Seborroisk keratos: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Seborroisk keratos är en mycket vanlig benign epidermal tumör vars prevalens och antal ökar tydligt med åldern. Typiska lesioner är välavgränsade, vaxartade eller verrukösa papler och plack med ett påklistrat utseende, framför allt på ansikte och bål. Diagnosen är vanligen klinisk och stärks av dermatoskopiska fynd som komedoliknande öppningar, milieliknande cystor, fåror och åsar, fingeravtrycksliknande strukturer samt hårnålsformade kärl med vit halo.

Den viktigaste kliniska uppgiften är att inte destruera en atypisk lesion utan säker diagnos. Melanom, skivepitelcancer, basalcellscancer och aktinisk keratos kan efterlikna seborroisk keratos. Biopsi eller fullständig excision bör göras vid diagnostisk osäkerhet, förändring, asymmetri, flera färger, blåsvarta strukturer, oregelbundna kärl, ulceration, spontan blödning eller uttalad inflammation.

Asymtomatiska lesioner behöver inte behandlas. Indikationer för åtgärd är mekanisk irritation, klåda, återkommande blödning efter trauma, funktionspåverkan, kosmetiskt besvär eller behov av histopatologisk diagnos. Kryokirurgi, kyrettage, shave-excision och elektrodesickation är etablerade metoder. Valet styrs av lesionens tjocklek, lokalisation, hudtyp, antal och behovet av histologi. Destruktiva metoder kan ge hypopigmentering, hyperpigmentering eller ärr, särskilt hos personer med pigmentrik hud.

Bakgrund och epidemiologi

Seborroisk keratos är en benign klonal proliferation av epidermala keratinocyter. Benämningen är missvisande eftersom lesionen varken uppkommer i talgkörtlar eller är kopplad till seborré. Den äldre benämningen seborroisk vårta bör undvikas eftersom tillståndet inte är en vanlig virusvårta.

Lesionerna kan uppträda redan i yngre vuxen ålder men blir betydligt vanligare efter medelåldern. I en finsk populationsstudie av personer mellan 70 och 93 år var seborroisk keratos den vanligaste benigna hudtumören, och 15,6 procent hade fler än 50 lesioner. Förekomsten av många lesioner var associerad med manligt kön, utomhusarbete och mörkare hudtyp, men flera av sambanden var explorativa och bör inte tolkas som kausala [1]. I en kinesisk studie av 2 038 personer över 60 år noterades minst en seborroisk keratos hos samtliga undersökta, och antalet ökade med stigande ålder [2]. Prevalensuppgifter varierar således kraftigt beroende på ålder, hudtyp, population och undersökningsmetod.

Kronologiskt åldrande är den tydligaste riskfaktorn. Ärftlighet och kumulativ UV-exponering förefaller också bidra. Lesioner uppträder både på solbelyst och täckt hud, varför UV-strålning inte är en tillräcklig förklaring. Någon konsekvent könsskillnad har inte kunnat fastställas i äldre studier, även om enskilda populationer har uppvisat skillnader [3].

Seborroiska keratoser saknas vanligen på handflator, fotsulor och slemhinnor. Vanliga lokalisationer är:

• bröst, rygg och buk
• ansikte, hårfäste och tinningar
• hals
• extremiteter, särskilt hos äldre
• intertriginösa områden, där lesionerna kan bli irriterade

Dermatosis papulosa nigra betraktas som en klinisk variant eller närbesläktad fenotyp. Den ger multipla små, mörkbruna eller svarta papler i ansikte och på hals, vanligen hos personer med pigmentrik hud. Debuten sker ofta tidigare än vid klassisk seborroisk keratos och familjär anhopning är vanlig [3].

Patofysiologi

Seborroiska keratoser är klonala men benigna tumörer. Somatiska mutationer förekommer ofta i bland annat FGFR3, PIK3CA och gener i RAS-RAF-MAPK- och PI3K-AKT-signalering. I olika material har FGFR3-mutationer påvisats i ungefär 18 till 85 procent av lesionerna och PIK3CA-mutationer i omkring en tredjedel till hälften [3,4]. Mutationsprofilen kan innehålla en UV-signatur.

Förekomsten av onkogena mutationer innebär inte att lesionerna är premaligna. De förblir vanligen biologiskt stabila, med bibehållen keratinocytdifferentiering och begränsad tillväxt. Malign transformation av en genuin seborroisk keratos är inte en etablerad kliniskt betydelsefull utvecklingsväg. Däremot kan hudcancer ligga intill lesionen, bilda en kollisionstumör eller från början ha feldiagnostiserats som seborroisk keratos.

Humant papillomvirus har studerats särskilt i genitala lesioner, men någon generell viral etiologi för vanlig extragenital seborroisk keratos har inte visats [3]. Genitala verrukösa lesioner kräver därför särskild diagnostisk försiktighet eftersom kondylom, bowenoid papulos, skivepitelcancer och extramammär Pagets sjukdom kan vara differentialdiagnoser.

Klinisk bild

Typisk lesion

Den klassiska lesionen börjar ofta som en skarpt avgränsad, ljusbrun eller gulbrun makula. Med tiden blir den upphöjd, vaxartad, verrukös eller hyperkeratotisk. Färgen varierar från hudfärgad och gul till brun eller nästan svart. Storleken är oftast några millimeter till ett par centimeter, men större lesioner förekommer.

Det typiska påklistrade utseendet är diagnostiskt vägledande men inte tillräckligt för att utesluta malignitet. Ytan kan vara:

• vaxartad och cerebriform
• verrukös eller papillomatös
• fet eller smulig
• hyperkeratotisk med keratinpluggar
• slät och tunn vid makulära varianter

Lesionerna är vanligen asymtomatiska. Klåda, sveda eller ömhet kan uppstå vid friktion, svettning eller inflammation. Trauma kan ge ytlig blödning och krustabildning.

Kliniska varianter

Utredning och diagnostik

Anamnes

Efterfråga:

• debut och utvecklingshastighet
• förändring av storlek, form eller färg
• spontan blödning eller ulceration
• klåda, smärta och inflammation
• återkommande trauma
• tidigare hudcancer eller melanom
• immunsuppression
• patientens uppfattning om lesionen skiljer sig från övriga förändringar
• plötslig debut av många lesioner
• samtidiga allmänsymtom, exempelvis viktnedgång, feber eller nattsvettningar

En sedan länge oförändrad lesion som liknar patientens övriga seborroiska keratoser talar för benignitet. En lesion som avviker från patientens övriga förändringar bör bedömas med lägre tröskel för biopsi.

Klinisk undersökning

Inspektera hela lesionen och omgivande hud. Palpation hjälper till att bedöma tjocklek, induration och eventuell subkutan komponent. Notera om blödning endast uppstår efter tydligt trauma eller är spontan.

Diagnosen kan ställas kliniskt när lesionen är symmetrisk, skarpt avgränsad, stabil och uppvisar ett typiskt påklistrat, vaxartat eller cerebriformt utseende. Diagnostisk säkerhet är viktig innan kryokirurgi, laser eller annan destruktiv behandling genomförs.

Dermatoskopi

Dermatoskopi bör användas vid pigmenterade, inflammerade eller i övrigt osäkra lesioner. De vanligaste fynden och deras histopatologiska korrelat sammanfattas nedan [4,5].

I en klinisk och histopatologisk studie av 50 lesioner var komedoliknande öppningar vanligast och sågs i 68 procent, följt av fåror och åsar samt skarp avgränsning, båda i 62 procent. Milieliknande cystor sågs i 38 procent [5]. Frånvaro av ett enskilt typiskt fynd utesluter således inte diagnosen.

Seborroisk keratos kan samtidigt uppvisa melanomliknande strukturer. I ett multicentermaterial med 134 histologiskt verifierade melanom som kliniskt liknade seborroisk keratos identifierades 82 procent som misstänkta melanom med dermatoskopi. Pigmentnät, blåvit slöja, pseudopodier, stråk och ett blåsvart tecken var varningsfynd. Nästan 18 procent bedömdes fortfarande som sannolik seborroisk keratos trots dermatoskopi [6]. Dermatoskopi minskar alltså risken för feldiagnos men ersätter inte biopsi när helhetsbilden är osäker.

Indikationer för biopsi

Biopsi eller excision bör göras vid:

• asymmetri eller oregelbunden avgränsning
• uttalad färgvariation
• blå, grå, blåvit eller blåsvart pigmentering
• atypiskt pigmentnät, pseudopodier eller oregelbundna stråk
• polymorfa eller oregelbundet fördelade kärl
• induration
• spontan blödning
• ulceration
• snabb eller fortgående tillväxt
• kvarstående inflammation utan tydlig traumatisk orsak
• diagnostisk osäkerhet före destruktiv behandling

I ett selekterat kinesiskt patologimaterial var 5,7 procent av 1 089 exciderade lesioner som kliniskt hade bedömts som seborroisk keratos maligna. Hälften var basalcellscancer, 41,9 procent skivepitelcancer och 8,1 procent melanom. Materialet omfattade endast biopsierade lesioner och överskattar därför risken bland alla kliniskt typiska seborroiska keratoser. Det visar ändå betydelsen av histologi i selekterade atypiska fall [7].

Shave-biopsi eller ytlig excision är ofta lämplig för en exofytisk lesion och kan samtidigt vara terapeutisk. Stansbiopsi kan användas vid platta eller större förändringar men riskerar provtagningsfel om lesionen är heterogen. Vid melanommisstanke bör lesionen om möjligt excideras i sin helhet med en smal klinisk marginal enligt sedvanliga melanomdiagnostiska principer. Destruktion utan vävnadsprov ska inte göras när malignitet ingår som rimlig differentialdiagnos.

flowchart TD
A["Misstänkt seborroisk keratos"] --> B["Anamnes, inspektion<br>och palpation"]
B --> C["Dermatoskopi vid pigmentering,<br>inflammation eller osäkerhet"]
C -->|"Typisk och stabil"| D["Information och exspektans<br>om inga besvär finns"]
C -->|"Atypisk eller föränderlig"| E["Biopsi eller fullständig<br>diagnostisk excision"]
D -->|"Behandlingsönskemål"| F["Välj metod efter tjocklek,<br>lokalisation och hudtyp"]
E -->|"Benign histologi"| F
E -->|"Malign eller premalign"| G["Handlägg enligt<br>histopatologisk diagnos"]
F --> H["Sårinformation och kontroll<br>vid utebliven läkning"]

Differentialdiagnoser

Melanom

Verruköst eller nodulärt melanom kan ha hyperkeratos, fjällning, komedoliknande öppningar och milieliknande cystor. Melanom måste övervägas vid blåsvart färg, blåvit slöja, atypiskt pigmentnät, pseudopodier, radiära stråk, oregelbundna globuli eller tydlig förändring [6]. Dermatoskopiskt benignt utseende utesluter inte melanom, särskilt inte vid anamnestisk tillväxt [10].

Skivepitelcancer och Bowen-sjukdom

Irriterad seborroisk keratos och skivepitelcancer har betydande morfologisk överlappning. Punktformiga kärl, förgrenade linjära kärl, vita strukturlösa områden, vita cirklar kring folliklar och centralt arrangerad fjällning talar mer för skivepitelcancer. Regelbundet fördelade hårnålsformade kärl och multipla vita perivaskulära halon talar mer för irriterad seborroisk keratos, men histologi krävs ofta [9].

Basalcellscancer

Pigmenterad basalcellscancer kan likna en mörk seborroisk keratos. Arboriserande kärl, blågrå ovoida strukturer, bladliknande områden, ekrar och ulceration talar för basalcellscancer. Dermatoskopi som tillägg till klinisk inspektion förbättrar diagnostiken av basalcellscancer, men studierna är huvudsakligen genomförda i specialistpopulationer [8].

Aktinisk keratos

Aktinisk keratos är ofta strävare än seborroisk keratos och sitter vanligen på kroniskt solbelyst hud. I ansiktet kan ett erytematöst pseudonät, follikulära öppningar med vitgula pluggar och rosettmönster ses. Pigmenterad aktinisk keratos kan vara svår att skilja från lentigo maligna och tunn seborroisk keratos.

Övriga differentialdiagnoser

• lentigo solaris och lentigo maligna
• verruca vulgaris och kondylom
• melanocytärt nevus
• fibroepitelial polyp
• epidermalt nevus
• keratoakantom
• angiokeratom eller trombotiserat hemangiom
• extramammär Pagets sjukdom vid genital eller intertriginös lokalisation

Behandling

Behandlingsindikation och metodval

Seborroisk keratos behöver inte behandlas när diagnosen är säker och lesionen inte ger besvär. Patienten bör informeras om att tillståndet är benignt, att nya lesioner kan tillkomma och att behandling av befintliga förändringar inte förhindrar nya.

Behandling kan övervägas vid:

• klåda eller mekanisk irritation
• återkommande trauma från kläder, glasögon eller rakning
• funktionspåverkan
• återkommande blödning efter trauma
• uttalat kosmetiskt eller psykosocialt besvär
• diagnostiskt behov

Metodvalet styrs av tjocklek, pigmentering, lokalisation, antal lesioner, hudtyp, blödningsrisk och behov av histopatologi.

Kryokirurgi

Kryokirurgi med flytande kväve är snabb och lämpar sig bäst för tunna eller måttligt upphöjda, kliniskt säkra lesioner. Behandlingen ska omfatta hela lesionen. Tjocka hyperkeratotiska förändringar svarar sämre och kan behöva upprepad behandling eller föregående reduktion av keratinlagret.

Vanliga reaktioner är smärta, erytem, ödem, blåsbildning och krusta. Hypopigmentering är en viktig risk, särskilt hos personer med pigmentrik hud eller efter kraftig frysning. Hyperpigmentering och ärr förekommer också. Kryokirurgi ska inte användas när histologisk diagnos behövs.

Kyrettage och shave-excision

Kyrettage ger omedelbar mekanisk borttagning och passar väl för tydligt avgränsade, upphöjda lesioner. Lokalbedövning krävs vanligen. Hemostas kan uppnås med tryck, kemisk hemostas eller försiktig elektrodesickation.

Shave-excision är särskilt användbar för tjocka, exofytiska eller diagnostiskt något osäkra lesioner eftersom vävnaden kan skickas för histopatologisk undersökning. Excisionen ska vara tillräckligt djup för att avlägsna hela epidermala tumören men undvika onödig skada i dermis.

Nackdelar med kyrettage och shave-excision är blödning, sårbildning, postinflammatorisk pigmentförändring och ytligt ärr. Ofullständig borttagning kan ge kvarstående eller återkommande lesion.

Elektrodesickation

Elektrodesickation kan användas ensam för små tunna lesioner men kombineras ofta med kyrettage. Metoden ger god hemostas men vävnaden förstörs och kan inte bedömas histologiskt efteråt. För djup behandling ökar risken för hypopigmentering och ärr.

Laser

Ablativ Er:YAG-laser och CO2-laser kan användas när kosmetisk precision är viktig eller när många lesioner ska behandlas. Tillgång, kostnad och operatörserfarenhet begränsar användningen.

I en randomiserad intraindividuell studie med 42 patienter och lesioner på 0,5 till 3 cm gav Er:YAG-laser fullständig läkning efter en behandling i 100 procent, jämfört med 68 procent efter kryokirurgi. Hyperpigmentering var mindre vanlig efter laser, medan erytem var vanligare. Uppföljningen var kort och studien ger inte säkra besked om långtidsrecidiv eller sällsynta biverkningar [15]. CO2-laser ger effektiv ablation men kan innebära större termisk vävnadsskada och risk för pigmentförändring eller ärr [3].

Topikal väteperoxid

Topikal väteperoxid 40 procent har studerats som läkarapplicerad behandling. I två dubbelblinda fas 3-studier randomiserades 937 patienter med fyra mål-lesioner vardera till väteperoxid eller vehikel. Kvarvarande lesioner behandlades på nytt efter tre veckor. Vid dag 106 var samtliga fyra lesioner helt borta hos 4 respektive 8 procent i de två aktiva behandlingsgrupperna, jämfört med 0 procent med vehikel. Andelen helt eller nästan helt utläkta lesioner var högre med aktiv behandling, men fullständig utläkning av alla lesioner var således ovanlig [12].

Effekten var störst i ansiktet, där 65 procent blev helt eller nästan helt utläkta. Motsvarande andel var 46 procent på bålen och 38 procent på extremiteterna [13]. Vanliga lokala reaktioner var sveda, erytem och ödem. Senare pigmentförändringar och ärr förekom i låg frekvens i studierna.

Preparatet har begränsad praktisk tillgänglighet och är inte etablerat som rutinbehandling i Sverige. Aktuell produktstatus och regulatoriska villkor måste kontrolleras innan användning. Evidensen talar för måttlig effekt och behandlingen är mindre effektiv än mekanisk eller ablativ borttagning [14].

Topikala vitamin D-analoger, diklofenak, imikvimod och andra lokala läkemedel saknar tillräckligt stöd för rutinbehandling av seborroisk keratos [3].

Efterbehandling

Efter kryokirurgi uppstår ofta blåsa eller krusta. Efter kyrettage, shave-excision och laser kvarstår en ytlig sårdefekt. Patienten bör få råd om skonsam rengöring, skydd mot friktion och att inte avlägsna krustan mekaniskt. Solskydd minskar risken för långvarig postinflammatorisk hyperpigmentering.

Ny bedömning behövs om såret inte läker som förväntat, om lesionen snabbt återkommer eller om induration, ulceration eller spontan blödning kvarstår.

Eruptiva seborroiska keratoser och Leser-Trélats tecken

Leser-Trélats tecken avser en plötslig eruption av många, ofta kliande seborroiska keratoser i tidsmässigt samband med intern malignitet. Adenokarcinom i gastrointestinalkanalen, hematologiska maligniteter och flera andra tumörformer har beskrivits. Begreppet är omdiskuterat eftersom både seborroiska keratoser och cancer är vanliga hos äldre.

I en svensk studie med 1 752 patienter sågs ingen tydlig association mellan eruptiva seborroiska keratoser och intern malignitet. Bland patienter med cancer nära tidpunkten för huddiagnosen bedömdes sex kunna ha Leser-Trélats tecken, jämfört med fem bland ålders- och könsmatchade kontroller utan cancer [11]. Enbart förekomst av många lesioner motiverar därför inte omfattande cancerutredning.

Vid abrupt nytillkomst av många lesioner bör anamnes och status inriktas på tidsförlopp, klåda, läkemedel, känd malignitet och allmänsymtom. Fortsatt utredning styrs av konkreta kliniska fynd och sedvanlig åldersanpassad cancerscreening. Inflammation i befintliga seborroiska keratoser kan också uppstå under cytostatika eller immunterapi och benämns ibland pseudo-Leser-Trélats tecken [3,4].

Uppföljning och prognos

Seborroiska keratoser är benigna och medför ingen känd metastasrisk. Obehandlade lesioner kan kvarstå oförändrade, långsamt växa eller bli mer hyperkeratotiska. Spontan regression förekommer framför allt vid lichenoid inflammation.

Efter behandling behövs normalt ingen planerad långtidsuppföljning om diagnosen varit säker och läkningen är normal. Histopatologiskt undersökta lesioner följs enligt svaret. Vid osäker eller ofullständig provtagning kan ny excision behövas.

Recidiv eller kvarvarande tumör är möjligt efter ytlig destruktion. Nytillkomna lesioner nära ett tidigare behandlat område behöver inte vara recidiv, eftersom patienten ofta har en generell benägenhet att utveckla seborroiska keratoser. En snabbt återkommande, indurerad, ulcererad eller blödande förändring ska dock inte behandlas upprepade gånger destruktivt utan förnyad diagnostik.

Patienten bör söka på nytt om en lesion:

• förändras snabbt
• blir tydligt asymmetrisk
• utvecklar flera färger eller blåsvarta partier
• blöder spontant
• ulcererar
• förblir inflammerad
• inte läker efter behandling

Källor

1. Leskelä N m.fl. Benign skin tumors in older persons: a population-based study. BMC Geriatrics 2025. PMID: 40188076
2. Huang J m.fl. An epidemiological study on skin tumors of the elderly in a community in Shanghai, China. Scientific Reports 2023. PMID: 36932111
3. Wollina U. Recent advances in managing and understanding seborrheic keratosis. F1000Research 2019. PMID: 31508199
4. Moscarella E m.fl. Differential Diagnosis and Management on Seborrheic Keratosis in Elderly Patients. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2021. PMID: 33953590
5. Alapatt GF, Sukumar D, Bhat MR. A Clinicopathological and Dermoscopic Correlation of Seborrheic Keratosis. Indian Journal of Dermatology 2016. PMID: 27904179
6. Carrera C m.fl. Dermoscopic Clues for Diagnosing Melanomas That Resemble Seborrheic Keratosis. JAMA Dermatology 2017. PMID: 28355453
7. Zhang J m.fl. Clinical Misdiagnosis of Cutaneous Malignant Tumors as Melanocytic Nevi or Seborrheic Keratosis: A Retrospective Analysis of a Chinese Population. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2024. PMID: 38435843
8. Dinnes J m.fl. Visual inspection and dermoscopy, alone or in combination, for diagnosing keratinocyte skin cancers in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30521688
9. Papageorgiou C m.fl. Accuracy of dermoscopic criteria for the differential diagnosis between irritated seborrheic keratosis and squamous cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology 2021. PMID: 32068050
10. Papageorgiou V m.fl. The limitations of dermoscopy: false-positive and false-negative tumours. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2018. PMID: 29314288
11. Lindelöf B, Sigurgeirsson B, Melander S. Seborrheic keratoses and cancer. Journal of the American Academy of Dermatology 1992. PMID: 1535080
12. Baumann LS m.fl. Safety and efficacy of hydrogen peroxide topical solution, 40% (w/w), in patients with seborrheic keratoses: Results from 2 identical, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 studies. Journal of the American Academy of Dermatology 2018. PMID: 29864467
13. Smith SR m.fl. Anatomic Site-Specific Treatment Response With 40% Hydrogen Peroxide Topical Formulation for Raised Seborrheic Keratoses: Pooled Analysis of Data from Two Phase 3 Studies. Journal of Drugs in Dermatology 2018. PMID: 30365590
14. Funkhouser CH m.fl. Hydrogen Peroxide 40% for the Treatment of Seborrheic Keratoses. Annals of Pharmacotherapy 2021. PMID: 32646224
15. Gurel MS, Aral BB. Effectiveness of erbium:YAG laser and cryosurgery in seborrheic keratoses: Randomized, prospective intraindividual comparison study. Journal of Dermatological Treatment 2015. PMID: 25798694