Suturering av sår

Resultatet av en suturering avgörs innan den första nålen sätts. Ett sår som inte har spolats rent, inte har inspekterats i botten och inte har bedömts med avseende på sen- och nervskada läker illa hur snyggt tråden än läggs. Den vanligaste orsaken till sårinfektion är kvarlämnad förorening, inte fel suturteknik — och den vanligaste orsaken till permanent funktionsbortfall är en senskada som suturerades igen utan att upptäckas.

Indikationer

• Traumatiskt sår som gapar och inte kan förväntas läka med god funktion eller kosmetik utan adaptation.
• Sår som blöder på grund av att kanterna hålls isär.
• Sår genom hela dermis, särskilt över leder och i kosmetiskt känsliga områden.

Ytliga sår med väl adapterade kanter, skrubbsår och små sår under cirka 5 mm klarar sig ofta bättre med sårtejp, hudlim eller enbart förband.

Kontraindikationer

Primärsutur ska undvikas eller övervägas noga vid:

• Bitsår — särskilt katt- och människobett, och alla bett på hand. Lämnas i regel öppna. Ansiktsbett kan sutureras efter noggrann revision på grund av kosmetiken, ofta med antibiotikaprofylax.
• Djupa sticksår, där botten inte kan inspekteras eller spolas ren.
• Sår med kvarvarande främmande material eller devitaliserad vävnad som inte kan avlägsnas.
• Kliniskt infekterat sår.
• Kraftigt kontaminerade sår där tiden sedan skadan är lång (se nedan).

Var särskilt återhållsam vid nedsatt läkningsförmåga: perifer kärlsjukdom, diabetes med neuropati, immunsuppression, högdos kortison.

Tidsgräns och val av förslutningsstrategi

Den klassiska gränsen på 6–8 timmar för primärsutur bygger på svag evidens. Nyare data talar för att rena, väl rengjorda sår kan förslutas senare än så, och i ansiktet och hårbotten — där genomblödningen är god och ärret stigmatiserande — accepteras i svensk praxis upp till omkring 24 timmar. Gränsen är inte klockan utan graden av kontamination, sårets djup och lokalisation samt hur väl såret går att rengöra. Praxis skiljer sig mellan kliniker; följ lokalt vårdprogram där sådant finns.

flowchart TD
  A[Traumatiskt sår] --> B[Riklig spolning och inspektion i sårets botten]
  B --> C{Kvarvarande smuts, död vävnad eller främmande kropp?}
  C -- Ja --> D[Revidera. Går det inte: lämna öppet]
  C -- Nej --> E{Tecken på infektion, bitsår eller djupt sticksår?}
  E -- Ja --> F[Lämna öppet]
  E -- Nej --> G{Rent sår, acceptabel tid sedan skadan?}
  G -- Ja --> H[Primärsutur]
  G -- Nej --> I[Fördröjd primärsutur efter 3–5 dygn]
  F --> J[Sekundärläkning eller fördröjd primärsutur]
  D --> J

Förberedelser och utrustning

Bedöm och dokumentera före bedövningen: distal sensibilitet, motorik, kapillär återfyllnad och puls samt aktiv rörlighet i alla senor som korsar såret. En senskada kan vara smärtfri och ger normal passiv rörlighet — testa aktivt mot motstånd, sena för sena. Vid glasskada: överväg röntgen, glas syns oftast på slätröntgen.

• Spolvätska: riklig mängd kranvatten av dricksvattenkvalitet eller NaCl 9 mg/mL. Volymen är viktigare än vätskan; spola med tryck via 20 mL-spruta och grov kanyl.
• Klorhexidinsprit till huden runt såret — inte ner i såret.
• Sterila handskar, hålduk, pincett med tänder, nålförare, sax, peang, skalpell nr 15.
• Lokalanestesi, sutur, sax, förband.

Lokalanestesi

Maxdos för lidokain anges i FASS och svenska anestesiöversikter till cirka 3–4 mg/kg utan adrenalin och 7 mg/kg med adrenalin. Adrenalin ger blodtomt fält och längre duration. Den gamla regeln att adrenalin är förbjudet på fingrar, tår, näsa, öron och penis är övergiven i modern litteratur för kommersiella beredningar i normal koncentration; var ändå försiktig vid känd perifer kärlsjukdom och följ lokal rutin.

Injicera genom sårkanten, inte genom intakt hud — det gör betydligt mindre ont. Injicera långsamt. Vid sår på finger används fingerbasblockad.

Genomförande

1. Bedöva, tvätta huden runt såret och lägg hålduk.
2. Spola rikligt. Riktmärke: minst 50–100 mL per centimeter sårlängd, mer vid smutsiga sår.
3. Inspektera sårbotten i blodtomt fält med god belysning. Leta främmande kropp, ledkapsel, senskida, benyta.
4. Revidera: klipp bort tydligt devitaliserad vävnad och trimma trasiga sårkanter sparsamt så att de blir raka och vinkelräta mot huden.
5. Slut djupet vid behov med resorberbar subkutan sutur som avlastar hudsuturen och utplånar dödrum. Undvik i kontaminerade sår — varje knut är en främmande kropp.
6. Adaptera huden. Sätt den första suturen mitt i såret och halvera sedan avstånden.
7. Nålen förs in vinkelrätt mot huden, buktar ned i dermis och tar mer vävnad i djupet än vid ytan — då everteras sårkanterna, vilket är målet. Insticket 3–5 mm från kanten på bål och extremiteter, 2–3 mm i ansiktet.
8. Knyt så att kanterna ligger kant i kant utan att vitna. En sutur som stramar är en sutur som ger nekros och stygnmärken. Knuten läggs vid sidan om sårlinjen.
9. Torrt förband. Vid sår över led: immobilisera.

Suturtekniker

• Enkel knuten sutur — förstahandsval för de flesta traumatiska sår. Enkel att lägga, enkel att ta bort en och en om såret infekteras.
• Vertikal madrassutur — vid sår med spänning eller där kanterna inverteras. Ger kraftig eversion men mer stygnmärken; ta bort tidigt.
• Horisontell madrassutur — hemostas i hårbotten, avlastning i skör hud.
• Subkutan resorberbar sutur — avlastar hudsuturen och utplånar dödrum i djupa sår.
• Intrakutan fortlöpande sutur — bästa kosmetik i rena, spänningsfria sår. Olämplig i kontaminerade sår.

Val av suturmaterial

Använd monofil icke-resorberbar tråd (polypropen, polyamid) till hud — flätad tråd fäster bakterier. Resorberbar tråd i djupet. Hos barn och i hårbotten är hudlim, agraffer eller resorberbar tråd goda alternativ.

Tetanusprofylax

Vaccinationsstatus ska efterfrågas vid varje sårskada. Principerna enligt svenska regionala riktlinjer:

• Fyra eller fler doser i grundskyddet: boosterdos om mer än 20 år sedan senaste dos.
• Tre doser: boosterdos om mer än 10 år sedan senaste dos, och vid djupa eller svårrengjorda sår även om kortare tid förflutit.
• Färre än tre doser eller okänd status: starta eller fullfölj grundvaccination. Vid smutsigt eller svårrengjort sår ges dessutom humant tetanusimmunglobulin.

Barn som följt det svenska barnvaccinationsprogrammet behöver i praktiken aldrig tetanusprofylax vid sårskada.

Komplikationer

• Sårinfektion — rodnad, värmeökning, ökande smärta, sekretion, oftast dag 3–5.
• Sårruptur efter suturtagning, särskilt över leder.
• Missad sen-, nerv- eller kärlskada.
• Kvarlämnad främmande kropp, ofta glas eller grus.
• Fult ärr: stygnmärken, breddökat ärr, hypertrofiskt ärr eller keloid.
• Hudnekros vid för hårt knutna suturer.

Antibiotikaprofylax är inte indicerad vid okomplicerade rena sår. Överväg vid bett, djupa sår mot led eller sena, öppna frakturer och nedsatt läkningsförmåga; flukloxacillin är förstahandsval, klindamycin vid penicillinallergi. Följ lokal Strama-rekommendation.

Eftervård och uppföljning

Förbandet får sitta första dygnet, därefter kan såret duschas. Patienten ska söka vid tilltagande smärta, utbredande rodnad, sekretion eller feber. Suturtagning enligt tabellen ovan; vid spänning eller långsam läkning får suturerna sitta längre, och sårtejp kan därefter avlasta ärret någon vecka. Nytt ärr ska solskyddas i minst ett år för att undvika hyperpigmentering.

Vanliga fallgropar

• Otillräcklig spolning. Volymen är den enskilt viktigaste åtgärden mot infektion.
• Ingen inspektion av sårbotten — den missade senskadan och den kvarlämnade glasbiten upptäcks aldrig efter att såret är slutet.
• Neurovaskulär status dokumenteras efter bedövningen, eller inte alls.
• För hårt knutna eller för tätt satta suturer ger nekros, stygnmärken och infektion.
• Primärsutur av bitsår på hand — den klassiska och mest funktionsförödande missen.
• Inverterade sårkanter. Bettet ska vara bredare i djupet än vid ytan.
• Glömd tetanusfråga.
• Sutur i ansiktet som sitter kvar för länge ger permanenta stygnmärken.