Rött öga: differentialdiagnoser och handläggning i primärvården

Sammanfattning

Rött öga är ett symtom, inte en diagnos. De flesta fall i primärvården orsakas av konjunktivit, torra ögon eller blefarit, men samma symtom kan vara första tecknet på keratit, främre uveit, sklerit, akut trångvinkelattack, orbital cellulit eller allvarlig ögonskada. Handläggningen ska därför börja med att identifiera synhotande tillstånd, inte med att avgöra om en konjunktivit är viral eller bakteriell.

Undersök synskärpa på varje öga före annan manipulation. Bedöm pupiller, ljusreaktion, ögonmotorik, smärta, fotofobi, sekret, rodnadens fördelning och korneal klarhet. Färga kornea med fluorescein när det finns smärta, fotofobi, främmandekroppskänsla, trauma eller kontaktlinsanvändning. Ensidig djup smärta, synnedsättning, uttalad fotofobi, ciliär rodnad, korneal grumling eller färgupptag, avvikande pupill, proptos, rörelsesmärta eller rikligt purulent sekret kräver akut ögonbedömning [1,2].

Kemisk exponering ska spolas omedelbart, före fullständig anamnes och synprövning, tills konjunktivalsäckens pH är fysiologiskt och stabilt. Misstänkt öppen ögonskada skyddas med hård ögonsköld utan tryck eller lokal behandling. Kontaktlinsbärare med smärta, fotofobi eller synpåverkan ska betraktas som möjlig keratit tills motsatsen visats.

Akut okomplicerad konjunktivit är ofta självläkande. Antibiotika ökar sannolikheten för klinisk utläkning måttligt, från cirka 56 procent med placebo till 68 procent med antibiotika dag 4 till 9 [3]. Expektans eller fördröjd förskrivning är därför rimlig vid lindrig sjukdom, men inte vid kontaktlinsanvändning, keratitmisstanke, gonokockinfektion, klamydiainfektion eller neonatal konjunktivit.

Bakgrund och avgränsning

Rött öga uppkommer genom dilatation av kärl i konjunktiva, episclera, sclera eller kring korneala limbus. Rodnadens utseende kan ge diagnostisk vägledning, men enbart färg och fördelning räcker inte för säker diagnos. Smärta, synfunktion, pupillfynd, kornealstatus och ögonmotorik väger tyngre.

Konjunktivit står för en betydande del av besöken för ögonbesvär i primärvården. Omkring 1 procent av primärvårdsbesöken i amerikanska data har relaterats till konjunktivit, och cirka 70 procent av patienter med akut konjunktivit söker initialt i primärvård eller akut öppenvård [4]. Viral konjunktivit dominerar hos vuxna, medan bakteriell genes är vanligare hos barn. I en pediatrisk sammanställning uppskattades bakteriell genes föreligga i upp till 70 procent av fallen hos barn, jämfört med omkring 16 procent hos vuxna med akut konjunktivit [5].

Artikeln avser initial bedömning av barn och vuxna med rött öga i primärvård. Neonatal konjunktivit, penetrerande trauma, kemiska skador och andra akuta tillstånd beskrivs med fokus på omedelbara åtgärder och remiss. Definitiv specialistbehandling av exempelvis keratit, uveit, sklerit och glaukom ligger utanför primärvårdens uppdrag.

Klinisk bedömning

Varningssymtom och varningsfynd

Följande fynd talar emot okomplicerad konjunktivit:

• Nytillkommen synnedsättning som kvarstår efter blinkning eller avtorkning av sekret
• Måttlig eller svår smärta
• Uttalad eller konsensuell fotofobi
• Korneal grumling, infiltrat, sår eller fluoresceinupptag
• Ciliär eller perikorneal rodnad
• Oregelbunden, fixerad eller tydligt anisokor pupill
• Hårt öga eller kraftigt förhöjt ögontryck
• Proptos, diplopi, inskränkt ögonmotorik eller smärta vid ögonrörelser
• Uttalad kemisk exponering eller trauma med hög hastighet
• Misstänkt främmande kropp inne i ögat
• Rikligt purulent sekret, kraftig chemos eller snabbt förlopp
• Nyligen genomgången ögonoperation eller intraokulär injektion
• Kontaktlinsanvändning tillsammans med smärta, fotofobi eller synpåverkan
• Vesikulärt utslag inom första trigeminusgrenens område
• Allmänpåverkan, feber eller immunsuppression

Synförlust, svår smärta, korneal påverkan, deformerad pupill, herpesmisstanke, trauma, nyligen genomgången kirurgi och riklig purulent sekretion är etablerade indikationer för akut ögonbedömning [1,4].

Riktad anamnes

Fråga systematiskt om:

1. Debut och förlopp: Plötslig debut inom minuter talar för trauma, kemisk exponering eller akut tryckstegring. Förlopp över timmar till dagar ses vid infektion och inflammation.
2. Ett eller båda ögonen: Adenovirus börjar ofta ensidigt och sprids till andra ögat inom ett till två dygn. Allergi och torra ögon är oftast bilaterala. Keratit, uveit, sklerit och trångvinkelattack är vanligen ensidiga.
3. Synpåverkan: Övergående dimsyn som försvinner efter blinkning kan bero på tårfilm eller sekret. Bestående synnedsättning är ett varningstecken.
4. Smärta och fotofobi: Skav och sveda passar med ytlig sjukdom. Djup värk, nattlig smärta eller smärta vid ögonrörelser talar för sklerit, uveit, glaukom eller orbital process.
5. Sekret: Vattnigt sekret ses ofta vid virus eller allergi. Mukopurulent sekret och sammanlimmade ögonlock ökar sannolikheten för bakteriell infektion, men sekretets karaktär är inte tillräckligt specifik för etiologisk diagnos [4].
6. Klåda: Uttalad bilateral klåda är det mest användbara symtomet vid allergisk konjunktivit.
7. Kontaktlinser: Fråga om nattbruk, hygien, dusch eller bad med linser och rengöring med kranvatten. Vattenexponering ökar risken för Acanthamoeba-keratit [6].
8. Trauma och främmande kropp: Fråga särskilt om slipning, borrning, hamring mot metall och arbete utan skyddsglasögon.
9. Kemikalier: Identifiera ämne, koncentration, tidpunkt och om spolning redan har påbörjats.
10. Infektion och smitta: Luftvägssymtom, halsont, sjuka närkontakter och nylig badhusvistelse stödjer adenovirus.
11. Sexuell anamnes: Långdragen mukopurulent konjunktivit kan orsakas av klamydia. Hyperakut purulent konjunktivit kan orsakas av gonokocker.
12. Systemsjukdom: Inflammatorisk tarmsjukdom, spondylartrit, reumatoid artrit, granulomatös polyangit, sarkoidos och recidiverande polykondrit kan associeras med uveit eller sklerit [7].
13. Läkemedel och lokalbehandling: Konserveringsmedel, antibiotikadroppar och kärlsammandragande ögondroppar kan ge toxisk eller allergisk konjunktivit. Antikolinerga och sympatomimetiska läkemedel kan utlösa trångvinkelattack hos predisponerade patienter.

Status i primärvården

Synskärpa

Mät synskärpan monokulärt med patientens vanliga glasögon eller kontaktlinskorrektion, men ta därefter ut kontaktlinserna. Dokumentera undersökningsavstånd och använd test. Om patienten inte kan läsa största raden, pröva fingerräkning, handrörelser och ljusperception.

Hos små barn bedöms fixering och följrörelser för varje öga separat. Misstänkt synnedsättning hos barn motiverar låg tröskel för ögonbedömning [5].

Yttre inspektion

Inspektera ansikte, ögonlock och hud. Leta efter:

• Vesikler, sår eller krustor
• Ögonlocksödem
• Felställda ögonlock eller inåtvända ögonfransar
• Sekret och krustor i ögonfransarna
• Proptos
• Främmande kropp
• Sår eller tecken på penetrerande skada

Pupiller och ljusreaktion

Bedöm storlek, form, direkt och indirekt ljusreaktion samt relativ afferent pupilldefekt. En liten eller oregelbunden pupill kan ses vid främre uveit. En medelvid, ljusstel pupill är klassisk vid akut trångvinkelattack. Relativ afferent pupilldefekt talar för betydande retinal eller optisk nervpåverkan och kräver akut utredning.

Ögonmotorik

Pröva ögonrörelser i alla riktningar och fråga om smärta eller diplopi. Smärtsamma eller inskränkta ögonrörelser och proptos talar för orbital cellulit eller annan postseptal process. Orbital cellulit kan dessutom ge feber, huvudvärk, chemos och synnedsättning och kan leda till både intrakraniella och synhotande komplikationer [8].

Rodnadens mönster

• Diffus ytlig rodnad: Vanlig vid konjunktivit och torra ögon.
• Sektoriell rodnad: Ses ofta vid episklerit.
• Djup blåviolett rodnad: Talar för sklerit.
• Perikorneal eller ciliär rodnad: Talar för keratit, uveit eller akut trångvinkelattack.
• Skarpt avgränsad blodutgjutning: Talar för subkonjunktival blödning.

Kornea och fluorescein

Bedöm först om kornea är klar. Grumling eller en vit fläck i kornea ska betraktas som infiltrat eller ulceration tills motsatsen visats.

Applicera fluorescein och undersök med koboltblått ljus om möjligt. Alternativt kan en stark blå ljuskälla användas. Färgupptag visar epiteldefekt:

• Linjärt eller geografiskt upptag passar med abrasion.
• Vertikala rivmärken talar för främmande kropp under övre ögonlocket.
• Förgrenat dendritiskt upptag med ändknoppar talar för herpes simplex-keratit.
• Diffusa punktformiga defekter kan ses vid torra ögon, toxisk påverkan eller tidig viruskeratit.
• Färg som späds ut från ett sår kan tala för läckage av kammarvatten och möjlig öppen ögonskada.

Vid misstanke om penetrerande skada ska tryck mot ögat, ögonlockseversion och tonometri undvikas.

Ögonlockseversion

Evertera övre ögonlocket vid ensidig främmandekroppskänsla eller vertikala korneala rivmärken, förutsatt att öppen ögonskada inte misstänks.

Ögontryck

Tonometri är värdefull vid misstänkt akut trångvinkelattack eller uveit, men ska bara utföras om utrustning och kompetens finns. Ett normalt tryck utesluter inte uveit eller annan allvarlig sjukdom. Tonometri är kontraindicerad vid misstänkt öppen ögonskada.

Differentialdiagnoser

Konjunktivit

Viral konjunktivit

Adenovirus orsakar 65 till 90 procent av viral konjunktivit. Tillståndet börjar ofta i ett öga, följt av det andra, och kan åtföljas av faryngit, feber eller preaurikulär lymfkörtelförstoring. Klinisk differentiering från bakteriell konjunktivit är osäker och diagnostisk träffsäkerhet för viral genes har i studier varit under 50 procent [4].

Adenovirus är mycket smittsamt. Överföring sker via händer, handdukar, instrument och andra föremål. Virus har påvisats på händerna hos en stor andel patienter med infektionen [5]. Epidemisk keratokonjunktivit kan ge uttalad fotofobi, korneal påverkan och långdragna synbesvär och ska bedömas av ögonläkare.

Bakteriell konjunktivit

Hos vuxna dominerar stafylokocker, medan Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae och Moraxella catarrhalis är vanliga hos barn. Bilateral sammanlimning på morgonen, frånvaro av klåda och ingen tidigare konjunktivit ökar sannolikheten för bakteriell genes. Varken gult sekret eller ensidig debut är diagnostiskt säkert [4].

Okomplicerad sjukdom läker vanligen inom en till två veckor. I Cochraneanalysen av 21 randomiserade studier med 8 805 deltagare gav lokala antibiotika högre klinisk utläkning än placebo, relativ risk 1,26 med 95 procents konfidensintervall 1,09 till 1,46. Spontan utläkning dag 4 till 9 sågs hos 55,5 procent med placebo och 68,2 procent med antibiotika [3].

Klamydia och gonokocker

Klamydiakonjunktivit är ofta ensidig, follikulär och långdragen över veckor eller månader. Genital infektion förekommer samtidigt hos en stor andel patienter, och lokal ögonbehandling är inte tillräcklig. Provta för klamydia och gonorré och behandla patient och sexuella partner enligt aktuella riktlinjer för sexuellt överförbara infektioner [4].

Gonokockkonjunktivit ger ofta mycket rikligt purulent sekret, uttalat ögonlocksödem och chemos. Bakterien kan penetrera intakt kornea och orsaka perforation. Patienten behöver omedelbar mikrobiologisk provtagning, systemisk antibiotikabehandling, spolning och akut ögonbedömning.

Allergisk konjunktivit

Allergisk konjunktivit är vanligen bilateral och domineras av klåda, tårflöde och chemos. Smärta, tydlig fotofobi och bestående synnedsättning ingår inte i okomplicerad allergisk konjunktivit och ska leda till omprövning av diagnosen [5].

Lokala antihistaminer, mastcellsstabiliserare och kombinationspreparat har effekt på symtom och kliniska tecken. De betraktas som förstahandsbehandling utöver allergenreduktion och tårsubstitut [9]. Vernal eller atopisk keratokonjunktivit kan påverka kornea och kräver ögonläkare.

Torra ögon och blefarit

Torra ögon ger ofta bilateral sveda, gruskänsla, reflexmässigt tårflöde och fluktuerande dimsyn. Sjukdomen är multifaktoriell och kan vara avdunstningsdominerad, ofta vid meibomkörteldysfunktion, eller bero på nedsatt tårproduktion. Riskfaktorer omfattar stigande ålder, kvinnligt kön, systemsjukdom, läkemedel, kontaktlinser, ögonkirurgi och digital bildskärmsmiljö [10,11].

Blefarit kännetecknas av kronisk irritation, krustor och inflammerade ögonlockskanter. Meibomkörteldysfunktion är en ledande orsak till avdunstningsrelaterade torra ögon [12]. Evidensen för kommersiella ögonlocksservetter är heterogen och visar inte att någon produkt är överlägsen enkel hygien [13].

Keratit

Infektiös keratit är synhotande och kan progrediera snabbt till stromal destruktion, ärrbildning eller perforation. Riskfaktorer är kontaktlinser, korneal skada, ögonytekirurgi, immunsuppression och uttalade torra ögon. Typiska fynd är smärta, fotofobi, synnedsättning, ciliär rodnad och ett vitt eller grått kornealt infiltrat med överliggande epiteldefekt.

Kontaktlinsbärare löper särskild risk för gramnegativ infektion, inklusive Pseudomonas. Kontaktlinsen ska tas ut och sparas tillsammans med linsbehållaren om odling kan bli aktuell. Primärvården ska inte fördröja akut ögonbedömning genom att prova behandling mot konjunktivit. Korneal skrapning för mikroskopi och odling är central vid kornealsår, och lokal antibiotikabehandling i hög frekvens initieras av ögonläkare [14].

Acanthamoeba ska övervägas vid kontaktlinsanvändning, vattenexponering och smärta som är oproportionerligt svår i förhållande till tidiga fynd. Tidig sjukdom kan likna herpeskeratit. Perineurala infiltrat och senare ringinfiltrat är vägledande. Diagnosen fördröjs ofta, vilket försämrar prognosen [6].

Herpes simplex och herpes zoster

Herpes simplex-keratit ger vanligen ensidig rodnad, tårflöde, smärta eller nedsatt kornealsensibilitet. Fluorescein kan visa en förgrenad dendrit med ändknoppar. Tillståndet är recidiverande och kan leda till korneal ärrbildning och synförlust [15]. Topikala steroider är kontraindicerade vid obehandlad epitelial herpeskeratit.

Herpes zoster ophthalmicus innebär zoster i första trigeminusgrenens område. Ocular sjukdom utvecklas hos omkring hälften av patienterna och kan omfatta konjunktivit, keratit, uveit, sklerit, tryckstegring och retinal nekros. Utslag på nästippen, Hutchinsons tecken, ökar sannolikheten för ögonengagemang men frånvaro utesluter det inte. Oculara symtom, synförändring eller avvikande ögonmotorik motiverar akut ögonkontakt [16].

Främre uveit

Främre uveit ger ensidig djup värk, fotofobi, dimsyn och ciliär rodnad. Konsensuell fotofobi, smärta i det sjuka ögat när ljus riktas mot det friska, stödjer intraokulär inflammation. Pupillen kan vara liten eller oregelbunden på grund av bakre synekier.

Diagnosen kräver spaltlampsundersökning med påvisning av celler och ljusväg i främre kammaren. Primärvårdens uppgift är att känna igen syndromet och ordna skyndsam specialistbedömning. Utredningen anpassas till klinisk fenotyp och recidivmönster. Uveit eller sklerit kan vara första manifestationen av en systemsjukdom [7].

Episklerit och sklerit

Episklerit ger lokal eller diffus ytlig rodnad med lindrig ömhet och bevarad syn. Tillståndet är oftast självläkande.

Sklerit ger däremot kraftig, djup och ofta utstrålande smärta. Smärtan kan väcka patienten nattetid och förvärras av ögonrörelser eller palpation. Omkring 30 till 50 procent av icke-infektiös sklerit är associerad med autoimmun sjukdom, särskilt reumatoid artrit eller granulomatös polyangit [17]. Trauma, ögonkirurgi, abscess, purulent exsudat eller samtidig keratit ökar misstanken om infektiös sklerit. Steroidbehandling utan att infektion har uteslutits kan orsaka snabb försämring.

Akut trångvinkelattack

Akut trångvinkelattack orsakas vanligen av pupillblockad i ett anatomiskt trångt främre kammarsegment. Patienten får plötsligt rött och smärtande öga, dimsyn eller färgade ringar kring ljuskällor, huvudvärk, illamående och ibland kräkning. Kornea blir disig, pupillen ofta medelvid och trögrörlig och ögat kan kännas hårt [18].

Tillståndet ska misstänkas även när huvudvärk och illamående dominerar. Kontakta ögonjour omedelbart. Trycksänkande behandling bör inledas utan dröjsmål enligt ögonläkarens ordination och lokala akutrutiner. Definitiv behandling är vanligen laseriridotomi, ofta även i andra ögat.

Subkonjunktival blödning

En subkonjunktival blödning är skarpt avgränsad, smärtfri och påverkar inte synen. Den kan uppkomma spontant eller efter hosta, kräkning, ansträngning eller lindrigt trauma. Mät blodtryck och fråga om antikoagulantia, trombocythämmare och annan blödningsbenägenhet. En enstaka typisk blödning kräver inte rutinmässig koagulationsutredning. Recidiv, bilateral blödning, annan samtidig blödning eller atypiskt trauma motiverar vidare utredning.

Preseptal och orbital cellulit

Preseptal cellulit ligger framför orbitaseptum och ger ögonlocksödem och rodnad, men inte proptos, synnedsättning, smärtsam ögonmotorik eller rörelseinskränkning. Orbital cellulit ger ett eller flera av dessa postseptala fynd och behöver akut bilddiagnostik, intravenös antibiotika samt gemensam handläggning av ögonläkare och ofta öronläkare [8,19].

Korneal abrasion och främmande kropp

Abrasion ger akut smärta, tårflöde, fotofobi och främmandekroppskänsla. Fluorescein visar epiteldefekten. Smärtlindring efter diagnostisk lokalanestesi stödjer att smärtan kommer från kornealytan, men utesluter inte infektion eller främmande kropp.

Små ytliga främmande kroppar kan avlägsnas av erfaren läkare efter lokalanestesi om penetrerande skada är utesluten. Centrala, djupt sittande eller svåråtkomliga främmande kroppar och metalliska rostinlagringar nära synaxeln bör handläggas av ögonläkare.

Handläggning

flowchart TD
A["Rött öga"] --> B["Kemisk exponering<br>eller penetrerande trauma"]
B -->|"Ja"| C["Spola kemisk skada<br>eller sätt hård ögonsköld<br>Akut sjukhusremiss"]
B -->|"Nej"| D["Mät synskärpa<br>Undersök pupiller och motorik"]
D --> E["Smärta, fotofobi,<br>synnedsättning eller kontaktlinser"]
E -->|"Ja"| F["Inspektera kornea<br>och färga med fluorescein"]
F --> G["Korneal påverkan, ciliär rodnad,<br>avvikande pupill eller proptos"]
G -->|"Ja"| H["Akut ögonbedömning"]
G -->|"Nej"| I["Trauma eller ytlig epiteldefekt"]
I -->|"Ja"| J["Avlägsna ytlig främmande kropp<br>eller behandla abrasion<br>Kontroll inom 24 timmar"]
I -->|"Nej"| H
E -->|"Nej"| K["Klåda, sekret,<br>blefarit eller torrhetsbesvär"]
K --> L["Behandla sannolik ytlig orsak<br>Ge säkerhetsinformation"]
L --> M["Utebliven förbättring,<br>recidiv eller försämring"]
M -->|"Ja"| H
M -->|"Nej"| N["Avsluta efter utläkning"]

Omedelbar remiss samma dag

Remittera akut till ögonklinik eller akutmottagning vid:

• Synnedsättning
• Korneal grumling, infiltrat, sår eller dendrit
• Måttlig eller svår smärta
• Uttalad eller konsensuell fotofobi
• Avvikande pupill
• Misstänkt akut trångvinkelattack
• Kontaktlinsbärare med smärta, fotofobi eller synpåverkan
• Gonokockmisstanke eller hyperakut purulent konjunktivit
• Herpes zoster ophthalmicus med ögonsymtom
• Proptos, smärtsam ögonmotorik, diplopi eller rörelseinskränkning
• Nylig ögonoperation eller intraokulär injektion med rött och smärtande öga
• Kemisk skada
• Misstänkt penetrerande skada eller intraokulär främmande kropp
• Skleritmisstanke
• Neonatal konjunktivit

Kemisk skada

Påbörja spolning omedelbart. Vänta inte på fullständig anamnes, journalregistrering, synprövning eller transport. Använd rikligt med tempererad natriumklorid, Ringerlösning eller rent kranvatten om annat inte finns. Avlägsna kontaktlinser när det kan göras utan att spolningen fördröjs.

Fortsätt i minst 30 minuter och tills pH i nedre konjunktivalsäcken ligger inom fysiologiskt område. Kontrollera på nytt efter några minuter eftersom kemikalier kan ligga kvar under ögonlocken [2]. Evertera ögonlocken och avlägsna partiklar när det är möjligt. Alkaliska ämnen kan penetrera snabbt och orsaka djup skada. Även koncentrerade hypokloritlösningar kan ge allvarlig korneal skada [20].

Misstänkt öppen ögonskada

• Sätt en hård ögonsköld som inte trycker mot ögat.
• Undvik tryckförband.
• Ge inte ögondroppar eller salva.
• Utför inte tonometri eller ögonlockseversion.
• Håll patienten fastande.
• Ge systemisk smärtlindring och antiemetikum vid behov.
• Ordna omedelbar transport till ögonkirurgisk enhet.

Okomplicerad bakteriell konjunktivit

Tvätta bort sekret med rent vatten eller koksalt. Expektans är rimlig vid lindriga symtom och avsaknad av riskfaktorer. Ett fördröjt recept som används om tydlig förbättring inte skett efter två till tre dagar minskar antibiotikaanvändningen utan att ge kliniskt relevant sämre symtomförlopp. I en randomiserad primärvårdsstudie var durationen av måttliga symtom 4,8 dagar utan antibiotika, 3,3 dagar med direkt behandling och 3,9 dagar med fördröjd behandling [21].

Överväg direkt lokal antibiotikabehandling vid uttalat mukopurulent sekret, betydande besvär, immunsuppression eller behov av snabbare symtomfrihet. Val och dosering bör följa aktuell svensk produktresumé och lokala rekommendationer, eftersom tillgänglighet och resistensmönster skiljer sig från internationell litteratur. Kontaktlinsbärare ska inte behandlas som rutinmässig konjunktivit utan korneal bedömning.

Odling eller riktad nukleinsyrapåvisning behövs vid:

• Hyperakut eller mycket purulent sjukdom
• Misstänkt gonokockinfektion
• Långdragen follikulär konjunktivit och klamydiamisstanke
• Neonatal konjunktivit
• Recidiv
• Immunsuppression
• Uteblivet behandlingssvar

Viral konjunktivit

Behandla med kalla kompresser och konserveringsfria tårsubstitut. Antibiotika saknar effekt och förhindrar inte sekundär infektion [4]. Informera om noggrann handhygien, egen handduk, att inte dela kosmetika eller ögondroppar och att undvika kontaktlinser tills ögat är symtomfritt.

Rengör undersökningsutrustning noggrant. Patienten bör undvika nära ögonkontakt och aktiviteter där sekret lätt sprids. Krav på antibiotika före återgång till förskola, skola eller arbete saknar medicinsk grund vid viral konjunktivit.

Allergisk konjunktivit

Minska allergenexponering, undvik att gnugga ögonen och använd kalla kompresser samt tårsubstitut. Lokalt antihistamin eller kombinerat antihistamin och mastcellsstabiliserande preparat är förstahandsval [9]. Peroralt antihistamin kan vara lämpligt vid samtidig rinit, men kan hos vissa patienter förvärra torra ögon.

Lokala kortikosteroider ska inte initieras rutinmässigt i primärvård. De kan förvärra herpesinfektion och mikrobiell keratit samt orsaka tryckstegring och katarakt.

Torra ögon och blefarit

Minska utlösande faktorer, exempelvis torr miljö, rök, långvarigt bildskärmsarbete och kontaktlinsöveranvändning. Rekommendera regelbundna blinkpauser och konserveringsfria tårsubstitut, särskilt vid frekvent användning.

Vid bakre blefarit och meibomkörteldysfunktion används varm kompress följd av försiktig ögonlocksmassage och rengöring av ögonlockskanterna. Behandling behöver ofta fortsätta i flera veckor. Uttalad smärta, fotofobi, korneal färgning eller synnedsättning talar för blefarokeratit och kräver specialistbedömning.

Korneal abrasion

Skölj ögat och avlägsna kvarvarande ytlig främmande kropp. Ge peroral smärtlindring. Rutinmässig lappbehandling ska undvikas eftersom den inte minskar smärta eller påskyndar läkning och möjligen fördröjer läkning något [22].

Evidensen för antibiotikaprofylax efter enkel abrasion är otillräcklig. Två randomiserade studier gav mycket låg evidenssäkerhet och visade inte att ett antibiotikum var bättre än ett annat [23]. Profylax används ändå ofta vid kontaminerad skada, efter främmandekroppsavlägsnande eller hos riskpatienter. Kontaktlinsrelaterad epiteldefekt kräver akut ögonbedömning på grund av keratitrisken.

Lokalanestetiska ögondroppar kan användas diagnostiskt och vid undersökning, men bör inte lämnas ut för egenbehandling. Evidensen för både effekt och säkerhet vid hemmabruk är mycket osäker, och fördröjd epitelutläkning samt toxicitet är möjliga risker [24]. Evidensen för lokala NSAID är också svag, även om behovet av peroral räddningsanalgesi kan minska [25].

Herpes zoster ophthalmicus

Starta systemisk antiviral behandling så tidigt som möjligt, helst inom 72 timmar från utslagsdebut, utan att invänta ögonbedömningen. Senare behandling är rimlig om nya vesikler tillkommer, om patienten är immunsupprimerad eller om ögonkomplikation föreligger [16]. Dosreducera vid nedsatt njurfunktion.

Doserna stöds av jämförande studier och sammanställningar där famciklovir och valaciklovir haft likvärdig effekt med aciklovir på oculara manifestationer [16]. Svensk produktresumé och regional rekommendation ska kontrolleras före ordination.

Uppföljning och prognos

Säkerhetsinformation till alla patienter

Patienten ska söka akut vid:

• Försämrad syn
• Tilltagande smärta
• Nytillkommen eller ökande fotofobi
• Vit eller grå fläck på kornea
• Ökande ögonlocksödem
• Feber, diplopi eller smärta vid ögonrörelser
• Utebliven förbättring trots förväntad behandling

Rekommenderade kontrollintervall

• Okomplicerad konjunktivit: Ny bedömning om ingen tydlig förbättring inom 5 till 7 dagar, tidigare vid försämring. Symtom som kvarstår längre än 7 till 10 dagar eller recidiverar bör omvärderas [4,5].
• Korneal abrasion: Kontroll inom 24 timmar om defekten är stor, central, kontaktlinsrelaterad eller om symtomen kvarstår. Små okomplicerade abrasioner som snabbt blir symtomfria behöver inte alltid kontrolleras.
• Främmande kropp: Kontroll inom 24 till 48 timmar efter avlägsnande, särskilt vid central skada, rostinlagring eller kvarstående färgupptag.
• Preseptal cellulit: Klinisk kontroll inom 24 till 48 timmar. Försämring eller postseptala tecken kräver akut sjukhusremiss.
• Subkonjunktival blödning: Vanligen ingen kontroll. Blodet resorberas gradvis under en till tre veckor.
• Torra ögon och blefarit: Uppföljning efter 4 till 8 veckor om initial behandling inte ger tillräcklig effekt.
• Herpes zoster ophthalmicus: Ögonuppföljning styrs av fynd. Ocular sjukdom kan bli kronisk eller recidiverande hos upp till en fjärdedel av patienterna [16].

Prognosen vid enkel konjunktivit, episklerit, subkonjunktival blödning och mindre abrasion är god. Fördröjd behandling av keratit, gonokockinfektion, sklerit, orbital cellulit, akut trångvinkelattack eller öppen ögonskada kan däremot ge permanent synnedsättning. Den viktigaste prognostiska åtgärden i primärvården är därför korrekt triage, dokumenterad synskärpa och snabb specialistkontakt när varningsfynd föreligger.

Källor

1. Cronau H m.fl. Diagnosis and management of red eye in primary care. American Family Physician 2010. PMID: 20082509
2. Pokhrel PK, Loftus SA. Ocular emergencies. American Family Physician 2007. PMID: 17910297
3. Chen YY m.fl. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36912752
4. Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA 2013. PMID: 24150468
5. Mahoney MJ m.fl. Pediatric Conjunctivitis: A Review of Clinical Manifestations, Diagnosis, and Management. Children 2023. PMID: 37238356
6. Szentmáry N m.fl. Acanthamoeba keratitis: Clinical signs, differential diagnosis and treatment. Journal of Current Ophthalmology 2019. PMID: 30899841
7. Dunn JP. Uveitis. Primary Care 2015. PMID: 26319340
8. Tsirouki T m.fl. Orbital cellulitis. Survey of Ophthalmology 2018. PMID: 29248536
9. Leonardi A m.fl. Management of ocular allergy. Allergy 2019. PMID: 30887530
10. Stapleton F m.fl. TFOS DEWS III: Digest. American Journal of Ophthalmology 2025. PMID: 40472874
11. Wolffsohn JS m.fl. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocular Surface 2023. PMID: 37062428
12. Khoo P m.fl. Effectiveness of pharmaceutical interventions for meibomian gland dysfunction: An evidence-based review of clinical trials. Clinical and Experimental Ophthalmology 2019. PMID: 30561146
13. Gostimir M, Allen LH. Is there enough evidence for the routine recommendation of eyelid wipes? A systematic review of the role of eyelid wipes in the management of blepharitis. Canadian Journal of Ophthalmology 2020. PMID: 32835674
14. Austin A m.fl. Update on the Management of Infectious Keratitis. Ophthalmology 2017. PMID: 28942073
15. Sibley D, Larkin DFP. Update on Herpes simplex keratitis management. Eye 2020. PMID: 32843744
16. Litt J m.fl. Herpes Zoster Ophthalmicus: Presentation, Complications, Treatment, and Prevention. Infectious Diseases and Therapy 2024. PMID: 38834857
17. Murthy SI m.fl. Scleritis: Differentiating infectious from non-infectious entities. Indian Journal of Ophthalmology 2020. PMID: 32823398
18. Flores-Sánchez BC, Tatham AJ. Acute angle closure glaucoma. British Journal of Hospital Medicine 2019. PMID: 31822188
19. Gordon AA, Phelps PO. Management of preseptal and orbital cellulitis for the primary care physician. Disease-a-Month 2020. PMID: 32622679
20. Slaughter RJ m.fl. The clinical toxicology of sodium hypochlorite. Clinical Toxicology 2019. PMID: 30689457
21. Everitt HA m.fl. A randomised controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice. BMJ 2006. PMID: 16847013
22. Lim CH m.fl. Patching for corneal abrasion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27457359
23. Algarni AM m.fl. Antibiotic prophylaxis for corneal abrasion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35622535
24. Sulewski M m.fl. Topical ophthalmic anesthetics for corneal abrasions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37555621
25. Wakai A m.fl. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for analgesia in traumatic corneal abrasions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28516471