Ögonundersökning och främmande kropp i kornea

Den enskilt viktigaste åtgärden vid varje ögonskada är att mäta och dokumentera visus innan något annat görs. Den näst viktigaste är att leta efter tecken på perforation — Seidels tecken, oregelbunden pupill, mjuk bulb — eftersom ett perforerat öga aldrig ska instrumenteras, tryckmätas eller palperas.

Indikationer

• Känsla av skräp i ögat, tårflöde, ljusskygghet och rodnad efter arbete med slipmaskin, borr, gräsklippare eller vind.
• Misstänkt kornealerosion.
• Rött öga där diagnosen inte är uppenbar.
• Misstänkt akut glaukom (tonometri).

Kontraindikationer

Absoluta för instrumentell extraktion:

• Misstänkt penetrerande skada eller intraokulär främmande kropp — skydda ögat med en styv kåpa, ge systemisk antibiotika och kontakta ögonläkare akut.
• Positivt Seidels tecken.
• Främmande kropp centralt i synaxeln som kräver operationsmikroskop.

Relativa:

• Patient som inte kan hålla blicken stilla.
• Djupt inbäddad kropp som når stroma eller djupare.
• Avsaknad av spaltlampa — utan förstoring bör man inte instrumentera kornea.

Vid misstänkt kemisk skada gäller omvänd prioritet: skölj först, i minst 30 minuter, och mät pH i konjunktivalsäcken innan något annat görs.

Förberedelser och utrustning

• Synprövningstavla, pinhole.
• Spaltlampa med koboltblått filter; alternativt lupp och Woods lampa.
• Oxibuprokain- eller tetrakaindroppar (topikal anestesi).
• Fluoresceinstickor.
• Sterila bomullspinnar.
• Ögonspud eller 25–27 G kanyl på 2 mL spruta som handtag.
• Lågvarvig rostringsborr om sådan finns.
• Steril koksalt med spruta för sköljning.
• Ögonkåpa (aldrig ett tryckande förband vid misstänkt perforation).
• Tonometer: applanationstonometer på spaltlampan, eller handburen (iCare, Tono-Pen).

Genomförande

Systematisk undersökning

1. Visus på varje öga för sig, med patientens vanliga glasögon och därefter genom pinhole. Detta görs före droppar.
2. Inspektera ögonlock, konjunktiva, kornea och främre kammare. Notera pupillstorlek, form och ljusreaktion. En droppformad eller dragen pupill talar för perforation. Leta efter hyfema — blod med vätskenivå i främre kammaren, som syns bäst med patienten sittande.
3. Ögonmotorik i alla riktningar; smärta vid uppåtblick kan tala för orbitagolvsfraktur.
4. Topikal anestesi i nedre fornix.
5. Evertera övre ögonlocket. Be patienten titta nedåt. Fatta ögonfransarna, tryck lätt nedåt på övre kanten av tarsalplattan med en bomullspinne och vik samtidigt lockkanten uppåt och bakåt mot pannan. Dubbelevertering görs genom att pinnen förs vidare nedåt tills övre fornix syns.
6. Fluorescein och koboltblått ljus. Färgen fastnar där epitelet saknas. Vertikala, linjära skrapmärken talar för en främmande kropp under övre ögonlocket.
7. Seidels tecken: applicera rikligt med fluorescein och titta i blått ljus. En mörk ström av kammarvatten som tränger igenom den gröna filmen betyder perforation — avbryt allt annat.
8. Tonometri om akut glaukom misstänks (normalt 10–21 mmHg). Tonometri är kontraindicerad vid misstänkt perforation eller infektion.

Extraktion

Gå från minst till mest invasiv teknik.

1. Skölj med steril koksalt — löst liggande partiklar följer ofta med.
2. Fuktad bomullspinne med rullande rörelse kan lyfta bort en ytlig kropp från konjunktiva eller kornea. Använd aldrig bomullspinne på en inbäddad korneal kropp — den skrapar bort ett stort område epitel.
3. Inbäddad kropp: patienten placeras vid spaltlampan med pannan mot bandet och hakan i stödet. Stötta din arbetande hand mot patientens okben eller näsrygg.
4. Närma dig tangentiellt från periferin, aldrig genom synaxeln, med spud eller kanyl med fasetten uppåt.
5. Peta eller skopa loss kroppen med spetsen. Arbeta parallellt med hornhinnans yta.
6. Rostring efter järnpartikel kan avlägsnas med lågvarvig borr, men behöver inte tas bort akut — den kan skötas av ögonläkare vid 24-timmarskontrollen, och en aggressiv borrning gör större skada än rosten.
7. Kontrollera visus och Seidels tecken efter ingreppet.

Komplikationer

• Kornealerosion, ofta större än den ursprungliga skadan.
• Ärr i kornea med bestående synpåverkan om skadan ligger centralt.
• Infektiös keratit och, i sällsynta fall, endoftalmit.
• Perforation vid för djup instrumentering.
• Kvarlämnad rostring med kvarstående inflammation.
• Missad intraokulär främmande kropp — den allvarligaste, och den enda som är helt undvikbar genom anamnes (höghastighetsskada, metall mot metall) och röntgen eller DT vid misstanke.

När ögonläkare ska kontaktas

Kontakta ögonläkare akut, samma dygn, vid något av följande:

• Misstänkt penetrerande skada eller intraokulär främmande kropp — positivt Seidels tecken, droppformad eller dragen pupill, mjuk bulb, prolaberad mörk vävnad i sårkanten, eller anamnes på metall mot metall, slipmaskin, vinkelslip eller hammare. Instrumentera inte, tryckmät inte, palpera inte; sätt en styv kåpa, håll patienten fastande, ge systemisk antibiotika och ordna transport.
• Hyfema — blod i främre kammaren efter trubbigt våld. Halvsittande läge, ingen ASA eller NSAID, och ögonläkarbedömning samma dag; risken är resublödning och tryckstegring.
• Synnedsättning som inte förklaras av refraktionsfel och inte förbättras genom pinhole.
• Kvarstående rostring efter järnpartikel, eller en främmande kropp som inte gick att avlägsna.
• Dendritiskt fluoresceinupptag eller korneainfiltrat, särskilt hos kontaktlinsbärare.
• Central skada i synaxeln, kemisk skada, eller kvarstående epiteldefekt vid 24-timmarskontrollen.

flowchart TD
  A[Ögonskada eller rött öga efter trauma] --> B{Kemisk skada?}
  B -- Ja --> C[Skölj minst 30 minuter, mät pH i konjunktivalsäcken, kontakta ögonläkare]
  B -- Nej --> D[Mät och dokumentera visus på varje öga för sig]
  D --> E{Tecken på perforation: Seidels tecken, droppformad pupill,<br/>mjuk bulb, prolaberad vävnad, djup lacerationskanal?}
  E -- Ja --> F[Instrumentera inte, mät inte trycket, palpera inte.<br/>Styv ögonkåpa, fasta, systemisk antibiotika,<br/>tetanusskydd och akut transport till ögonklinik]
  E -- Nej --> G{Höghastighetsskada, metall mot metall,<br/>slipmaskin eller hammare?}
  G -- Ja --> H[Misstänk intraokulär främmande kropp:<br/>DT orbita och ögonläkarbedömning samma dag]
  G -- Nej --> I{Hyfema, synnedsättning, dendritiskt<br/>fluoresceinupptag eller central skada?}
  I -- Ja --> J[Ögonläkarbedömning samma dag]
  I -- Nej --> K{Ytlig främmande kropp som gick att avlägsna?}
  K -- Ja --> L[Antibiotikasalva och kontroll,<br/>kvarvarande rostring bedöms inom 24 timmar]
  K -- Nej, sitter kvar eller är djupt inbäddad --> J

Eftervård och uppföljning

Skriv aldrig ut topikala anestetika för hemmabruk — de fördröjer läkningen och kan ge kornealsmältning. Topikala steroider ska inte ges utan ögonläkarbedömning.

Ge patienten tydliga instruktioner att söka akut vid tilltagande smärta, försämrad syn, ökande rodnad eller varig sekretion. Kontrollera tetanusvaccinationsstatus.

Vanliga fallgropar

• Visus inte mätt före behandling — juridiskt och kliniskt oförsvarligt.
• Övre ögonlocket inte everterat. Vertikala skrapmärken på kornea utan synlig främmande kropp betyder att den sitter under locket.
• Seidels tecken inte kontrollerat före instrumentering.
• Bomullspinne på inbäddad korneal kropp.
• Anamnesen om höghastighetsskada förbisedd — metall mot metall kräver DT-orbita.
• Tonometri på ett perforerat öga.
• Anestesidroppar med hem, eller steroiddroppar utan ögonläkarkontakt.
• Kemisk skada som undersöks före sköljning. Skölj först, undersök sedan.