Mekaniskt ögontrauma: bedömning och handläggning

Sammanfattning

Mekaniskt ögontrauma omfattar skador på ögonlock, orbita, bulb, lins, retina och synnerv efter trubbigt eller penetrerande våld. Handläggningen styrs av två omedelbara frågor: finns en öppen bulbskada, och finns ett orbitalt kompartmentsyndrom? Båda är synhotande akuttillstånd. Börja med sedvanlig traumabedömning och dokumentera därefter synskärpa i varje öga, pupillreaktioner, relativ afferent pupilldefekt, ögonmotorik och yttre fynd. Undvik tryck mot ögat, ögontrycksmätning, ögonlocksspärr och ultraljud om öppen bulbskada misstänks. Skydda ögat med en rigid ögonsköld, ge analgesi och antiemetikum, håll patienten fastande, kontrollera tetanusskydd och kontakta ögonkirurg omedelbart. DT orbita utan kontrast är förstahandsundersökning vid misstänkt främmande kropp, fraktur eller svårbedömd bulb, men en normal DT utesluter inte öppen bulbskada. Öppen bulb ska i regel slutas kirurgiskt inom 24 timmar och behandlas med bredspektrumantibiotika enligt lokalt ögonkliniskt protokoll. Proptos, stenhård orbita, snabbt försämrad syn, relativ afferent pupilldefekt och kraftigt förhöjt ögontryck talar för orbitalt kompartmentsyndrom, där lateral kantotomi och kantolys inte får fördröjas av bilddiagnostik. Enkla kornealabrasioner läker vanligen inom ett till tre dygn och ska inte rutinmässigt lappbehandlas. Hyphema, retinala symtom, linsdislokation, ögonlocksskada vid mediala ögonvrån, kvarstående diplopi eller oförklarad synnedsättning kräver ögonläkarbedömning och strukturerad uppföljning.

Bakgrund och klassifikation

Ögontrauma är en viktig orsak till förvärvad monokulär synnedsättning, särskilt bland barn och yrkesverksamma vuxna. Skadan kan vara begränsad till ögats yta, men även till synes beskedligt trauma kan orsaka bulbruptur, retinal ruptur, synnervsskada eller successivt utvecklad tryckstegring. En strukturerad anamnes och undersökning är därför avgörande för att skilja skador som kan handläggas polikliniskt från sådana som kräver omedelbar kirurgi [1].

Enligt Birmingham Eye Trauma Terminology delas mekaniska bulbskador i sluten och öppen bulbskada:

Öppen bulbskada har rapporterats med en global incidens omkring 3,5 per 100 000 personer och år. Män dominerar vid arbetsrelaterade penetrerande skador, medan bulbruptur efter fall är vanligare bland äldre och kvinnor. Hos barn inträffar skadan ofta i hemmet och orsakas typiskt av ett vasst föremål [2].

Skadans utbredning anges ofta i anatomiska zoner:

• Zon I omfattar kornea och limbus.
• Zon II omfattar sklera upp till 5 mm posteriort om limbus.
• Zon III omfattar sklera mer än 5 mm posteriort om limbus.

Posterior skada, särskilt zon III, är förenad med större risk för retinal skada, proliferativ vitreoretinopati, enukleation och bestående svår synnedsättning [2,3].

Klinisk bild

Anamnes

Anamnesen ska vara kort, målinriktad och inhämtas parallellt med traumastabilisering. Dokumentera:

• exakt tidpunkt och skademekanism
• föremålets storlek, form, material och riktning
• högenergiförlopp, till exempel hammare mot metall, slipning, borrning, explosion eller projektil
• kontakt med jord, trä eller annat organiskt material
• syn före och omedelbart efter traumat
• ljusfenomen, nytillkomna glaskroppsgrumlingar, gardinfenomen eller synfältsbortfall
• diplopi, smärta vid ögonrörelse, illamående eller kräkning
• tidigare ögonkirurgi, särskilt kataraktoperation, korneal transplantation eller radiär keratotomi
• känd glaukomsjukdom, antikoagulantia och blödningssjukdom
• sicklecellsjukdom eller sicklecellanlag vid hyphema och relevant etnisk eller hereditär bakgrund
• tetanusvaccination, läkemedelsallergier och senaste födointag.

Hög hastighet, litet ingångssår och förvånansvärt lindriga symtom utesluter inte intraokulär främmande kropp. Den kliniska undersökningen missar en betydande andel av dessa, särskilt när sikten hindras av katarakt, hyphema eller glaskroppsblödning [3].

Symtom och fynd som talar för allvarlig skada

Följande ska betraktas som alarmsymtom eller alarmfynd:

• nytillkommen eller uttalad synnedsättning
• relativ afferent pupilldefekt
• oregelbunden, spetsig eller fixerad pupill
• synlig korneal eller skleral laceration
• prolaps av iris, uvea, glaskropp eller linsmaterial
• avvikande främre kammardjup jämfört med andra ögat
• 360 graders hemorragisk subkonjunktival blödning eller uttalad hemorragisk kemos
• hyphema
• mycket lågt ögontryck, om trycket redan har mätts innan bulbskada misstänktes
• tät glaskroppsblödning eller bortfallen röd reflex
• proptos, stenhård orbita eller ögonlock som inte kan öppnas
• smärtsam eller mekaniskt begränsad ögonmotorik
• nytillkomna ljusblixtar, sotregn eller gardinfenomen
• ögonlockslaceration genom fria kanten, medialt om tårpunkten eller med synligt orbitalt fett.

Ett spetsigt pupillparti pekar ofta mot läckagestället vid en penetrerande skada. Synlig uveaprolaps är diagnostisk för öppen bulbskada. Avsaknad av dessa fynd utesluter dock inte en liten självförslutande korneal laceration eller posterior skleral ruptur [4].

Vanliga skadebilder

Akut bedömning

Prioritering

Vid multitrauma följs sedvanliga principer för luftväg, andning, cirkulation, neurologi och helkroppsundersökning. Livshotande skador prioriteras, men en kort okulär bedömning bör genomföras tidigt eftersom synförlust kan bli irreversibel medan övrig diagnostik pågår [1].

flowchart TD
A["Mekaniskt ögontrauma"] --> B["Stabilisera livshotande skador<br>och dokumentera synskärpa"]
B --> C["Misstanke om öppen bulbskada"]
C -->|"Ja eller osäkert"| D["Undvik tryck och tonometri<br>lägg rigid ögonsköld"]
D --> E["Ögonkirurg omedelbart<br>antibiotika, fasta och DT orbita"]
E --> F["Primär kirurgisk slutning<br>helst inom 24 timmar"]
C -->|"Nej"| G["Bedöm proptos, orbita<br>pupill och ögontryck"]
G --> H["Kliniskt orbitalt<br>kompartmentsyndrom"]
H -->|"Ja"| I["Omedelbar lateral kantotomi<br>och inferior kantolys"]
H -->|"Nej"| J["Spaltlampa, ögonbotten<br>och riktad bilddiagnostik"]
J --> K["Behandla specifik skada<br>och planera uppföljning"]

Synskärpa

Synskärpa är både en central triageparameter och den viktigaste prognostiska faktorn efter allvarligt ögontrauma. Mät varje öga separat med patientens avståndskorrektion om den är tillgänglig. Om vanlig syntavla inte kan användas, dokumenteras i fallande nivå:

1. förmåga att läsa nära
2. fingerräkning och avstånd
3. handrörelser
4. ljusperception med projektion
5. enbart ljusperception
6. ingen ljusperception.

Avstå inte från dokumentation enbart för att synen är dålig. Hos medvetandesänkt eller litet barn kan pupillfynd, ögonens fixationsbeteende och optokinetisk reaktion bidra, men ersätter inte senare formell synprövning.

Pupiller och relativ afferent pupilldefekt

Undersök pupillstorlek, form, direkt och indirekt ljusreaktion före farmakologisk dilatation. Swinging flashlight test används för relativ afferent pupilldefekt. Fyndet talar för asymmetrisk retinal eller optisk nervskada och är en ogynnsam prognostisk faktor vid öppen bulbskada [5].

En relativ afferent pupilldefekt kan vara svårbedömd vid tätt hyphema, uttalad irisruptur, farmakologisk påverkan eller direkt sfinkterskada. En traumatisk vid pupill kan bero på sfinkterruptur och ska inte ensam tolkas som tecken på inklämning eller optikusskada.

Yttre inspektion och ögonmotorik

Inspektera panna, orbitala kanter, ögonlock och konjunktiva. Palpera orbitala benkanter försiktigt, men tryck inte på bulben. Dokumentera sår, vävnadsförlust, främmande kropp, krepitation, känselbortfall och felställning.

Testa ögonmotorik om detta kan ske utan manipulation av en misstänkt öppen bulb. Rörelseinskränkning kan orsakas av smärta, ödem, muskelkontusion, kranialnervskada eller mekanisk inklämning. Uttalad illamående, bradykardi eller svimningskänsla vid ögonrörelse, särskilt hos barn med diskreta yttre fynd, talar för okulokardiell reflex vid muskelinklämning.

Spaltlampsundersökning

Om öppen bulbskada inte redan är uppenbar undersöks:

• konjunktiva och fornix efter sår och främmande kropp
• kornea med vitt ljus och fluorescein
• främre kammarens djup och symmetri
• celler, ljusväg och blod
• irisens form, dialys och transilluminationsdefekter
• linsens läge, klarhet och kapselintegritet.

Seideltest kan påvisa kammarvattenläckage genom att fluorescein späds ut till en klar ström. Testet får inte göras på ett uppenbart öppet eller kraftigt deformerat öga, eftersom även lätt manipulation kan pressa ut intraokulärt innehåll [4].

Övre ögonlocket kan everteras vid misstänkt ytlig främmande kropp först när öppen bulbskada har uteslutits. Använd inte ögonlocksspärr eller annan utrustning som utövar tryck vid kvarstående misstanke.

Ögontryck

Ögontryck mäts vid trubbigt trauma när öppen bulbskada säkert bedömts osannolik. Tonometri är kontraindicerad vid misstänkt öppen bulb. Ett högt tryck kan tala för hyphemarelaterad tryckstegring, pupillblock eller orbitalt kompartmentsyndrom. Ett lågt tryck kan tala för läckage, ciliarkroppsskada eller cyklodialys.

Ögonbotten

Efter utesluten öppen bulb och akut trångvinkelproblematik dilateras pupillen för undersökning av glaskropp, retina, makula och papill. Sök efter:

• glaskroppsblödning eller pigmentceller
• retinal ruptur, dialys eller näthinneavlossning
• commotio retinae
• koroidearuptur
• makulahål
• intraokulär främmande kropp
• papillödem, papillblödning eller avulsion.

Skleral indentation ska undvikas tills bulbväggens integritet är säkerställd. Nytillkomna fotopsier, sotregn, synfältsdefekt, glaskroppsblödning eller kraftigt nedsatt syn efter trubbigt våld motiverar skyndsam retinal bedömning även om den främre delen av ögat ser normal ut.

Bilddiagnostik

Datortomografi

DT orbita eller ansiktsskelett utan intravenös kontrast och med tunna snitt är förstahandsmetod vid:

• misstänkt intraokulär eller intraorbital främmande kropp
• misstänkt orbital fraktur
• svårbedömd bulb
• uttalad proptos eller retrobulbär blödning
• penetrerande bana mot orbital apex, sinus eller kranium
• medvetandesänkning som omöjliggör adekvat ögonundersökning.

DT-fynd som talar för öppen bulb är oregelbunden eller kollapsad bulbkontur, skleral diskontinuitet, avvikande främre kammardjup, intraokulär gas, linsdislokation och glaskroppsblödning. En metaanalys av 917 ögon fann en sammanvägd sensitivitet på 77 procent och specificitet på 94 procent. En normal DT kan därför inte utesluta öppen bulbskada när anamnes eller status är misstänkt [6].

Metall och de flesta glasfragment ses väl på DT. Trä kan initialt ha mycket låg attenuering och misstolkas som luft. Vid misstänkt främmande kropp ska radiologen få information om sannolikt material och inträdesriktning.

Ultraljud

B-scan kan diagnostisera näthinneavlossning, glaskroppsblödning, bakre glaskroppsavlossning och vissa främmande kroppar när insyn saknas. Undersökningen är operatörsberoende och kräver kontakt eller tryck mot ögonlocket. Den ska därför inte rutinmässigt göras före kirurgisk slutning vid konstaterad eller misstänkt öppen bulb. Efter primär slutning är den värdefull för kartläggning och uppföljning av det bakre segmentet [4].

Magnetresonanstomografi och konventionell röntgen

MRT är kontraindicerad tills metallisk främmande kropp säkert har uteslutits. Metoden har ingen primär roll i den akuta traumabedömningen, men kan senare övervägas vid stark misstanke om radiolucent organiskt material efter specialistbedömning.

Konventionell röntgen har lägre sensitivitet än DT för både frakturer och främmande kroppar och används endast om DT inte finns tillgänglig.

Differentialdiagnoser

Traumat kan sammanfalla med eller utlösa andra tillstånd. Viktiga differentialdiagnoser är:

Vid skada hos barn ska mekanismen vara förenlig med utvecklingsnivå, skademönster och vårdnadshavarens berättelse. Oförklarade bilaterala fynd, upprepade skador eller fördröjd vårdkontakt ska väcka misstanke om våld.

Behandling

Misstänkt eller konstaterad öppen bulbskada

Öppen bulb är ett kirurgiskt akuttillstånd. När diagnosen är uppenbar ska fortsatt undersökning begränsas till det som påverkar omedelbar handläggning.

Gör följande:

1. Lägg en rigid ögonsköld som vilar mot orbitalbenen. Använd inte tryckförband.
2. Låt en penetrerande främmande kropp sitta kvar och stabilisera den utan att trycka på ögat.
3. Håll patienten fastande och höj huvudändan om övriga skador tillåter.
4. Ge intravenös analgesi och antiemetikum för att motverka kräkning och Valsalva.
5. Undvik hosta, oro, kraftig fysisk aktivitet och manipulation av ögat.
6. Kontrollera tetanusskydd och ge profylax enligt nationellt vaccinationsschema.
7. Starta bredspektrumantibiotika efter kontakt med ögonkirurg.
8. Ordna DT orbita utan kontrast om detta inte fördröjer kirurgin.
9. Kontakta ögonkirurg och anestesiolog omedelbart.

Primär kirurgisk slutning bör utföras så snart resurser och patientens allmäntillstånd medger, normalt inom 24 timmar. En metaanalys av 8 497 ögon fann att slutning inom 24 timmar var associerad med lägre risk för endoftalmit än senare slutning, oddskvot 0,39, men inte med säkerställd skillnad i slutlig synskärpa. Evidensen bygger enbart på retrospektiva studier och har låg säkerhet [7].

Systemisk antibiotikaprofylax är etablerad praxis, men optimalt preparat, administreringssätt och behandlingstid är osäkra. En systematisk översikt fann ingen säker fördel av behandling längre än 24 timmar eller av intravenös jämfört med oral administrering. Ciprofloxacin som monoterapi var däremot associerat med mer än fyrfaldigt högre odds för endoftalmit jämfört med vancomycin i kombination med tredje generationens cefalosporin [8].

Vanliga internationellt publicerade regimer anges nedan. Svensk preparattillgång, resistensläge, njurfunktion och lokala ögonkliniska rutiner ska styra det faktiska valet.

Intravitreal profylax kan övervägas vid jordkontamination, organisk främmande kropp, linskapselskada, fördröjd slutning eller intraokulär främmande kropp. Detta är ett specialistbeslut. Jord och vegetabiliskt material ökar risken för aggressiva Bacillus-infektioner respektive svampinfektioner.

Intraokulär främmande kropp

Handläggningen styrs av lokalisation, material, kontamination, associerad retinal skada och patientens stabilitet. Bulben sluts innan främmande kroppen avlägsnas. Järn, koppar och organiskt material är mer reaktiva än glas och vissa plaster. Järn kan orsaka siderosis bulbi med mydriasis, sekundärt glaukom och retinal degeneration. Koppar kan orsaka chalcosis, uveit och svår vävnadstoxicitet [3].

Posteriora främmande kroppar avlägsnas vanligen genom pars plana-vitrectomi. Akut avlägsnande prioriteras vid klinisk endoftalmit, toxiskt metallmaterial eller organisk kontamination. I andra fall kan ett kort uppskov förbättra hornhinnans klarhet och möjligheten till säker vitreoretinal kirurgi. DT är förstahandsmetod för lokalisering, men mätning av föremålets storlek på DT kan vara osäker [3].

Orbitalt kompartmentsyndrom

Orbitalt kompartmentsyndrom orsakas oftast av retrobulbär blödning efter trauma eller kirurgi. Diagnosen är klinisk. Typiska fynd är snabbt tilltagande proptos, spända ögonlock, stenhård orbita, kraftigt förhöjt ögontryck, nedsatt syn, relativ afferent pupilldefekt och nedsatt ögonmotorik.

Vid tydlig klinisk bild ska lateral kantotomi och inferior kantolys utföras omedelbart. Vänta inte på DT eller ankomst av ögonläkare om detta innebär fördröjning. Kontrollera effekt genom minskad orbital spänning, förbättrad rörlighet och sjunkande ögontryck. Ofullständig delning av den inferiora kantalsenan är en vanlig orsak till otillräcklig dekompression [9].

Irreversibel ischemi kan utvecklas på mindre än en timme, även om tidsfönstret varierar. Intravenös acetazolamid och mannitol samt trycksänkande ögondroppar kan ges som tillägg, men får aldrig ersätta kirurgisk dekompression [10].

Kornealabrasion och ytlig främmande kropp

Efter utesluten öppen bulb avlägsnas lösa främmande kroppar med spolning eller under förstoring och lokalbedövning. Vid misstänkt främmande kropp under övre ögonlocket everteras detta. Kvarvarande rostring efter metall kan behöva avlägsnas av ögonläkare.

En okomplicerad abrasion behandlas med smörjande behandling, lämplig oral analgesi och ofta lokal antibiotikaprofylax enligt lokal rutin. Kontaktlinsbärare har ökad risk för Pseudomonas-keratit och ska få preparat med antipseudomonastäckning samt tät uppföljning. Kontaktlinser ska inte användas förrän epitelet läkt och ögat är symtomfritt.

Rutinmässig lappbehandling rekommenderas inte. En Cochraneöversikt med 1 080 deltagare visade ingen förbättrad smärtlindring eller läkning, och lappbehandling kunde fördröja läkningen något [11].

Topikala lokalanestetika är utmärkta för undersökning men bör inte rutinmässigt förskrivas för upprepad egenbehandling. Evidensen för smärtlindring och säkerhet vid kortvarigt bruk är mycket osäker, med möjlig risk för fördröjd epitelisering och komplikationer [12]. Topikala NSAID kan minska behovet av oral räddningsanalgesi, men evidensen är svag och visar inte tydligt kliniskt relevant bättre smärtlindring [13].

Ögonläkare bör bedöma kontaktlinsbärare, centrala eller stora abrasioner, infiltrat, varig sekretion, synnedsättning, kvarstående symtom efter ett till två dygn eller misstänkt organisk främmande kropp.

Traumatisk irit och hyphema

Traumatisk irit behandlas vanligen med cykloplegikum och topikal kortikosteroid efter att epiteldefekt och infektion har uteslutits. Steroidbehandling ska initieras i samråd med ögonläkare eftersom den kan fördröja epitelisering, maskera infektion och höja ögontrycket.

Vid hyphema rekommenderas rigid ögonsköld, höjd huvudända, begränsad fysisk aktivitet och undvikande av acetylsalicylsyra och andra trombocythämmande NSAID när det är medicinskt möjligt. Ögontryck, hyphemats storlek, synskärpa och riskfaktorer styr behovet av inläggning. Barn, patienter med bristande följsamhet, totalhyphema, uttalad tryckstegring, blödningssjukdom eller sicklecellsjukdom kräver särskilt låg tröskel för sjukhusvård.

Reblödning inträffar typiskt under de första dagarna och kan ge kraftig tryckstegring. Personer med sicklecellanlag eller sicklecellsjukdom kan få optikusskada vid lägre och kortvarigare tryckstegring än andra patienter.

Antifibrinolytika minskar sannolikt reblödning, men har inte visats förbättra slutlig syn eller minska synhotande komplikationer. Evidensen stöder inte rutinmässig användning. Inte heller sängläge, monokulär lapp, kortikosteroider eller cykloplegika har visat säker effekt på slutlig syn i randomiserade studier, även om de senare ofta används för symtom och inflammationskontroll [14].

Kirurgisk evakuering övervägs av ögonkirurg vid okontrollerat tryck, hotande eller etablerad korneal blodinfärgning, persisterande totalhyphema eller särskilt riskfylld tryckstegring vid sicklecellsjukdom.

Orbital fraktur

DT ansiktsskelett kartlägger frakturen och eventuell inklämning. Patienten ska undvika att snyta sig och instrueras att söka akut vid tilltagande proptos eller synpåverkan. Profylaktiska antibiotika vid isolerad sluten orbitafraktur har osäkert stöd och följer lokal maxillofacial rutin.

Omedelbar eller mycket skyndsam kirurgi är aktuell vid:

• orbitalt kompartmentsyndrom
• muskelinklämning med okulokardiell reflex
• tydlig mekanisk inklämning, särskilt hos barn
• progressiv synpåverkan
• uttalad felställning eller instabil fraktur.

Senare rekonstruktion kan övervägas vid kvarstående besvärande diplopi, kliniskt betydande enoftalmus eller stor defekt med risk för volymökning i orbita. Beslutet baseras på klinik och bilddiagnostik, inte enbart på frakturens storlek [15].

Ögonlockslaceration

En ytlig hudskada som inte engagerar ögonlockskanten kan vanligen rengöras och sutureras enligt sedvanliga sårprinciper, men bulbskada ska alltid uteslutas först. Specialistrekonstruktion krävs vid:

• skada genom ögonlockskanten
• medial skada nära tårpunkten med misstänkt kanalikelskada
• synligt orbitalt fett, vilket visar att orbitalseptum är perforerat
• skada på levatormuskeln med ptos
• omfattande vävnadsförlust
• samtidig främmande kropp, fraktur eller bulbskada.

Noggrann anatomisk återställning av ögonlockskant, tårvägar och stödestrukturer är viktig för att undvika felställning, exponering av kornea och kroniskt tårflöde [16].

Traumatisk optikusneuropati

Misstänk traumatisk optikusneuropati vid akut eller subakut synnedsättning, färgdesaturation och relativ afferent pupilldefekt som inte förklaras av främre segmentet eller retina. Tidig ögonbotten kan vara normal vid posterior skada.

Tillståndet ska skiljas från orbitalt kompartmentsyndrom, som kräver akut dekompression. För isolerad indirekt traumatisk optikusneuropati finns ingen övertygande evidens för systemiska kortikosteroider eller optikuskanaldekompression. Megados metylprednisolon efter samtidig traumatisk hjärnskada är associerad med ökad mortalitet och ska undvikas [10].

Posteriora skador och linstrauma

Commotio retinae observeras vanligen, men makulapåverkan kräver dokumentation med optisk koherenstomografi och uppföljning. Koroidearuptur saknar specifik akut behandling, men kan senare kompliceras av koroidal kärlnybildning. Nytillkommen metamorfopsi eller central synförsämring efter en koroidearuptur ska utredas skyndsamt [17].

Retinal ruptur behandlas vanligen med laser eller kryoterapi. Näthinneavlossning kräver vitreoretinal kirurgisk bedömning. Vid öppen bulb med posterior skada talar aktuell evidens för att vitrectomi inom sju dagar kan ge högre andel retinal återfästning och mindre proliferativ vitreoretinopati än kirurgi efter 8 till 14 dagar, men studierna är heterogena och tidpunkten individualiseras [18].

Traumatisk katarakt kan utvecklas omedelbart eller gradvis. Linskapselruptur kan ge snabb katarakt, inflammation och tryckstegring, medan zonulaskada orsakar subluxation eller dislokation. Behandlingen planeras efter bulbens stabilitet, kapselstatus, samtidig retinal skada och patientens ålder. Hos barn är tidig optisk rehabilitering särskilt viktig för att förebygga amblyopi [19].

Traumatiskt makulahål kan spontanläka, särskilt hos yngre. En metaanalys rapporterade slutning i cirka 37 procent under observation och 90 procent efter vitrectomi. Eftersom underlaget främst består av retrospektiva studier kan initial observation vara rimlig i utvalda fall, medan kvarstående hål och synnedsättning talar för kirurgi [20].

Uppföljning och prognos

Planerad kontroll

Uppföljningen styrs av skadan:

• Enkel perifer kornealabrasion kan kontrolleras efter ett till två dygn om symtomen inte tydligt förbättras.
• Kontaktlinsrelaterad abrasion, infiltrat eller central skada bör kontrolleras inom ett dygn.
• Hyphema kräver täta kontroller av syn, främre segment och ögontryck under de första dagarna.
• Retinala symtom kräver akut eller skyndsam dilaterad ögonbottenundersökning.
• Efter öppen bulb sker vanligen kontroll första postoperativa dygnet och därefter individualiserat efter en vecka, en månad och längre.
• Barn behöver aktiv synrehabilitering och amblyopibehandling.
• Efter betydande trubbigt trauma bör gonioskopi göras när hyphema och inflammation har lagt sig.

Tryckstegring kan uppkomma akut genom hyphema, inflammation, linsdislokation eller pupillblock. Sen debut månader till år efter traumat kan bero på kammarvinkelrecession, sideros eller annan strukturell skada. Omfattande vinkelrecession motiverar långvarig, ibland livslång, kontroll av ögontryck och synnerv [21].

Patienten ska söka akut vid försämrad syn, tilltagande smärta, fotofobi, varig sekretion, ökande rodnad, nya ljusblixtar, sotregn, gardinfenomen, diplopi, proptos eller illamående.

Prognostiska faktorer

Initial synskärpa och skadans mest posteriora zon är de starkaste prognostiska faktorerna vid öppen bulbskada. Andra ogynnsamma faktorer är relativ afferent pupilldefekt, bulbruptur, endoftalmit, perforerande skada, retinal avlossning, glaskroppsblödning, linsengagemang och lång sårutbredning [5].

Ocular Trauma Score kan användas för strukturerad prognosbedömning, men är inte ett beslutsstöd för att avstå från primär rekonstruktion. Poängen bygger på initial synskärpa och avdrag för ruptur, endoftalmit, perforation, näthinneavlossning och relativ afferent pupilldefekt. Prognosen bör uttryckas med osäkerhet, särskilt tidigt när synprövning och retinal undersökning kan vara opålitliga.

Primär enukleation eller evisceration bör reserveras för en bulb som inte kan rekonstrueras eller för andra starka individuella skäl. Sympatisk oftalmi efter öppen bulb är sällsynt, med uppskattad incidens omkring 0,19 procent [22]. En senare metaanalys fann inget säkert stöd för att primärt avlägsnande av ögat minskar risken jämfört med primär rekonstruktion [23].

Hos barn påverkas slutresultatet dessutom av amblyopi. Långvarig korneal opacitet, katarakt eller retinal skada under synutvecklingen kan ge permanent funktionsnedsättning även efter anatomiskt lyckad kirurgi. Uppföljningen ska därför omfatta refraktion, optisk korrektion, amblyopibehandling och barnögonläkare [24].

Patienter med bestående ensidig synnedsättning bör erbjudas synrehabilitering och råd om ständig användning av skyddsglas med polykarbonatglas. Psykiska följder som ångest, depression och posttraumatiska symtom bör efterfrågas efter svåra skador. Preventiva åtgärder omfattar skyddsglasögon vid metallarbete, slipning, kemiskt arbete och högrisksport, säker förvaring av vassa föremål samt ögonskydd vid fyrverkerihantering.

Källor

1. Heath Jeffery RC m.fl. Eye injuries: Understanding ocular trauma. Australian Journal of General Practice 2022. PMID: 35773155
2. Tan SI m.fl. Prognostic factors of open-globe injuries: A review. Indian Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 37991288
3. Ohlhausen M m.fl. Advances in the management of intraocular foreign bodies. Frontiers in Ophthalmology 2024. PMID: 39285858
4. Zhou Y m.fl. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clinical Ophthalmology 2022. PMID: 35983163
5. Pelletier J m.fl. High risk and low prevalence diseases: Open globe injury. American Journal of Emergency Medicine 2023. PMID: 36516669
6. Aljuhani G, Aljuhani N. Computed tomography accuracy and features in detecting open globe injuries in patients with ocular trauma: a systematic review and meta-analysis. Journal of Medicine and Life 2025. PMID: 40071158
7. McMaster D m.fl. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology 2025. PMID: 39218161
8. Van Swol JM m.fl. Post-traumatic endophthalmitis prophylaxis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection 2022. PMID: 36396863
9. Murali S m.fl. Orbital compartment syndrome: Pearls and pitfalls for the emergency physician. Journal of the American College of Emergency Physicians Open 2021. PMID: 33733246
10. Blanch RJ m.fl. Traumatic optic neuropathy management: a systematic review. Eye 2024. PMID: 38862644
11. Lim CH m.fl. Patching for corneal abrasion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27457359
12. Sulewski M m.fl. Topical ophthalmic anesthetics for corneal abrasions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37555621
13. Wakai A m.fl. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for analgesia in traumatic corneal abrasions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28516471
14. Woreta FA m.fl. Medical interventions for traumatic hyphema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36912744
15. Grob S m.fl. Orbital Fracture Repair. Seminars in Plastic Surgery 2017. PMID: 28255287
16. Ko AC m.fl. Eyelid and Periorbital Soft Tissue Trauma. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America 2021. PMID: 34210399
17. Lupidi M m.fl. The choroidal rupture: current concepts and insights. Survey of Ophthalmology 2021. PMID: 33545177
18. Quiroz-Reyes MA m.fl. Early versus Delayed Vitrectomy for Open Globe Injuries: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Ophthalmology 2024. PMID: 38952722
19. Soleimani M m.fl. All about traumatic cataracts: narrative review. Journal of Cataract and Refractive Surgery 2024. PMID: 38350230
20. Zhou Q m.fl. Vitrectomy vs. Spontaneous Closure for Traumatic Macular Hole: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 35004717
21. Razeghinejad R m.fl. Pathophysiology and management of glaucoma and ocular hypertension related to trauma. Survey of Ophthalmology 2020. PMID: 32057763
22. He B m.fl. The Incidence of Sympathetic Ophthalmia After Trauma: A Meta-analysis. American Journal of Ophthalmology 2022. PMID: 34283983
23. Patterson TJ m.fl. The Risk of Sympathetic Ophthalmia Associated with Open-Globe Injury Management Strategies: A Meta-analysis. Ophthalmology 2024. PMID: 38086434
24. Li X m.fl. Pediatric open globe injury: A review of the literature. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock 2015. PMID: 26604528