Tre av de vanligaste smågreppen på en vårdcentral rör naglar, och alla tre bygger på samma grund: en fungerande digitalblockad och ett tourniquet. Utan blodtomt fält arbetar man på känsla, och på känsla lämnas nagelspikulor kvar — vilket är den vanligaste orsaken till recidiv.

Indikationer

Tillstånd	Åtgärd
Akut paronyki med fluktuation eller synlig pus	Incision och dränage
Akut paronyki utan varbildning	Enbart antibiotika och bad
Nedväxt nagel med lindrig inflammation	Splintning med bomullstuss
Nedväxt nagel med måttlig inflammation	Splintning med suturremsa eller drän
Nedväxt nagel, uttalad eller recidiverande	Partiell nagelextraktion, ofta med kemisk matrixdestruktion
Nagelspikula som spjälkats av	Spikulaextraktion
Smärtsamt subungualt hematom med intakt nagelplatta och intakta nagelvallar	Trepanation, oavsett hematomets storlek
Subungualt hematom med spräckt, lossnad eller avsliten nagelplatta, eller skadad nagelvallskant	Nagelextraktion och inspektion av nagelbädden, sutur av nagelbäddslaceration

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer saknas, men var restriktiv och överväg remiss vid:

Diabetes med neuropati eller perifer artärsjukdom — risk för osteomyelit och dålig läkning. Kontrollera ABI och fotstatus före ingrepp på tå.
Kritisk ischemi.
Immunsuppression.
Misstanke om annan diagnos: gikt, felon (pulpaabscess), herpetisk whitlow (incidera aldrig en herpetisk whitlow), subungualt melanom (pigmenterad längsgående nagelstrimma som breddar sig, med pigment i nagelbandet — Hutchinsons tecken).
Öppen fraktur i distala falangen vid subungualt hematom — hantera som öppen fraktur.

Nagelapparatens anatomi

Terminologin är svår att följa utan en bild, och flera av stegen nedan syftar på strukturer som inte syns när man tittar på nageln.

Nagelplattan är den hårda synliga nageln.
Nagelbädden är vävnaden under nagelplattan; en laceration här läker med deformerad nagel om den inte sutureras.
Matrix ligger längst proximalt, till största delen dold under den proximala nagelvallen, och är den enda vävnad som bildar ny nagel. Dess synliga distala del är lunulan.
Matrixhornen är matrix laterala utlöpare, som sträcker sig ut åt sidorna under nagelvallarna. Det är dessa som måste destrueras vid matrixbehandling — missas hornet återkommer nagelspetsen i samma hörn.
Nagelvallarna är hudvecken proximalt och lateralt om plattan, och nagelbandet den hudflik som från den proximala vallen lägger sig över plattans bas.

Nagelapparaten i längsgående genomskärning bredvid samma nagel sedd uppifrån, med matrix proximalt under nagelvallen och matrixhornen i de proximala hörnen — Figur 1. Till vänster ett längsgående snitt genom fingertoppen: ändfalangens ben underst, nagelbädden som ett tunt skikt ovanpå den, och nagelplattan överst. Längst proximalt, dold under den proximala nagelvallen och nagelbandet, ligger matrix — den violetta zonen — där nagelplattan bildas och skjuts framåt. Sträcksenans fäste ligger tätt ovanför matrix, vilket är skälet att inte gå djupare än nödvändigt proximalt. Till höger samma nagel uppifrån, där matrix laterala utlöpare, matrixhornen, framträder i de båda proximala hörnen under nagelvallarna. Nagelplattan växer ut i sin fulla bredd bara så länge hornen är intakta, och det är hornet på den nedväxta sidan som fenolen ska nå.

Förberedelser och utrustning

Klorhexidinsprit eller jodlösning.
Lidokain 10 mg/mL utan adrenalin till blockad (adrenalin är i moderna data säkert i fingrar och tår, men det finns sällan skäl att använda det när tourniquet ändå läggs), 27 G kanyl, 5 mL spruta.
Tourniquet: penrosedrän med peang, eller den avklippta fingret av en steril handske som rullas ned.
Nagelklyv eller kraftig spetsig sax, Freer-elevatorium eller liten peang, kirurgisk pincett.
Skalpell nr 11.
Kemisk kauter: fenol 88 %, natriumhydroxid 10 % eller silvernitrat.
Elektrokauter eller uppvärmd gem för trepanation.
Antibiotikasalva, icke-vidhäftande förband, kompresser.

Digitalblockad

Bedöva från dorsalsidan, en injektion medialt och en lateralt om falangens bas, 2–3 mL på vardera sidan, med kanylspetsen riktad volart tills en kvaddel bildas över den volara nerven. Vänta 10 minuter — otillräcklig väntetid är den vanligaste orsaken till att patienten upplever ingreppet som smärtsamt. Testa med nålspets innan du börjar.

Lägg tourniquet först efter att blockaden verkat, och notera tiden. Det ska inte sitta längre än 20–30 minuter.

Finger sett från handryggssidan med två kanyler införda på var sin sida om grundfalangens bas och spridningszoner runt de volara nervbuntarna — Figur 2. Ledningsanestesi av finger. Kanylen förs in från handryggssidan på var sin sida om grundfalangens bas, tätt intill benet, och riktas volart. Fingrets fyra nerver löper i hörnen: de två kraftiga volara nerverna med varsin artär intill, och de två tunnare dorsala nerverna. Depån på varje sida ska därför läggas så att den når både den volara och den dorsala nerven — läggs den enbart dorsalt förblir fingerblomman känslig. Injicera långsamt och undvik att pressa in stora volymer runt hela fingret, eftersom det är trycket i sig, inte adrenalinet, som riskerar cirkulationen.

Genomförande

Paronyki — incision och dränage

Digitalblockad om abscessen är mer än ytlig.
För in ett Freer-elevatorium, en liten peang eller ryggen av ett skalpellblad nr 11 mellan nageln och nagelvallen, parallellt med nageln, och lyft vallen från nagelplattan.
Hudincision behövs oftast inte. Vid stor abscess som pekar i huden kan en incision läggas parallellt med nagelvallen.
Töm ut var och odla.
Lägg vid behov en tunn kompressveke under vallen i 24–48 timmar.
Om abscessen sträcker sig under nagelplattan (subungual utbredning) måste den proximala eller laterala delen av nageln tas bort.

Antibiotika ges vid omgivande cellulit, immunsuppression eller diabetes; förstahandsval är flukloxacillin, med tillägg mot anaerober vid nagelbitning eller munkontakt.

Nedväxt nagel — splintning

Lyft nagelns laterala kant med en peang och för in en bomullstuss, en suturremsa eller en 1 cm lång bit av ett 2–3 mm drän under kanten med en sågande rörelse tills nageln lyfter fri från vallen. Bytes dagligen efter tvättning, tas bort när inflammationen lagt sig och nageln vuxit förbi vallen.

Nedväxt nagel — partiell extraktion

Digitalblockad och tourniquet.
Lossa den laterala 3–4 mm av nagelplattan från nagelbädden med ett elevatorium, ända in genom nagelbandet till matrix.
Klipp nageln längsgående med nagelklyv, hela vägen till basen. Saknas nagelklyv används kraftig spetsig sax med uppåtriktat tryck för att skona nagelbädden.
Fatta segmentet med peang nära roten och vrid det bort från nagelbädden tills det lossnar ur vallen och nagelbandet.
Inspektera att inga spikulor är kvar.
Vid recidiverande besvär: destruera motsvarande del av matrix med fenol 88 % på bomullspinne i 30 sekunder × 3, med torkning mellan applikationerna, och skölj därefter rikligt med koksalt eller sprit. Fenol får inte komma i kontakt med omgivande hud.
Lossa tourniquet, kontrollera cirkulationen, lägg antibiotikasalva och ett icke-vidhäftande förband.

Tre delbilder av partiell nagelextraktion på stortå: elevatorium under nagelkanten, nagelklyv som klipper längsgående, och det lossade segmentet som vrids ut medan en bomullspinne förs mot matrixhornet — Figur 3. Partiell nagelextraktion i tre steg. Först lossas den laterala 3–4 mm av nagelplattan från nagelbädden med ett elevatorium som förs proximalt ända in under nagelbandet — går man inte hela vägen sitter roten kvar. Därefter klipps plattan längsgående med nagelklyv i en rak linje hela vägen till basen. Sist fattas segmentet nära roten med peang och vrids utåt så att det lossnar ur vallen, varpå den blottade nagelbädden och det laterala matrixhornet syns; det är dit bomullspinnen med fenol ska nå, in under den proximala nagelvallen. Fenolen appliceras på torr yta och sköljs sedan rikligt bort.

Subungualt hematom — trepanation

Bränn ett hål genom nagelplattan med elektrokauter eller en glödgad gem, mitt över hematomet. Nagelplattan saknar nervförsörjning; blockad behövs sällan. Håll kvar tills blodet tömts. Vid samtidig distal falangfraktur är trepanation fortfarande indicerad, men såret ska då betraktas som en öppen fraktur.

Gränsen går vid nagelplattan, inte vid hematomets storlek. Den äldre regeln att hematom över 25 eller 50 % av nagelytan kräver nagelextraktion och sutur av nagelbädden har inte hållit i uppföljande studier: så länge nagelplattan och nagelvallarnas kanter är intakta blir nagelns utseende lika bra efter enbart trepanation, oavsett hematomets utbredning och oavsett om det finns en underliggande tuftfraktur. Nagelextraktion med inspektion och sutur av nagelbädden är däremot indicerad när

nagelplattan är spräckt, delvis avlossad eller avsliten,
nagelvallens kant är avsliten eller nagelplattans bas ligger ovanpå nagelvallen,
det finns en dislocerad fraktur i ändfalangen som kräver reposition.

Fingertopp med mörkt subungualt hematom och en kauterspets över nagelns mitt, samt genomskärning som visar hålet genom nagelplattan och blodet som tömmer sig — Figur 4. Trepanation vid subungualt hematom. Hålet bränns lodrätt genom nagelplattan rakt över den mörkaste, mest spända delen av hematomet. Genomskärningen till höger visar varför ingreppet lindrar: koaglet ligger inneslutet mellan nagelbädd och nagelplatta och lyfter plattan, och trycket i det slutna rummet är det som gör ont. Kautern ska stanna så snart plattan är genomborrad — **den får inte nå ned i nagelbädden**, vilket är risken framför allt vid tunna naglar och hos barn. Ett hål räcker oftast; töm tills blodflödet upphör och tryck lätt på nagelplattan.

Komplikationer

Infektion, i värsta fall osteomyelit i distala falangen — särskilt hos diabetiker.
Nagelbäddsskada med permanent nageldeformitet.
Recidiv av den nedväxta nageln (10–30 % utan matrixdestruktion, under 5 % med fenol).
Inklusionscysta i nagelvallen.
Hyperkeratos, ödem och kvarstående rodnad i nagelvallen.
Digital ischemi vid kvarglömt tourniquet — räkna instrument och tourniquet vid avslutning.
Kemisk brännskada av omgivande hud vid fenolspill.

Eftervård och uppföljning

Antibiotikasalva och icke-vidhäftande förband. Efter partiell extraktion: fotbad i ljummet vatten 2–3 gånger dagligen från dag ett, dagligt förbandsbyte. Högläge och avlastning första dygnet. Rymliga skor.

Inspektera efter 2–3 dagar med tanke på infektion. Fenolbehandlade sår vätskar ofta i 2–4 veckor — det är förväntat och inte i sig ett infektionstecken.

Instruera om nagelklippning rakt över, inte rundat i hörnen, och om skor som inte trycker. Hos diabetiker: remiss till medicinsk fotvård.

Vanliga fallgropar

Otillräcklig väntetid efter blockad — testa alltid med nålspets.
Inget tourniquet ger blodfyllt fält och kvarlämnade spikulor.
Nageln klipps inte hela vägen till basen — den enskilt vanligaste orsaken till recidiv.
Incision av en herpetisk whitlow. Grupperade vesikler och kraftig smärta utan pus — behandla med aciklovir, incidera inte.
Missat subungualt melanom bakom ett "hematom" som inte växer ut med nageln.
Nagelextraktion enbart för att hematomet är stort. Är nagelplattan och vallens kant hela räcker trepanation; är de skadade räcker den inte, hur litet hematomet än är.
Fenol på frisk hud eller otillräcklig sköljning efteråt.
Diabetesfot utan kärlbedömning — ingreppet kan starta ett kroniskt sår.