Blefarospasm: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Blefarospasm är en fokal dystoni med ofrivilliga, vanligen bilaterala och synkrona kontraktioner i musculus orbicularis oculi. Tillståndet debuterar oftast i 50- till 60-årsåldern, är vanligare hos kvinnor och kan orsaka uttalad aktivitetsbegränsning eller funktionell blindhet. Diagnosen är klinisk. Kärnfyndet är stereotypa bilaterala spasmer som ger ögonspringeförträngning eller ögonlocksslutning. Sensoriskt trick, ökad blinkfrekvens och oförmåga att viljemässigt undertrycka spasmerna stärker diagnosen. Isolerad ensidig spasm talar i stället för hemifacial spasm. Utredningen ska omfatta läkemedelsanamnes, neurologiskt status, undersökning av okulär yta samt bedömning av ptos, myasteni och öppningssvårigheter efter ögonlocksslutning. Magnetkameraundersökning behövs inte rutinmässigt vid typisk långsamt progredierande blefarospasm, men bör göras vid akut eller tydligt asymmetrisk debut, fokalneurologiska fynd, ung debut eller annan misstanke om sekundär dystoni.

Förstahandsbehandling är botulinumtoxin typ A, injicerat individuellt i pretarsala och vid behov andra aktiva delar av orbicularis oculi. Effekten börjar vanligen inom några dagar, är störst efter några veckor och varar ofta omkring 10 till 14 veckor. Vanliga komplikationer är övergående ptos, torra ögon, lagofthalmus, synbesvär, diplopi och hematom. Otillräcklig effekt beror oftare på olämpligt muskelval, dos eller injektionslokalisation än på neutraliserande antikroppar. Okulär ytsjukdom ska behandlas parallellt. FL-41-filtrerande glas kan prövas vid fotofobi. Perorala läkemedel har svag evidens och begränsas ofta av biverkningar. Vid svår terapiresistent blefarospasm, särskilt med öppningsapraxi, kan selektiv myektomi övervägas. Djup hjärnstimulering är endast aktuell vid mycket svår segmentell kraniell dystoni efter multidisciplinär bedömning.

Bakgrund och epidemiologi

Blefarospasm räknas till fokala dystonier med debut i vuxen ålder. Beteckningen benign essentiell blefarospasm förekommer fortfarande, men ordet benign är missvisande eftersom tillståndet kan medföra svår funktionsnedsättning. Isolerad idiopatisk blefarospasm är en mer beskrivande term när ingen sekundär orsak identifieras.

Den motoriska kärnan är överaktivitet i orbicularis oculi och närliggande periokulära muskler. Spasmerna kan vara korta eller toniska och leder till varierande grad av ögonspringeförträngning. Hos svårt drabbade patienter kan upprepade eller långvariga slutningar göra att synen funktionellt inte kan användas, trots normal synskärpa mellan spasmerna. Tillståndet omfattar också sensoriska och icke-motoriska symtom och bör därför inte betraktas som en isolerad ögonlockssjukdom [1].

Rapporterad prevalens varierar mellan omkring 20 och 133 fall per miljon invånare. Skillnaderna återspeglar sannolikt varierande diagnostiska definitioner, underdiagnostik och geografiska skillnader. Kvinnor drabbas ungefär två till tre gånger så ofta som män. Debuten ligger vanligen under sjätte levnadsdecenniet, men variationen är stor [1]. En taiwanesisk registerstudie uppskattade incidensen till omkring 10 fall per 100 000 personår och fann högst incidens mellan 50 och 59 års ålder [2]. Registerbaserade uppskattningar måste tolkas försiktigt eftersom diagnosen inte alltid har verifierats genom klinisk undersökning.

Blefarospasm är oftast sporadisk. Upp till en fjärdedel av patienterna uppger dock dystoni hos en släkting, ofta med en annan anatomisk fenotyp. Kända monogena dystonier förklarar endast en liten andel av vuxendebuterande blefarospasm, och genetisk testning är inte indicerad vid en typisk sporadisk presentation [1].

Sjukdom i främre ögonsegmentet, torra ögon, blefarit, keratokonjunktivit och långvarig fotofobi är associerade med blefarospasm. Sambanden bevisar inte kausalitet. En rimlig modell är att ökad trigeminal sensorisk stimulering och reflexblinkning kan bidra till sjukdomsuttrycket hos en predisponerad person [2]. Parkinsonism, tardiva syndrom och fokala hjärnskador kan vara associerade med sekundär blefarospasm, men sådana orsaker är betydligt ovanligare än idiopatisk sjukdom.

Patofysiologi

Patofysiologin påverkar handläggningen på två viktiga sätt. För det första är blefarospasm en central dystoni och inte en primär muskelsjukdom. För det andra kan sensoriska inflöden från ögats yta modulera symtomen, vilket motiverar samtidig behandling av okulär irritation.

Neurofysiologiska studier visar minskad inhibition och ökad retbarhet i hjärnstammens blinkreflexkretsar, störd sensorimotorisk integration och avvikande plasticitet. Avvikelser har också påvisats i motoriska och sensoriska kortikala nätverk. Fynden är inte tillräckligt specifika för diagnostik och används inte som rutinprov [3].

Tidigare betraktades blefarospasm främst som en basalgangliesjukdom. Funktionell avbildning och observationer vid sekundär blefarospasm talar i stället för en nätverksstörning som kan omfatta basalganglier, talamus, hjärnstam, cerebellum och kortikala områden [1,3]. I en sammanställning av 48 patienter med misstänkt lesionsorsakad blefarospasm fanns lesioner bland annat i talamus, nedre hjärnstammen, basalganglierna, cerebellum och mitthjärnan. Stroke var den vanligaste identifierade skadan [4].

Botulinumtoxin påverkar inte den centrala orsaken. Typ A-toxinet tas upp i kolinerga nervterminaler och hämmar acetylkolinfrisättning genom klyvning av proteiner som krävs för vesikelfusion. Resultatet är en övergående lokal minskning av muskelaktiviteten. Neuromuskulär funktion återkommer successivt genom nervterminalernas återhämtning och nybildning av funktionella kontakter.

Klinisk bild

Motoriska symtom

Det typiska fyndet är stereotypa, bilaterala och synkrona kontraktioner i orbicularis oculi. Sammandragningen ger neddragning av ögonbrynet, uppåtrörelse av nedre ögonlocket och förträngning eller slutning av ögonspringan. Det skiljer en spasm från en normal blinkning, som huvudsakligen omfattar själva ögonlocket och är mycket kortvarig [5].

Initialt kan patienten beskriva:

• Ökad blinkfrekvens.
• Svårighet att hålla ögonen öppna vid läsning, bilkörning eller gång utomhus.
• Episoder med ofrivillig ögonlocksslutning.
• Fotofobi och försämring i starkt eller flimrande ljus.
• Tillfällig förbättring vid tal, sång, tuggning eller beröring av ansiktet.
• Svårighet att öppna ögonen efter en spasm.

Spasmerna förvärras ofta av starkt ljus, vind, trötthet, stress, läsning, skärmar och bilkörning. Uppgifter som riktar uppmärksamheten mot något annat kan ibland minska spasmernas frekvens. Symtomen varierar under dagen och mellan undersökningstillfällen. En kort mottagningsundersökning kan därför underskatta sjukdomen.

Sensoriskt trick

Ett sensoriskt trick, geste antagoniste, är en lätt manöver som tillfälligt minskar dystonin. Patienten kan till exempel beröra tinningen, ögonbrynet eller kinden, dra lätt i ögonlocket, tugga, tala eller använda särskilda glasögon. Ett genuint sensoriskt trick kräver inte kraft och ska inte förväxlas med att mekaniskt hålla ögonlocket öppet. Fenomenet förekommer hos mer än hälften av patienterna och stärker diagnosen, men är inte helt specifikt [1,5].

Öppningssvårigheter

Så kallad apraxi vid ögonlocksöppning innebär en fördröjd eller utebliven viljemässig öppning efter ögonlocksslutning, trots att uppenbar kraftig orbicularisspasm saknas. Patienten aktiverar ofta pannmuskulaturen eller böjer huvudet bakåt för att försöka öppna ögonen. Hos många patienter beror fenomenet på subtil pretarsal orbicularisaktivitet och kan förbättras av pretarsala botulinumtoxininjektioner. Isolerad öppningsapraxi kan också orsakas av bristande aktivering av levator palpebrae och ses bland annat vid parkinsonism och efter djup hjärnstimulering [1].

Utbredning till andra regioner

Blefarospasm kan förbli fokal men har relativt stor benägenhet att spridas till angränsande regioner. Vanligast är oromandibulär dystoni, nedre ansiktsdystoni och cervikal dystoni. Kombinationen blefarospasm och oromandibulär dystoni benämns ofta Meiges syndrom. Begreppet beskriver en fenotyp och anger inte en specifik etiologi.

Spridning sker oftast under de första fem åren efter debut. Nytillkomna käk-, tung-, röst- eller halsrörelser ska därför aktivt efterfrågas vid uppföljningen [1].

Sensoriska och icke-motoriska symtom

Mellan 22 och 57 procent uppger brännande känsla, skav, torra ögon eller annan okulär irritation. Objektiv tårproduktion kan vara normal trots uttalade torrhetssymtom. Fotofobi är mycket vanlig och kan vara lika uttalad som vid migrän [1].

Depressiva symtom, tvångssymtom, socialt undvikande och försämrad livskvalitet förekommer. Sömnstörningar finns hos minst hälften av patienter med fokal kraniell dystoni, medan uttalad dagsömnighet är mindre typisk [6]. Sömnbesvären kan kvarstå även när botulinumtoxin har förbättrat de motoriska symtomen.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Diagnosen ställs genom anamnes och observation. Fråga särskilt om:

• Debutålder, plötslig eller gradvis debut och tidsförlopp.
• Bilateral eller ensidig symtomstart.
• Situationer som provocerar eller lindrar spasmerna.
• Sensoriskt trick.
• Förmåga att kortvarigt undertrycka rörelserna.
• Premonitionskänsla, vilket talar för tics.
• Fotofobi, smärta, skav och torrhetskänsla.
• Diplopi, ptos, dysfagi, dysartri eller generell uttröttbarhet.
• Rörelser i käke, mun, tunga, hals eller extremiteter.
• Neuroleptika, metoklopramid och andra dopaminreceptorblockerande läkemedel.
• Parkinsonism, stroke, huvudtrauma, inflammatorisk neurologisk sjukdom eller tidigare ögonkirurgi.
• Tidigare botulinumtoxin, preparat, doser, injektionskarta, effekt och komplikationer.
• Påverkan på bilkörning, arbete, läsning, gång och fallrisk.

En mobilfilm tagen under en typiskt dålig period kan vara diagnostiskt värdefull om symtomen är diskreta på mottagningen.

Klinisk undersökning

Observera patienten i vila, under samtal och under provocerande uppgifter. Låt patienten läsa, tala, räkna, gå och exponeras för måttligt starkt ljus om det kan göras utan betydande obehag. Undersök:

• Om spasmerna är stereotypa, bilaterala och synkrona.
• Om ögonbrynet dras ned och nedre ögonlocket uppåt.
• Blinkfrekvens och förekomst av längre slutningar.
• Sensoriskt trick.
• Viljemässig suppression.
• Förmåga att öppna ögonen efter slutning.
• Ptos, ögonmotorik, pupiller och uttröttbarhet.
• Ansiktsmuskulatur och tecken på hemifacial spasm.
• Oromandibulär och cervikal dystoni.
• Parkinsonism, ataxi, chorea och andra fokalneurologiska fynd.
• Ögonlocksställning, lagoftalmus och okulär yta.

I de validerade diagnostiska kriterierna definierades ökad blinkfrekvens som mer än 16 blinkningar per minut under två minuters observation i vila. Tröskeln är ett stöd, inte ett fristående diagnoskriterium, eftersom blinkfrekvensen påverkas av samtal, oro, kontaktlinser, okulär irritation och läkemedel [5].

Klinisk diagnostisk algoritm

Kombinationen av bilateral synkron orbicularisspasm och sensoriskt trick har hög diagnostisk specificitet. Om sensoriskt trick saknas kan ökad blinkfrekvens eller oförmåga att viljemässigt undertrycka spasmerna stödja diagnosen. I en internationell multicenterstudie gav sådana kombinationer 88 till 92 procents sensitivitet och 79 till 83 procents specificitet [5].

flowchart TD
A["Ofrivillig ögonlocksslutning<br>eller kraftigt ökad blinkning"] --> B["Observera rörelsen<br>i vila och vid provokation"]
B --> C["Stereotyp bilateral och synkron<br>orbicularisspasm"]
C -->|"Ja"| D["Testa sensoriskt trick"]
C -->|"Nej"| E["Överväg tics, hemifacial spasm,<br>myokymi, ptos eller öppningsapraxi"]
D -->|"Finns"| F["Blefarospasm sannolik"]
D -->|"Saknas"| G["Bedöm blinkfrekvens och<br>viljemässig suppression"]
G -->|"Ökad blinkning eller ej undertryckbar"| F
G -->|"Varken eller"| H["Ompröva diagnosen och<br>observera vid nytt tillfälle"]
F --> I["Undersök okulär yta,<br>läkemedel och dystoniutbredning"]
I --> J["Typisk bild utan varningsfynd"]
I --> K["Akut, asymmetrisk eller atypisk bild<br>eller fokalneurologiska fynd"]
J --> L["Ingen rutinmässig neuroavbildning"]
K --> M["MR hjärna och riktad<br>sekundärutredning"]

Svårighetsgrad och funktionspåverkan

Svårighetsgraden bör dokumenteras före behandling. Jankovic Rating Scale används ofta och graderar spasmens svårighetsgrad och frekvens. Skalan är praktisk men fångar inte hela funktionspåverkan. Blepharospasm Disability Index är särskilt utformad för aktivitetsbegränsningar och rekommenderas för strukturerad uppföljning [7]. Craniocervical Dystonia Questionnaire kan användas när livskvalitet eller segmentell dystoni ska bedömas.

Dokumentera dessutom patientens mest betydelsefulla aktivitet, exempelvis bilkörning eller läsning, och ett patientskattat mått på symtomens svårighetsgrad. Samma mått bör användas före och efter varje större dosjustering.

Laboratorieprov och neurofysiologi

Det finns inget laboratorieprov som bekräftar idiopatisk blefarospasm. Rutinmässig bred provtagning har låg diagnostisk avkastning. Riktade undersökningar styrs av differentialdiagnosen:

• Acetylkolinreceptorantikroppar och muskelspecifikt tyrosinkinas vid misstänkt myasteni.
• Tyreoideaprover vid klinisk misstanke om tyreoidearubbning.
• Kopparutredning och genetisk utredning vid ovanligt ung debut eller annan förenlig neurologi.
• Elektromyografi eller repetitiv nervstimulering vid oklar neuromuskulär svaghet.

Blinkreflexundersökning kan visa ökad retbarhet men har otillräcklig specificitet och rekommenderas inte för rutinmässig diagnostik [3].

Indikationer för magnetkameraundersökning

Vuxna med typisk, gradvis utvecklad, bilateral blefarospasm och normalt neurologiskt status behöver vanligen inte neuroavbildning [8]. MR hjärna bör övervägas vid:

• Akut eller subakut debut.
• Uttalad eller kvarstående asymmetri.
• Debut i barn- eller ungdomsålder.
• Fokalneurologiska symtom eller fynd.
• Nytillkommen ataxi, parkinsonism, kognitiv förändring eller kranialnervspåverkan.
• Anamnes på cancer, inflammatorisk neurologisk sjukdom eller stroke.
• Snabb progression eller annan atypisk fenotyp.

Differentialdiagnoser

Hemifacial spasm är den viktigaste neurologiska differentialdiagnosen. Tillståndet behandlas också ofta med botulinumtoxin, men kan ha neurovaskulär kompression som behandlingsbar orsak. Mikrovaskulär dekompression är en behandling för hemifacial spasm, inte för idiopatisk blefarospasm [9].

Myasteni kan sällsynt samexistera med blefarospasm. Förekomst av sann orbicularisspasm utesluter därför inte samtidig neuromuskulär transmissionsstörning när anamnesen innehåller diplopi, uttröttbar ptos, dysfagi eller generell svaghet.

Behandling

Behandlingsmål

Målet är inte fullständig pares av orbicularis oculi. Målet är att minska ofrivillig slutning så att patienten kan hålla ögonen öppna utan att orsaka kliniskt betydande ptos, lagoftalmus eller försämrad okulär yta. Behandlingen ska individualiseras efter spasmens anatomiska mönster, öppningssvårigheter, tidigare effekt och funktionsmål.

Botulinumtoxin typ A

Botulinumtoxin typ A är förstahandsbehandling. En Cochraneöversikt med tre randomiserade studier och 313 deltagare fann en kliniskt relevant förbättring av blefarospasmspecifik svårighetsgrad, funktionsnedsättning och ofrivilliga rörelser jämfört med placebo. På Jankovicskalans svårighetsdel var den genomsnittliga förbättringen 0,93 poäng större efter fyra till sex veckor. En studie uppskattade effektdurationen till i genomsnitt 10,6 veckor, med en variation från 6,1 till 19,1 veckor [10].

OnabotulinumtoxinA och incobotulinumtoxinA bedömdes i en neurologisk riktlinje som sannolikt effektiva. AbobotulinumtoxinA bedömdes som möjligen effektivt. Samtliga används kliniskt, men evidensstyrkan och godkända indikationer varierar mellan länder och preparat [11].

Injektionsplanering

Undersök patienten när effekten från föregående behandling i huvudsak har avtagit. Markera de muskeldelar som faktiskt bidrar till slutningen:

• Pretarsal orbicularis oculi.
• Preseptal orbicularis oculi.
• Lateral orbital orbicularis.
• Corrugator supercilii eller procerus vid tydlig medial ögonbrynsaktivitet.

Pretarsala injektioner är centrala, särskilt vid öppningssvårigheter. En systematisk översikt fann att samtliga inkluderade injektionsstudier behandlade pretarsal orbicularis. Ptosen var vanligare när den preseptala delen injicerades [12]. Ett mindre randomiserat överkorsningsförsök talade också för snabbare och bättre effekt samt färre ptoskomplikationer med pretarsal teknik, men endast nio deltagare i studien hade blefarospasm [13]. En annan randomiserad studie med 24 patienter fann däremot mer lagoftalmus efter pretarsal än efter preseptal injektion, utan tydlig skillnad i effekt [14]. Tekniken måste därför anpassas till både spasm och risk för ofullständig slutning.

Injektion nära levator palpebrae och centrala övre ögonlocket ökar risken för ptos. Mediala injektioner i nedre ögonlocket kan ge diffusion till extraokulära muskler och diplopi. Djupa injektioner nära orbitalranden bör undvikas om samma effekt kan uppnås ytligt.

Doser

Botulinumtoxinpreparatens enheter är produktspecifika och inte direkt utbytbara. Dosen ska alltid kontrolleras mot aktuell svensk produktresumé. Godkända indikationer och dosgränser i Sverige kan avvika från amerikanska registreringsstudier och riktlinjer.

En tidigare välfungerande injektionskarta är den bästa utgångspunkten. Hos en tidigare obehandlad eller biverkningskänslig patient bör behandlingen börja konservativt. Dosen kan sedan justeras punktvis. Mer toxin ska inte automatiskt ges till alla punkter när effekten är otillräcklig.

Effektförlopp och återbehandling

Effekten märks vanligen inom två till sju dagar och når maximum efter omkring två till fyra veckor. Återbehandling ges när den kliniska effekten har avtagit och funktionsnedsättningen återkommer, ofta efter cirka tre månader. För korta rutinintervall bör undvikas, men intervallet måste individualiseras.

Långtidsstudier talar för bibehållen effekt och låg risk för allvarliga komplikationer. I en 16-årig kohort inträffade registrerade biverkningar vid 5 procent av 1 038 behandlingstillfällen, utan minskande effektduration över tiden [17]. En annan kohort med minst tio års behandling behövde en måttlig dosökning, från i genomsnitt 22,5 till 26,8 onabotulinumenheter per besök, samtidigt som effektdurationen förblev omkring 12 till 15 veckor [18]. Resultaten kommer från retrospektiva studier och kan påverkas av selektion av patienter som valt att fortsätta behandlingen.

Biverkningar

Vanliga övergående komplikationer är:

• Ptos.
• Lagoftalmus.
• Torra ögon eller försämring av keratopati.
• Tårflöde.
• Diplopi eller dimsyn.
• Lokalt hematom, smärta eller asymmetri.
• Ektropion, särskilt vid uttalad ögonlockslaxitet.
• Svaghet i nedre ansiktet om toxin sprids utanför målområdet.

Cochraneöversikten fann ingen säker ökning av den totala biverkningsfrekvensen jämfört med placebo, men risken för synrelaterade besvär och ptos var tydligt högre [10]. Vid keratit, betydande lagoftalmus eller uttalad diplopi ska patienten bedömas tidigare än planerat.

Otillräcklig behandlingseffekt

Vid svag eller kortvarig effekt ska följande kontrolleras innan antikroppsresistens misstänks:

1. Är diagnosen korrekt?
2. Finns öppningsapraxi eller levatoraktiveringssvikt snarare än kvarstående orbicularisspasm?
3. Har pretarsala muskeldelar behandlats?
4. Är dosen för låg i de mest aktiva punkterna?
5. Har injektionen hamnat för långt från aktiv muskulatur?
6. Begränsas funktionen av fotofobi, okulär ytsjukdom eller samsjuklig dystoni trots motorisk förbättring?
7. Har patientens förväntningar och behandlingsmål dokumenterats?

Neutraliserande antikroppar är sällsynta. I en metaanalys av 5 876 utvärderbara personer som behandlats med onabotulinumtoxinA för flera indikationer utvecklade 0,5 procent neutraliserande antikroppar, och endast fem personer klassificerades som verkliga sekundära icke-svarare [19]. Analysen var industrifinansierad och var inte specifik för blefarospasm, men stöder att tekniska och kliniska orsaker bör sökas först.

Behandling av okulär yta

Undersök och behandla blefarit, meibomkörteldysfunktion, exponering och torra ögon. Åtgärder kan omfatta konserveringsfria tårsubstitut, ögonlockshygien och riktad ögonläkarbehandling. Botulinumtoxin kan både förbättra reflexblinkning och försämra ögonslutning och tårpump. Okulär yta bör därför bedömas både före och efter dosökning.

Fotofobi och optiska hjälpmedel

FL-41-filter kan prövas vid uttalad ljuskänslighet. I en randomiserad överkorsningsstudie med 30 patienter gav FL-41 bättre patientskattad effekt än gråtonade glas för bland annat läsning, fluorescerande ljus, spasmfrekvens och svårighetsgrad. I en separat fysiologisk del minskade FL-41 blinkfrekvensen med omkring sex till sju blinkningar per minut jämfört med andra filter [20]. Studien var liten, och glasen ska ses som tillägg snarare än ersättning för botulinumtoxin.

Vanliga mörka solglasögon kan vara användbara utomhus. Kontinuerlig användning av mycket mörka glas inomhus kan däremot öka mörkeradaptation och bör undvikas om ett mer selektivt filter fungerar.

Perorala läkemedel

Antikolinergika, bensodiazepiner, baklofen och tetrabenazin har använts, men effekten är vanligen begränsad och evidensen svag. Antikolinergika kan ge kognitiv påverkan, muntorrhet, förstoppning, urinretention och försämring av trångvinkelglaukom. Bensodiazepiner kan ge sedering, fallrisk, tolerans och beroende. Baklofen kan ge trötthet och muskelsvaghet. Tetrabenazin och andra monoamindepleterande läkemedel kräver specialistbedömning på grund av risk för depression, parkinsonism och andra biverkningar [1,9].

Det finns inte tillräckligt underlag för en standardiserad peroral dosregim vid isolerad blefarospasm. Sådan behandling bör reserveras för specialistledd prövning när botulinumtoxin är kontraindicerat, otillgängligt eller otillräckligt, särskilt om patienten även har dystoni i andra regioner.

Vid tardiv blefarospasm ska det utlösande läkemedlet omprövas i samråd med ordinerande läkare. Abrupt utsättning av antipsykotika kan vara skadlig och ska undvikas.

Beteendeinriktade och rehabiliterande insatser

Patientutbildning, planering av aktiviteter, stressreduktion och strategier för sensoriska trick kan förbättra egenhanteringen. Evidensen för avslappning, biofeedback, habit reversal och annan beteendeterapi är dock mycket svag. En systematisk översikt fann endast en liten blefarospasmstudie och kunde inte dra säkra slutsatser [21].

Arbetsterapeutiska och synrehabiliterande insatser kan ändå vara värdefulla vid uttalad aktivitetsbegränsning. Praktiska åtgärder omfattar anpassad arbetsbelysning, skärminställningar, ljudböcker, större text, planerade pauser och alternativ till bilkörning.

Kirurgisk behandling

Selektiv myektomi innebär resektion av delar av orbicularis oculi och ibland närliggande ögonbrynsdepressorer. Behandlingen övervägs endast vid svår funktionsnedsättning trots optimerade botulinumtoxininjektioner, särskilt vid samtidig öppningsapraxi.

I en retrospektiv serie med patienter som var terapiresistenta mot botulinumtoxin uppgav 33 procent fullständig förbättring av öppningsapraxin och ytterligare 44 procent mer än 50 procents förbättring efter övre ögonlocksmyektomi. Den sammanlagda funktionsnedsättningen minskade betydligt [22]. Studien saknade kontrollgrupp och resultaten kan inte direkt jämföras med fortsatt optimerad injektionsbehandling.

Riskerna omfattar ärrbildning, kroniskt ödem, känselpåverkan, ögonlocksmalposition, lagoftalmus, exponering av kornea och kosmetisk asymmetri. Kirurgin bör utföras vid ett centrum med särskild okuloplastisk erfarenhet. Många patienter behöver fortsatta botulinumtoxininjektioner efter operationen.

Historiska ingrepp med facialisneurektomi används sällan på grund av risk för permanent ansiktssvaghet och återväxt med recidiv.

Djup hjärnstimulering

Djup hjärnstimulering är inte etablerad behandling för isolerad blefarospasm. Den kan övervägas vid extremt svår, terapiresistent segmentell kraniell dystoni, framför allt Meiges syndrom, efter bedömning på ett specialiserat centrum.

En systematisk sammanställning av 233 patienter med Meiges syndrom fann en genomsnittlig förbättring av den motoriska Burke-Fahn-Marsden-skalan på omkring 65 procent och av funktionsdelen på omkring 53 procent. Globus pallidus internus och nucleus subthalamicus gav liknande resultat, men underlaget dominerades av små observationsstudier och hade tecken på publikationsbias [23]. Resultaten kan inte extrapoleras direkt till patienter med enbart blefarospasm.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen bör planeras så att både maximal effekt och effektens avtagande kan bedömas. Efter första behandlingen eller större dosändring är bedömning efter cirka fyra till sex veckor lämplig. Inför nästa behandling dokumenteras:

• Tid till effektdebut.
• Tidpunkt för maximal effekt.
• Effekt på prioriterad aktivitet.
• Kvarvarande spasmmönster och öppningssvårigheter.
• Duration till funktionellt återfall.
• Ptos, diplopi, lagoftalmus och okulära ytsymtom.
• Patientens globala behandlingsnytta.
• Behov av ändrad dos, punktplacering eller intervall.

Fotografi eller kort standardiserad video före och efter behandling kan underlätta jämförelser. Injektionskartan ska ange preparat, spädning, dos per punkt, totaldos och komplikationer. Vid preparatbyte ska både gammalt och nytt preparat samt motiveringen dokumenteras eftersom enheterna inte är utbytbara.

Blefarospasm är vanligen kronisk. Spontan varaktig remission förekommer men är ovanlig. Botulinumtoxin är symtomatisk behandling och behöver oftast upprepas under många år. Långtidsdata talar för bibehållen klinisk nytta och låg frekvens av allvarliga komplikationer [17,18,24].

Under de första fem sjukdomsåren bör spridning till mun, käke, tunga, röst och hals efterfrågas. Nytillkomna neurologiska fynd eller ett tydligt förändrat rörelsemönster motiverar omprövning av diagnos och etiologi.

Körförmågan måste bedömas utifrån faktisk möjlighet att hålla ögonen öppna och reagera säkert i trafik. En patient med okontrollerade längre ögonlocksslutningar ska avstå från bilkörning tills behandlingen ger stabil funktion. Yrkesrisker, fallrisk och psykisk påverkan bör tas upp aktivt. Depression, social isolering och sömnstörningar behöver behandlas parallellt eftersom de inte alltid förbättras när den motoriska dystonin lindras [6].

Källor

1. Defazio G m.fl. Blepharospasm 40 Years Later. Movement Disorders 2017. PMID: 28186662
2. Sun Y m.fl. Epidemiology of benign essential blepharospasm: A nationwide population-based retrospective study in Taiwan. PLoS One 2018. PMID: 30586395
3. Valls-Solé J, Defazio G. Blepharospasm: Update on Epidemiology, Clinical Aspects, and Pathophysiology. Frontiers in Neurology 2016. PMID: 27064462
4. Khooshnoodi MA m.fl. Secondary Blepharospasm Associated with Structural Lesions of the Brain. Journal of the Neurological Sciences 2013. PMID: 23747003
5. Defazio G m.fl. Diagnostic criteria for blepharospasm: A multicenter international study. Parkinsonism & Related Disorders 2021. PMID: 34583301
6. Hertenstein E m.fl. Sleep in patients with primary dystonia: A systematic review on the state of research and perspectives. Sleep Medicine Reviews 2016. PMID: 26164369
7. Albanese A m.fl. Dystonia rating scales: critique and recommendations. Movement Disorders 2013. PMID: 23893443
8. Defazio G, Livrea P. Primary blepharospasm: diagnosis and management. Drugs 2004. PMID: 14871168
9. Green KE m.fl. Treatment of Blepharospasm/Hemifacial Spasm. Current Treatment Options in Neurology 2017. PMID: 28965229
10. Duarte GS m.fl. Botulinum toxin type A therapy for blepharospasm. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33211907
11. Simpson DM m.fl. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache. Neurology 2016. PMID: 27164716
12. Rayess YA m.fl. Botulinum toxin for benign essential blepharospasm: A systematic review and an algorithmic approach. Revue Neurologique 2021. PMID: 32654779
13. Lolekha P m.fl. A comparative crossover study on the treatment of hemifacial spasm and blepharospasm: preseptal and pretarsal botulinum toxin injection techniques. Neurological Sciences 2017. PMID: 28884242
14. Sanguandikul L m.fl. Complications of Preseptal Versus Pretarsal Botulinum Toxin Injection in Benign Essential Blepharospasm: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Ophthalmology 2021. PMID: 33965414
15. Spiegel LL m.fl. FDA Approvals and Consensus Guidelines for Botulinum Toxins in the Treatment of Dystonia. Toxins 2020. PMID: 32429600
16. Dashtipour K m.fl. OnabotulinumtoxinA and AbobotulinumtoxinA Dose Conversion: A Systematic Literature Review. Movement Disorders Clinical Practice 2016. PMID: 27110585
17. Fang XB m.fl. Long-term treatment of blepharospasm with botulinum toxin A: a service-based study over a 16-year follow-up in southern China. Neurological Sciences 2020. PMID: 31745757
18. Ababneh OH m.fl. Long-term efficacy and safety of botulinum toxin A injections to treat blepharospasm and hemifacial spasm. Clinical & Experimental Ophthalmology 2014. PMID: 23844601
19. Jankovic J m.fl. Neutralizing Antibody Formation with OnabotulinumtoxinA Treatment from Global Registration Studies across Multiple Indications: A Meta-Analysis. Toxins 2023. PMID: 37235376
20. Blackburn MK m.fl. FL-41 tint improves blink frequency, light sensitivity, and functional limitations in patients with benign essential blepharospasm. Ophthalmology 2009. PMID: 19410958
21. Bernstein CJ m.fl. Behavioural interventions for people living with adult-onset primary dystonia: a systematic review. BMC Neurology 2016. PMID: 27000094
22. Georgescu D m.fl. Upper eyelid myectomy in blepharospasm with associated apraxia of lid opening. American Journal of Ophthalmology 2008. PMID: 18191096
23. Xie H m.fl. Efficacy comparison and outcome predictors of GPi- and STN-targeted deep brain stimulation for Meige syndrome: a systematic review of individual patient data. Journal of Neurosurgery 2025. PMID: 39854720
24. Lee S m.fl. Long-term Efficacy of Botulinum Neurotoxin-A Treatment for Essential Blepharospasm. Korean Journal of Ophthalmology 2018. PMID: 29376224