Benmärgsaspiration och biopsi

Aspirat och biopsi svarar på olika frågor och ersätter inte varandra: aspiratet visar cellernas utseende och går till flödescytometri och genetik, biopsin visar märgens arkitektur och cellrikedom. Det som oftast förstör undersökningen är inte tekniken utan handläggningen av provet — ett aspirat som koagulerar innan utstryken är gjorda är obrukbart, oavsett hur väl punktionen gick.

Indikationer

• Oklar cytopeni i en eller flera cellinjer.
• Misstänkt akut leukemi, myelodysplastiskt syndrom eller myeloproliferativ neoplasi.
• Utredning och stadieindelning av lymfom och myelom.
• Misstänkt metastasering till benmärg.
• Uppföljning av behandlingssvar och mätning av kvarvarande sjukdom (MRD).
• Oklar feber eller misstänkt granulomatös sjukdom med benmärgsengagemang.
• Utredning av oklar järn-, B12- eller folatbrist när blodprover inte räcker.

Kontraindikationer

• Uttalad koagulopati eller pågående antikoagulantia — korrigera först. Trombocytopeni är däremot ingen kontraindikation; provet kan tas även vid mycket låga trombocyter med efterföljande kompression.
• Infektion i huden över insticksstället.
• Tidigare strålbehandling mot bäckenet på den planerade sidan (ger fibrotisk, icke-representativ märg — välj andra sidan).
• Patient som inte kan ligga stilla — planera för sedering i stället för att avstå.

Val av provtagningsställe

Spina iliaca posterior superior är standardstället för både aspiration och biopsi hos vuxna. Där är den bakre delen av tarmbenskammen tjock, den röda märgen riklig, och avståndet till kärl och bukorgan stort.

• Sternum kan användas för aspiration när crista inte är tillgänglig, men biopsi får aldrig tas från sternum — nålen kan perforera in i mediastinum.
• Spina iliaca anterior superior är ett andrahandsalternativ vid uttalad fetma eller när ryggläge är nödvändigt.
• Vid tidigare punktioner: växla sida, och undvik strålbehandlade fält.

Förberedelser och utrustning

• Informerat samtycke, aktuell blodstatus och koagulationsprover, läkemedelslista.
• Klorhexidinsprit, sterila handskar, hålduk, sterila kompresser.
• Lokalanestesi: lidokain 10 mg/mL, vanligen 5–10 mL, med en längre kanyl så att periostet kan bedövas rikligt — det är periostet som gör ont, inte huden.
• Aspirationsnål (crista- eller sternalnål med mandräng) och biopsinål av Jamshidi-typ.
• Sprutor: en liten 5–10 mL för det första aspiratet, större sprutor till rörprover.
• Objektglas, minst 6–10 stycken, plus utstryksglas — framme och märkta innan punktionen börjar.
• Provrör: EDTA-rör och heparinrör enligt lokal anvisning, samt formalinburk till biopsin.
• Skalpell nr 11 för hudincision, sterila förband, tryckförband.

Genomförande

1. Lägg patienten i sidoläge med knäna uppdragna, eller i bukläge med en kudde under bäckenet. Sidoläget är oftast bekvämast och ger god åtkomst.
2. Palpera crista iliaca bakåt tills du känner den rundade knölen som är spina iliaca posterior superior. Markera.
3. Tvätta och lägg hålduken. Bedöva hud, subkutis och därefter periostet på flera punkter runt insticksstället, och vänta några minuter.
4. Gör en liten hudincision med skalpellen.
5. Aspiration: för nålen med mandrängen på plats vinkelrätt mot benytan, med lätt riktning framåt och medialt. Rotera under jämnt tryck tills motståndet plötsligt släpper — då är kortikalis passerad. Ta bort mandrängen och aspirera.
6. Gör utstryken direkt vid sängkanten av det första aspiratet, som ska vara litet — några tiondels milliliter, högst ungefär 0,5 mL. Större volym drar in perifert blod och späder provet. Märgen koagulerar inom sekunder; utstryken måste vara gjorda innan dess.
7. Aspirera därefter ytterligare volym till rören. Vid MRD-frågeställning gäller ofta omvänd ordning — den första portionen reserveras för flödescytometri. Följ den lokala anvisningen.
8. Biopsi: ta biopsin genom samma hudincision men i en något annan riktning eller några millimeter från aspirationshålet, så att biopsin inte tas ur ett område som redan blödarblandats. För in Jamshidi-nålen med mandräng genom kortikalis, ta bort mandrängen och för nålen vidare 2–3 cm under roterande tryck.
9. Rotera nålen ett par varv i båda riktningarna för att bryta av cylindern, dra ut den under rotation och stöt ut preparatet bakvägen med utstötaren — aldrig genom spetsen, som deformerar preparatet.
10. Bedöm biopsin: den ska vara minst 15–20 mm lång och ha benig konsistens. En kort, mjuk eller uppsplittrad cylinder är ofta obedömbar — ta om.
11. Kompresser, kraftigt tryck i minst 5–10 minuter, längre vid trombocytopeni, därefter tryckförband.

Provfördelning

flowchart TD
  A[Punktion i spina iliaca posterior superior] --> B[Forsta aspiratet, hogst 0,5 mL]
  B --> C[Utstryk direkt vid sangkanten, 6 till 10 glas]
  C --> D[Morfologi och jarnfargning]
  A --> E[Ytterligare aspirat till ror]
  E --> F[Flodescytometri: 2 till 3 mL i heparin- eller EDTA-ror]
  E --> G[Cytogenetik och FISH enligt lokal anvisning]
  E --> H[Molekylargenetik och PCR]
  A --> I[Biopsi med Jamshidi-nal, minst 15 till 20 mm]
  I --> J[Formalin till patologen]
  J --> K[Cellhalt, fibros, arkitektur och immunhistokemi]

Torrtapp (dry tap) — att inget aspirat går att få — är i sig ett fynd och talar för myelofibros, hårcellsleukemi eller massivt infiltrerad märg. Vid torrtapp är biopsin obligatorisk, och avtryckspreparat av biopsicylindern mot objektglas ger ofta morfologisk information som ersätter utstryken.

Smärtlindring och sedering

Ingreppet gör ont i två moment: när periostet bedövas och när aspiratet dras. Aspirationssmärtan är kortvarig, kraftig och går inte att bedöva bort — säg till patienten precis innan du drar.

• Grundnivå: god lokalanestesi med rikligt bedövat periost, plus paracetamol och eventuellt en opioid i förväg.
• Lustgas (Entonox) är väl beprövat i svensk praxis, snabbt reversibelt och kräver ingen extra övervakning utöver den vanliga.
• Vid uttalad oro, tidigare traumatisk erfarenhet eller planerad biopsi: sedering med bensodiazepin och opioid enligt lokal rutin, med övervakning av saturation och andning samt reverseringsmedel tillgängligt.
• Barn genomgår undersökningen i narkos eller djup sedering.

Komplikationer

Allvarliga komplikationer är sällsynta. Vanligast är:

• Smärta och ömhet vid insticksstället i några dagar.
• Blödning och hematom — den vanligaste allvarliga komplikationen, kopplad till trombocytopeni, koagulopati och myeloproliferativ sjukdom.
• Infektion, mycket ovanligt.
• Retroperitoneal blödning eller kärlskada vid felriktad, för långt införd nål.
• Nålfraktur i benet.
• Skada på bukorgan eller stora kärl vid punktion utanför de anatomiska landmärkena.
• Vid sternalpunktion: perforation med hjärttamponad eller kärlskada — orsaken till att biopsi aldrig tas därifrån.

Eftervård och uppföljning

Tryckförband kvar i några timmar, längre vid trombocytopeni. Patienten kan lämpligen ligga på rygg mot förbandet 15–30 minuter efteråt för kompression. Förbandet kan tas bort och området duschas efter cirka ett dygn.

Informera patienten om att kontakta vården vid tilltagande smärta, växande svullnad, blödning genom förbandet eller feber. Paracetamol räcker oftast till eftervärken. Vid sedering ska patienten övervakas tills den är helt ur och får inte köra bil samma dag.

Dokumentera provtagningsställe, sida, antal utstryk, biopsins längd och vilka rör som skickats — det underlättar när provet ska tas om eller jämföras vid uppföljning.

Vanliga fallgropar

• Utstryk som görs för sent. Aspiratet koagulerar på sekunder; glasen ska ligga framme.
• För stort första aspirat, som späds med perifert blod och gör morfologin missvisande.
• Otillräckligt bedövat periost — den vanligaste orsaken till att ingreppet upplevs som outhärdligt.
• För kort eller krossad biopsi. Under 15 mm är ofta obedömbar; utstötning genom spetsen deformerar cylindern.
• Biopsi tagen i samma kanal som aspiratet, vilket ger ett blödarblandat och svårbedömt preparat.
• Ingen biopsi vid torrtapp — då finns inget material alls att bedöma.
• Biopsi från sternum. Aldrig.
• Provrör som inte matchar laboratoriets anvisning — flödescytometri och cytogenetik har olika krav och olika transporttider.