, takykardi och urinretention. De bör användas selektivt, särskilt hos äldre. Tillgänglig litteratur ger inte stöd för ett enhetligt dosregim vid salivfistel [13].

Kirurgiska alternativ vid verifierad gångskada eller terapisvikt är:

• primär mikrokirurgisk sutur över en stent vid färsk skada
• reimplantation av proximala gången i munslemhinnan
• rekonstruktion med ven- eller slemhinnegraft i utvalda fall
• intern avledning av saliv till munhålan
• ligatur av proximal gång med efterföljande körtelatrofi
• resektion av kvarvarande körtelvävnad i sällsynta terapiresistenta fall

Färska traumatiska gångskador bör repareras tidigt när anatomin kan identifieras [4]. Sen kirurgi i ärrvävnad är mer komplicerad.

Oro- och faryngokutan fistel

Initial konservativ behandling

Hos en stabil patient utan kärlhot eller omfattande nekros består initial behandling av:

• öppning av otillräckligt dränerade sårfickor
• skonsam debridering av devitaliserad vävnad
• täta absorberande omläggningar och hudskydd
• avlastning av fisteln från oralt intag när saliv eller föda tydligt passerar defekten
• enteral nutrition via nasogastrisk sond, gastrostomi eller jejunal väg beroende på anatomi och förväntad duration
• parenteral nutrition endast när enteral tillförsel inte är möjlig eller tillräcklig
• antibiotika vid klinisk infektion
• korrigering av vätskebrist, elektrolytrubbning, hyperglykemi och uttalad anemi
• dietistbedömning och aktiv nutritionsplan
• nikotinstopp

I en serie efter mikrovaskulär rekonstruktion läkte 81 procent av fistlar som debuterade inom 30 dagar med debridering och lokal sårvård. Bland sena fistlar läkte 50 procent konservativt [7]. En översikt av 132 postrekonstruktiva fistlar fann att samtliga 39 patienter som behandlades med konventionell sårvård läkte, men genomsnittlig läkningstid var cirka 52 dagar och variationen stor [3].

Vid orokutan fistel efter fri lambårekonstruktion läkte 75 av 87 fistlar med konventionell sårbehandling, med en mediantid på 28 dagar. Tolv större eller terapiresistenta fistlar opererades efter ungefär 40 dagars utebliven tydlig förbättring [8].

Negativt tryck

Negativt tryck kan avleda sekret, minska ödem, främja granulation och hålla sårkanter i kontakt. Metoden är lämplig när:

• kaviteten kan dräneras fullständigt
• lufttät försegling kan uppnås
• större kärl, nerver och fri lambåpedikel är skyddade av vital vävnad
• det inte finns obehandlad nekros eller malign vävnad i såret

I nio retrospektiva fallserier med sammanlagt 122 fistelsår användes vanligen kontinuerligt negativt tryck på 125 mm Hg. Rapporterad slutningsfrekvens var 78 till 100 procent och behandlingstiden 3,7 till 23 dagar, men flera patienter behövde efterföljande omläggningar eller rekonstruktion [14]. I en serie med orokutana fistlar användes 50 till 125 mm Hg kontinuerligt. Nio av tio patienter läkte och mediantiden var 19 dagar [15].

En jämförande litteraturöversikt rapporterade läkning hos 95 procent med negativt tryck och en genomsnittlig tid på cirka 15 dagar, jämfört med cirka 52 dagar vid konventionell sårvård. Studierna var dock små, retrospektiva och selekterade, så skillnaden ska inte tolkas som säker kausal behandlingseffekt [3].

Negativt tryck nära trakeostoma är tekniskt svårt. Blödningsrisken är särskilt viktig. Skum eller slang får aldrig ligga direkt mot oskyddad karotis, jugularis, kärlanastomos eller lambåpedikel.

Salivhämmande tillägg

Botulinumtoxin i parotis och ibland submandibulära körtlar har beskrivits även vid faryngokutan fistel, men underlaget består av små fallserier. En systematisk översikt av 27 patienter behandlade med olika icke-kirurgiska tillägg, inklusive negativt tryck, hyperbar oxygenbehandling och botulinumtoxin, rapporterade hög läkningsfrekvens men saknade i praktiken jämförbara kontrollgrupper [2]. Metoden kan övervägas vid högflödesfistel när salivmängden tydligt hindrar läkning, men ersätter inte dränage eller rekonstruktion av en stor defekt.

Oktreotid har en etablerad roll vid vissa chylus- och gastrointestinala fistlar, men evidensen för salivfistel i huvud och hals är otillräcklig. Rutinbehandling kan inte rekommenderas.

Hyperbar oxygenbehandling har prövats vid fistel i bestrålad vävnad. Tillgängliga data är för begränsade för rutinbruk, och behandling får inte fördröja nödvändig kirurgisk rekonstruktion [2].

Indikationer för kirurgisk behandling

Kirurgi bör övervägas tidigt vid:

• exponerad eller hotad karotis
• större blödning eller sentinelblödning
• nekrotisk fri lambå eller omfattande vävnadsnekros
• stor mukosal defekt som inte kan granuleras ihop
• odränerad abscess eller sepsis
• fistel till osteosyntesmaterial eller kärlprotes
• komplett parotisgångsavbrott som lämpar sig för rekonstruktion
• kvarstående högflödesfistel trots adekvat konservativ behandling
• utebliven successiv minskning av fisteln
• behov av snabb läkning inför tidskritisk onkologisk behandling
• recidivmisstanke som kräver biopsi eller resektion

Operationen omfattar excision av devitaliserad vävnad, kontroll av infektion, tät mukosal slutning och separation mellan lumen och hud. Bestrålad eller infekterad vävnad bör förstärkas med välvaskulariserad vävnad. Alternativen inkluderar lokal lambå, pectoralis major-lambå, supraklavikulär lambå eller fri vävnadstransplantation. Rekonstruktionen ska samtidigt fylla dödutrymme och skydda kärlen.

Prevention

Parotiskirurgi

Noggrann ligering eller koagulation av öppna parenkymgångar, återställande av parotis-masseterfascia när möjligt och elimination av dödutrymme kan minska läckage. Intakt fascia var associerad med lägre fistelrisk i en mindre studie [12].

Profylaktisk botulinumtoxininjektion är ännu inte standard. I en prospektiv pilotstudie med historiska kontroller var sialocelefrekvensen 2,8 procent efter intraoperativ botulinumtoxin jämfört med 20,4 procent utan behandling. Studien var liten och inte randomiserad [16].

Laryngektomi och farynxrekonstruktion

Preoperativ nutritionsbedömning, korrigering av uttalad anemi, rökstopp, infektionskontroll och genomtänkt rekonstruktion är centrala. Hos tidigare bestrålade patienter bör förstärkning med vaskulariserad vävnad starkt övervägas. En nätverksmetaanalys visade en sammanvägd fistelfrekvens på 19 procent med lambåförstärkning jämfört med 37 procent efter primär slutning, med ett uppskattat number needed to treat på 6,5 [10]. En annan analys fann att pedikulerad onlay-lambå hade tydligast stöd jämfört med enbart primär slutning [17]. Äldre data visade också minskad fistelrisk med profylaktisk pectoralis major-lambå efter räddningslaryngektomi [18].

Salivavledande tub kan minska belastningen på suturlinjen. I en metaanalys av 1 960 patienter var oddskvoten för faryngokutan fistel 0,40 och för farynxstenos 0,43 hos patienter med tub, men resultaten bygger huvudsakligen på icke-randomiserade studier [19].

Tidig oral nutrition, definierad som inom fem dagar, ökade inte fistelfrekvensen signifikant i en metaanalys och förkortade vårdtiden med i genomsnitt 4,7 dagar. Evidenskvaliteten var låg och patienterna motsvarade inte fullt ut dagens högriskpopulation [20]. Tidpunkt för oral upptrappning bör därför individualiseras efter operationstyp, rekonstruktion, vävnadskvalitet och lokalt protokoll.

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Dokumentera vid varje bedömning:

• dygnsmängd och karaktär på läckaget
• fistelöppningens och kavitetens storlek
• måltidsrelation
• hudens och lambåns viabilitet
• feber, CRP och andra infektionstecken
• vikt, energi- och proteinintag
• smärta och behov av analgetika
• relation till karotis, implantat och trakeostoma
• planerat datum för onkologisk efterbehandling

Fotodokumentation och standardiserad mätning underlättar bedömning av om fisteln faktiskt minskar. Avsaknad av förbättring ska leda till omprövning av dränage, infektion, nekros, främmande material, distal obstruktion och tumörrecidiv.

Återgång till oralt intag

Oralt intag återupptas när den mukosala barriären bedöms tät, sårsekretionen har upphört eller minskat på ett stabilt sätt och sväljningen är funktionellt säker. Kontrastundersökning kan användas selektivt, särskilt efter omfattande farynxrekonstruktion eller tidigare kliniskt läckage. Upptrappningen sker från vätska till anpassad konsistens i samråd med kirurg, dietist och vid behov logoped.

Förväntat förlopp

Prognosen är god för okomplicerade parotissialocelen. De flesta uppstår inom första månaden och läker inom några veckor till månader [5]. Kvarstående gångskada kan dock ge återkommande sialocele eller kronisk fistel.

Små, tidiga oro- och faryngokutana fistlar läker ofta konservativt, men förlopp på tre till åtta veckor är vanligt [3,7,8]. Tidigare strålbehandling förlänger ofta läkningen. I en liten sammanställning var genomsnittlig läkningstid 14,5 dagar utan tidigare strålbehandling och 35,4 dagar efter strålbehandling, men grupperna var för små för säkra jämförelser [2].

Fistel kan fördröja oral nutrition, talrehabilitering och adjuvant strålbehandling. Sena komplikationer omfattar farynxstenos, dysfagi, kronisk infektion, ärrkontraktur och återfistulering. Patienten ska efter läkning följas med avseende på sväljfunktion, nutrition och onkologisk kontroll.

Källor

1. Maharaj S, Mungul S, Laher A. Botulinum toxin A is an effective therapeutic tool for the management of parotid sialocele and fistula: A systematic review. Laryngoscope Investigative Otolaryngology 2020. PMID: 32128429
2. Locatello LG m.fl. Non-Surgical Strategies for Assisting Closure of Pharyngocutaneous Fistula after Total Laryngectomy: A Systematic Review of the Literature. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 35011841
3. Khoo MJW, Ooi ASH. Management of postreconstructive head and neck salivary fistulae: A review of current practices. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery 2021. PMID: 33551359
4. Lazaridou M m.fl. Salivary gland trauma: a review of diagnosis and treatment. Craniomaxillofacial Trauma and Reconstruction 2012. PMID: 24294401
5. Britt CJ m.fl. Factors influencing sialocele or salivary fistula formation postparotidectomy. Head and Neck 2017. PMID: 27550745
6. Tuckett J, Glynn R, Sheahan P. Impact of extent of parotid resection on postoperative wound complications: a prospective study. Head and Neck 2015. PMID: 24288356
7. Hyman J m.fl. Management of salivary fistulas after microvascular head and neck reconstruction. Annals of Plastic Surgery 2006. PMID: 16929192
8. Fang Q m.fl. Orocutaneous Fistula Formation in Free Flap Reconstruction for Oral Squamous Cell Carcinoma. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 35558508
9. Kim DH, Kim SW, Hwang SH. Predictive Value of Risk Factors for Pharyngocutaneous Fistula After Total Laryngectomy. Laryngoscope 2023. PMID: 35769042
10. Williamson A m.fl. Vascularized Tissue to Reduce Fistula After Salvage Total Laryngectomy: A Network Meta-analysis. Laryngoscope 2024. PMID: 38238878
11. Dedivitis RA m.fl. Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy: systematic review of risk factors. Head and Neck 2015. PMID: 24958209
12. Lu Y m.fl. Drain fluid amylase as a predictor of postoperative salivary fistula in cases with benign parotid tumours. BMC Oral Health 2020. PMID: 32615964
13. Bomeli SR m.fl. Management of salivary flow in head and neck cancer patients: a systematic review. Oral Oncology 2008. PMID: 18486528
14. Lin FY, Huang PY, Cheng HT. Systematic review of negative pressure wound therapy for head and neck wounds with fistulas: Outcomes and complications. International Wound Journal 2020. PMID: 31696637
15. Tian B m.fl. Management of orocutaneous fistulas using a vacuum-assisted closure system. Head and Neck 2014. PMID: 23733717
16. Lee DJ m.fl. Intraoperative botulinum toxin injection for superficial partial parotidectomy: A prospective pilot study. Clinical Otolaryngology 2021. PMID: 33754477
17. De Virgilio A m.fl. Surgical prevention of pharyngocutaneous fistula in salvage total laryngectomy: a systematic review and network meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2022. PMID: 35731297
18. Guimarães AV m.fl. Efficacy of pectoralis major muscle flap for pharyngocutaneous fistula prevention in salvage total laryngectomy: A systematic review. Head and Neck 2016. PMID: 26559777
19. Costantino A m.fl. Salivary bypass tube in total laryngectomy: Systematic review and meta-analysis. Head and Neck 2022. PMID: 35920404
20. Milinis K m.fl. Early versus late oral feeding following total pharyngolaryngectomy: Systematic review and meta-analysis. Head and Neck 2021. PMID: 33543554