Ögonstatus: undersökning och tolkning

Sammanfattning

Ett kliniskt ögonstatus ska genomföras systematiskt och på båda ögonen var för sig. Miniminivån vid ögonbesvär omfattar synskärpa med aktuell korrektion, pupiller inklusive relativ afferent pupilldefekt, ögonställning och ögonmotorik, synfält enligt konfrontation, yttre inspektion, kornea med fluorescein när ytskada kan föreligga, främre segment, ögontryck när öppen globskada har uteslutits samt bedömning av röd reflex och ögonbotten. Undersökningen ska börja med synfunktion och pupiller, eftersom senare moment, särskilt lokalbedövning och pupillvidgning, kan förändra fynden.

Nedsatt synskärpa som förbättras tydligt genom stenopeiskt hål talar för refraktionsfel eller annan optisk oskärpa, medan utebliven förbättring väcker misstanke om korneal, retinal eller neurooftalmologisk sjukdom. En relativ afferent pupilldefekt talar för asymmetrisk sjukdom i retina eller synnerv, inte för ett isolerat refraktionsfel eller en okomplicerad katarakt. Smärta, fotofobi, synnedsättning, korneal grumling eller infiltrat, främre kammarreaktion, förhöjt ögontryck, nytillkommen dubbelseende med neurologiska fynd, synfältsbortfall eller avvikande ögonbottenfynd kräver skyndsam bedömning. Vid misstänkt öppen globskada ska tryck mot ögat, tonometri och okulärt ultraljud undvikas. Vid kemisk exponering ska omedelbar och riklig spolning föregå fullständig anamnes och ögonstatus.

Undersökningens syfte och omfattning

Ögonstatus ska besvara fyra kliniska frågor:

1. Är synfunktionen nedsatt, och är nedsättningen ensidig eller dubbelsidig?
2. Kan förändringen lokaliseras till ögats optiska medier, retina, synnerven, synbanorna eller ögonmotoriken?
3. Finns ett synhotande tillstånd som kräver akut ögonläkarbedömning?
4. Vilka objektiva utgångsvärden behöver dokumenteras för fortsatt handläggning?

En fullständig neurooftalmologisk undersökning omfattar synskärpa, färgseende, synfält, pupiller, ögonmotorik och ögonbotten. Dessa delar kompletterar varandra och kan ofta lokalisera en lesion redan vid första undersökningen [1]. Vid ett akut rött öga är framför allt synskärpa, smärta och fotofobi, pupiller, främre kammare, fluoresceinfärgning och ögontryck avgörande för att skilja lindriga tillstånd från keratit, uveit och akut trångvinkelglaukom [2].

Artikeln avser klinisk undersökning av vuxna och större barn som kan medverka. Screening av nyfödda, fullständig barnögonundersökning, refraktion, gonioskopi och detaljerad retinal diagnostik kräver särskild metodik och behandlas inte fullständigt här.

Förberedelser och riktad anamnes

Utrustning

En praktisk basutrustning är:

• synprövningstavla för avstånd och närhåll
• ocklusionsskiva och stenopeiskt hål
• penna eller liten fixationsfigur
• fokuserbar ljuskälla
• rött färgmål och färgseendetavlor
• bomullspinne för evertering av övre ögonlock
• lokalbedövande ögondroppar
• fluoresceinremsa
• koboltblått ljus eller spaltlampa
• tonometer
• direkt oftalmoskop
• möjlighet till spaltlampsundersökning och fundusfotografering när detta finns

Dämpad rumsbelysning underlättar pupillundersökning, röd reflex och oftalmoskopi. Synskärpa och ögonställning bör däremot testas under god och jämn belysning.

Anamnes som styr undersökningen

Fastställ debut, tidsförlopp och om symtomen är monokulära eller binokulära. Fråga särskilt om:

• synnedsättning, dimsyn eller övergående synförlust
• smärta, fotofobi och smärta vid ögonrörelser
• rodnad, sekretion, tårflöde och främmandekroppskänsla
• ljusblixtar, nytillkomna grumlingar eller en gardin i synfältet
• dubbelseende, ptos, huvudvärk eller andra neurologiska symtom
• trauma, projektil, metallarbete, kemikalie eller UV-exponering
• kontaktlinsanvändning
• nyligen genomförd ögonoperation eller intravitreal injektion
• tidigare ögonsjukdom, glaukom, katarakt eller refraktiv kirurgi
• diabetes, hypertoni, autoimmun sjukdom och immunsuppression
• aktuella läkemedel, särskilt antikoagulantia, kortikosteroider, antikolinergika och topiramat

Monokulärt dubbelseende kvarstår när det andra ögat täcks och beror vanligen på optisk störning, exempelvis tårfilmsrubbning, korneal oregelbundenhet, katarakt eller linsproblem. Binokulärt dubbelseende försvinner när ettdera ögat täcks och orsakas av felställning mellan ögonen.

Kontaktlinsanvändning ökar risken för mikrobiell keratit. Nyligen genomförd kirurgi eller intravitreal injektion tillsammans med smärta och synnedsättning ska väcka misstanke om endoftalmit. Smärta eller fotofobi är ovanligt vid okomplicerad konjunktivit och bör leda till noggrann undersökning av kornea och främre kammare [2].

Systematisk undersökning

Undersök båda ögonen och jämför sidorna. Gör synskärpa, pupiller och ögonmotorik före pupillvidgande droppar. Dokumentera om något moment inte kunnat utföras och varför.

flowchart TD
A["Ögonbesvär eller<br>misstänkt synpåverkan"] --> B["Uteslut kemisk skada<br>och öppen globskada"]
B -->|"Kemisk skada"| C["Spola omedelbart<br>kontrollera pH fortlöpande"]
B -->|"Misstänkt öppen glob"| D["Undvik tryck och tonometri<br>ögonskydd och akut konsult"]
B -->|"Ingen sådan misstanke"| E["Synskärpa på varje öga<br>med korrektion och stenopeiskt hål"]
E --> F["Pupiller och RAPD<br>ögonställning och motorik"]
F --> G["Synfält och yttre inspektion<br>ögonlock orbita konjunktiva"]
G --> H["Kornea och främre segment<br>fluorescein och spaltlampa"]
H --> I["Ögontryck när säkert<br>röd reflex och ögonbotten"]
I --> J["Samlad lokalisation<br>akuthetsgrad och dokumentation"]

Synskärpa

Synskärpa är ögonstatus viktigaste funktionella mått och ska bestämmas vid praktiskt taget alla ögonbesvär. Bristfällig standardisering av testavstånd, korrektion och tavla kan ge kliniskt betydelsefulla feltolkningar [3].

Gör så här:

1. Låt patienten bära sin vanliga avståndskorrektion. Kontaktlinser tas bort om korneal infektion eller skada misstänks.
2. Täck ett öga utan att trycka på det.
3. Testa höger och vänster öga separat, därefter vid behov binokulärt.
4. Uppmana patienten att gissa även när optotyperna är osäkra.
5. Notera minsta rad där merparten av tecknen identifieras.
6. Upprepa med stenopeiskt hål vid nedsatt syn.
7. Testa närsyn med läsglasögon hos presbyop patient.

I Sverige anges decimal synskärpa ofta som 1,0, 0,5 och 0,1. Snellenformat och logMAR förekommer också. Decimal 1,0 motsvarar ungefär Snellen 20/20 och logMAR 0,0. Decimal 0,5 motsvarar ungefär 20/40 och logMAR 0,3. Decimal 0,1 motsvarar ungefär 20/200 och logMAR 1,0. Omvandling mellan skalor är approximativ, särskilt om en icke standardiserad Snellentavla har använts [3].

Om patienten inte kan läsa största optotypen, gå närmare tavlan eller dokumentera i ordningen:

• fingerräkning på angivet avstånd
• handrörelser
• ljusperception med eller utan korrekt ljuslokalisation
• ingen ljusperception

Distans, korrektion, testmetod och öga måste anges. Skriv exempelvis: "Visus höger 0,2 med egna glas, 0,6 stenopeiskt. Visus vänster 1,0 med egna glas."

Tolkning av stenopeiskt hål

Ett stenopeiskt hål begränsar perifera ljusstrålar och minskar oskärpa från refraktionsfel. Tydlig förbättring talar därför för refraktionsfel eller optisk oregelbundenhet. Utebliven förbättring kan ses vid makulasjukdom, synnervssjukdom, tät mediegrumling eller omfattande korneal sjukdom. Testet ersätter inte refraktion.

Synskärpan kan också påverkas av testavstånd, luminans, språk, kognition och patientens förmåga att känna igen symbolerna. Digitala eller fjärrbaserade test kan vara användbara, men ska inte utan validering betraktas som utbytbara mot standardiserad klinisk prövning [4].

Färgseende och ljusstyrkejämförelse

Färgseende testas monokulärt med pseudoisokromatiska tavlor, exempelvis Ishihara, under god belysning. Testet är främst utformat för rödgrön färgseendedefekt och kan vara normalt vid lindrig förvärvad synnervssjukdom.

Ett snabbt jämförelsetest är röd desaturation:

1. Visa ett klart rött föremål centralt.
2. Täck ögonen växelvis.
3. Fråga om färgen är lika röd och lika ljus på båda sidor.

Låt även patienten jämföra ljusstyrkan från samma ljuskälla mellan ögonen. Förvärvad skillnad i färgmättnad eller ljusstyrka talar för asymmetrisk makula- eller synnervspåverkan, särskilt om fyndet sammanfaller med relativ afferent pupilldefekt.

Pupiller

Bedöm pupillstorlek, form och sidlikhet i både ljus och mörker. Notera direkt och konsensuell ljusreaktion. Pupillstorleken bestäms av balansen mellan parasympatisk sfinkteraktivitet och sympatisk dilatation. Anisokori innebär därför i första hand en efferent störning, medan relativ afferent pupilldefekt återspeglar asymmetrisk afferent signal från retina eller synnerv [5].

Swinging flashlight-test

1. Dämpa belysningen och be patienten fixera på avstånd.
2. Belys ett öga i cirka 2 till 3 sekunder.
3. För ljuset snabbt till det andra ögat utan att lysa över näsryggen.
4. Växla flera gånger med lika lång belysning på varje sida.
5. Observera båda pupillerna.

Normalt förblir pupillerna lika sammandragna vid växlingen. Vid relativ afferent pupilldefekt dilaterar båda pupillerna relativt när ljuset flyttas till det sjukare ögat, eftersom den afferenta ljussignalen minskar. Testet kan utföras även om endast en pupill kan röra sig, eftersom båda retina stimuleras i tur och ordning [6].

En relativ afferent pupilldefekt talar för asymmetrisk synnervssjukdom eller omfattande asymmetrisk retinal sjukdom. Den orsakas inte av isolerat refraktionsfel eller okomplicerad katarakt. Bilateralt symmetrisk skada kan däremot ge normal swinging flashlight-test. Pupillbedömning ensam har otillräcklig sensitivitet som glaukomscreening, även om hög specificitet har rapporterats när en relativ afferent pupilldefekt föreligger [7].

Tolkning av anisokori

Smärtsam nytillkommen Horner-bild kan orsakas av karotisdissektion. Nytillkommen anisokori tillsammans med ptos, dubbelseende, huvudvärk eller neurologiska symtom kräver akut bedömning [8].

Ögonställning och ögonmotorik

Inspektera primärpositionen och notera manifest skelning, huvudvridning, ptos, proptos och nystagmus. Testa därefter ögonens följerörelser i ett H-format mönster. Undersök horisontellt, vertikalt och snett utan att föra målet så långt perifert att fysiologisk ändlägesnystagmus framkallas.

Bedöm:

• rörelseinskränkning i något öga
• om dubbelseendet är horisontellt, vertikalt eller snett
• i vilken blickriktning separationen är störst
• saccadernas hastighet och precision
• nystagmusens riktning och blickberoende
• smärta vid ögonrörelse
• ptosens grad och eventuell uttröttbarhet

Cover-test

Vid cover-test fixerar patienten ett avlägset mål. Täck ett öga och observera om det andra gör en inställningsrörelse. En sådan rörelse visar manifest deviation, tropi. Vid uncover-test observeras det avtäckta ögat, och en inställningsrörelse visar latent deviation, fori. Alternerande cover-test bryter fusionen och visar den totala deviationen, men skiljer inte ensamt mellan tropi och fori.

Ljusreflexens läge på kornea kan användas som grov orientering hos en patient som inte medverkar till cover-test. Asymmetrisk korneal ljusreflex talar för felställning men kvantifierar den inte säkert.

Ögonmotoriska fynd måste tolkas tillsammans med pupiller, ptos och neurologstatus. Fullständig tredje nerv-pares ger ofta ptos och ett öga som står nedåt och utåt. Sjätte nerv-pares ger abduktionsinskränkning och horisontellt dubbelseende som ökar vid blick mot den sjuka sidan. Fjärde nerv-pares ger typiskt vertikalt eller snett dubbelseende, ofta värst i nedåtblick. Mönstren kan vara ofullständiga, och akut dubbelseende ska inte reduceras till en enskild muskel utan samlad bedömning.

Variabel ptos eller diplopi som tilltar vid ihållande uppåtblick eller upprepad ögonrörelse talar för okulär myasteni. Pupillerna är då normala. Ocular myasteni kan efterlikna praktiskt taget alla ögonmotoriska paresmönster [9].

Synfält enligt konfrontation

Testa varje öga separat med patientens andra öga täckt. Undersökaren täcker sitt motsatta öga så att patientens synfält kan jämföras med undersökarens.

En praktisk kombination är:

1. Kontrollera central fixation.
2. Presentera ett litet rött mål i varje kvadrant och jämför färg och tydlighet.
3. Testa fingerräkning samtidigt i motsatta kvadranter för att upptäcka extinction.
4. För ett rörligt mål utifrån periferin mot centrum i flera meridianer.
5. Testa båda ögonen tillsammans vid misstänkt hemianopsi eller neglect.

Konfrontation är ett screeningtest. Normalt fynd utesluter inte ett litet centralt skotom, bågskotom eller tidigt glaukom. Enkel fingerräkning är särskilt okänslig för mindre defekter. Jämförelse av röda mål centralt kan öka känsligheten för synfältsdefekter nära fixation [10].

Typiska mönster är:

Misstänkt defekt ska bekräftas med standardiserad perimetri när den akuta situationen tillåter.

Yttre inspektion, ögonlock och orbita

Inspektera ansiktssymmetri, hud, ögonbryn, ögonlock, ögonfransar och tårvägar. Notera:

• blåsor eller utslag i trigeminus första grens område
• ptos, ögonlocksretraktion eller lagophthalmos
• entropion, ektropion och felriktade ögonfransar
• blefarit, vagel eller chalazion
• svullnad, erytem och sekretion
• proptos eller enoftalmus
• motilitetsinskränkning och smärta vid ögonrörelse

Proptos, nedsatt syn, relativ afferent pupilldefekt, färgseendepåverkan, begränsad motilitet eller smärta vid ögonrörelse talar för orbital snarare än enbart preseptal sjukdom.

Evertera övre ögonlocket vid främmandekroppskänsla eller vertikala fluoresceinlinjer på kornea. Evertering ska inte göras om öppen globskada misstänks.

Konjunktiva och sklera

Beskriv rodnadens utbredning:

• diffus ytlig konjunktival kärlinjektion
• sektoriell rodnad
• limbusnära ciliär injektion
• djup blåviolett skleral rodnad
• subkonjunktival blödning

Konjunktivala kärl är klarröda, förgrenade och rörliga över skleran. Ciliär injektion, med djupare kärl kring limbus, ses bland annat vid keratit, främre uveit och akut trångvinkelglaukom. Djup smärta, palpationsömhet och rodnad som inte bleknar talar för sklerit.

Inspektera palpebral konjunktiva efter folliklar, papiller, membran och främmande kropp. Folliklar är vanligare vid viral eller klamydial infektion. Papillär reaktion ses ofta vid allergi och kontaktlinsrelaterad irritation. Kliniska fynd överlappar dock betydligt mellan viral och bakteriell konjunktivit, varför enbart sekretets utseende inte säkert avgör etiologin [11].

Kornea och fluorescein

Inspektera först kornea utan färgämne. Leta efter grumling, ödem, infiltrat, främmande kropp, oregelbunden yta och synlig perforation.

Vid fluoresceinundersökning fuktas en steril remsa sparsamt och färgämnet förs till nedre konjunktivalsäcken. Patienten blinkar, varefter kornea inspekteras i koboltblått ljus. Fluorescein markerar områden där epitelets barriär är skadad. Engångsremsa minskar kontaminationsrisken jämfört med flerdosflaska [12].

Seidel-test utförs endast vid diskret misstanke om läckage. Vid uppenbar öppen globskada ska ytterligare manipulation undvikas.

Smärtlindring efter en diagnostisk droppe lokalbedövning talar för att smärtan huvudsakligen kommer från korneal eller konjunktival yta, men utesluter inte keratit eller främmande kropp. Lokalbedövande droppar ska inte rutinmässigt skickas med för egenbehandling, eftersom upprepad användning kan orsaka epiteldefekter, stromala infiltrat, infektion och ärrbildning [12].

Främre segment och spaltlampa

Om spaltlampa finns bedöms:

• tårfilm och tårmenisk
• ögonlockskanter och meibomska körtlar
• konjunktiva och sklera
• korneas epitel, stroma och endotel
• främre kammarens djup och innehåll
• iris, pupillkant och lins

Tårfilmsinstabilitet kan ge fluktuerande syn som tillfälligt förbättras efter blinkning. Fluorescein break-up time mäts från sista blinkningen till första torra fläcken. Ett värde på högst 5 sekunder betraktas i vissa kliniska ramverk som tydligt patologiskt, men mönster och övriga fynd ska vägas in [13].

Celler och ljusväg

För bedömning av främre kammaren används en smal och kort ljusspalt med hög intensitet, riktad snett genom kammaren i mörkt rum. Celler ses som ljusa partiklar i ljusstrålen. Proteinläckage ger synlig ljusväg, så kallad flare. Fynden talar för intraokulär inflammation och ska inte beskrivas enbart som "irit". Internationell SUN-standard används för graderingen [14].

Hypopyon är ett skikt av inflammatoriska celler i främre kammarens nedre del. Det kan förekomma vid svår uveit, mikrobiell keratit och endoftalmit och kräver akut specialistbedömning.

Ögontryck

Tonometri ska göras vid misstänkt glaukom, uveit, trauma utan misstanke om öppen glob, steroidpåverkan och oförklarad synnedsättning eller ögonsmärta. Palpation genom slutna ögonlock är mycket grov och ska endast användas när instrument saknas.

Goldmanns applanationstonometri är klinisk referensmetod. Reboundtonometri är snabb, portabel och kräver inte lokalbedövning, men avvikande eller höga värden bör vid behov verifieras med Goldmann. Olika tonometrar är inte fullt utbytbara [15].

Ett vanligt populationsintervall är cirka 11 till 21 mmHg, men detta är inte en diagnostisk gräns. Glaukom kan förekomma vid tryck inom intervallet, och okulär hypertension kan förekomma utan glaukomskada. Tolkningen ska inkludera synnerv, synfält, riskfaktorer och korneas egenskaper [16].

Tjock eller biomekaniskt styv kornea tenderar att ge högre uppmätt applanationstryck, medan tunn kornea kan ge lägre värde. Ingen enkel korrigeringsformel är tillräckligt tillförlitlig för generell användning. Upprepa oväntade värden, kontrollera teknik och mät båda ögonen.

Tonometri är kontraindicerad vid misstänkt öppen globskada. Undvik även onödigt tryck på ett kraftigt skadat eller nyligen opererat öga.

Röd reflex, lins och ögonbotten

Bedöm röd reflex på avstånd med oftalmoskop. Asymmetri eller mörka partier kan orsakas av korneal grumling, katarakt, glaskroppsblödning eller retinal patologi. En normal röd reflex utesluter inte retinal eller synnervsrelaterad sjukdom.

Vid direkt oftalmoskopi:

1. Dämpa rumsbelysningen.
2. Använd höger öga och höger hand för patientens högra öga, vänster för vänster.
3. Identifiera röd reflex på avstånd.
4. Närma dig i cirka 15 graders vinkel temporalt om patientens synaxel.
5. Lokalisera papill, retinala kärl och makula.
6. Be patienten titta i olika riktningar för att öka den undersökta ytan.

Beskriv papillens färg, avgränsning, excavation och neuroretinala rand. Bedöm kärlkaliber, arteriovenösa korsningar, blödningar, exsudat, bomullsexsudat och makulaförändringar. Vid glaukommisstanke är fokal förtunning eller frånvaro av neuroretinal rand, särskilt inferiort eller superiort, papillblödning och asymmetri viktigare än en isolerad cup-disc-kvot. Strukturerad bedömning som tar hänsyn till papillstorlek är mer reproducerbar än enbart cup-disc-kvot [17].

Direkt oftalmoskopi ger ett litet synfält och är tekniskt krävande. I akutsjukvård och neurologi förbättrar icke mydriatisk fundusfotografering möjligheten att faktiskt dokumentera ögonbotten. Fotografier kan tas på ungefär två minuter av tränad personal, men tolkningen är fortfarande kompetensberoende [18,19]. Ett normalt eller svårtolkat foto ersätter inte dilaterad ögonbottenundersökning när retinal ruptur, perifer näthinneavlossning eller annan perifer patologi misstänks.

Papillödem och papillavvikelse

Äkta papillödem kan ge suddig papillgräns, upphöjd papill, kärlobskuration, hyperemi, peripapillära blödningar och veck. Tidiga eller lindriga förändringar kan vara subtila. Papilldrusen, liten trång papill och andra anatomiska varianter kan efterlikna svullnad. Ögonbottenutseendet ensamt kan ofta inte säkert fastställa orsaken, och OCT, fundusautofluorescens, fotografering och neuroimaging kan behövas [20].

Bilateral papillödem med huvudvärk eller neurologiska symtom ska betraktas som tecken på förhöjt intrakraniellt tryck tills motsatsen visats. Ensidig svullen papill med normal synfunktion orsakas ofta av papilldrusen, men asymmetriskt papillödem och inflammatorisk eller kompressiv synnervssjukdom måste uteslutas.

Pupillvidgning

Farmakologisk pupillvidgning förbättrar undersökningen av lins, glaskropp, papill, makula och perifer retina. Före vidgning ska synskärpa, pupillreaktioner och relativ afferent pupilldefekt dokumenteras.

Avstå eller konsultera ögonläkare före vidgning vid:

• misstänkt akut trångvinkelglaukom
• mycket grund främre kammare eller känd trång kammarvinkel
• misstänkt öppen globskada
• behov av fortlöpande neurologisk pupillövervakning
• tidigare allvarlig reaktion mot pupillvidgande läkemedel

Vidgning kan ge flera timmars ljuskänslighet och närsynsoskärpa. Patienten bör informeras om att bilkörning kan vara olämplig tills synfunktionen normaliserats.

Tolkning av vanliga fyndkombinationer

Särskilda akuta situationer

Misstänkt öppen globskada

Misstänk öppen glob vid penetrerande mekanism, högenergetisk projektil, kraftigt trubbigt trauma, synlig sårskada, prolaps av vävnad, spetsig eller förskjuten pupill, onormalt grund eller djup främre kammare, tät subkonjunktival blödning eller kraftigt nedsatt syn.

Gör en försiktig synskärpe- och pupillbedömning om detta kan ske utan tryck. Avbryt därefter undersökningen när diagnosen är kliniskt sannolik. Applicera ett stelt ögonskydd, inte tryckförband, och kontakta ögonkirurg akut. Tonometri, ögonlocksevertering och tryck med ultraljudsprob är kontraindicerade. Datortomografi har hög specificitet men begränsad sensitivitet och ett normalt fynd utesluter inte öppen globskada [21].

Kemisk ögonskada

Spolning ska börja omedelbart och får inte fördröjas av fullständig anamnes, synprövning eller transport. Använd rikligt med kranvatten, natriumklorid eller Ringer-laktat och avlägsna kontaktlinser och partiklar. Evertera ögonlocken när detta kan göras säkert. Kontrollera pH i konjunktivalsäcken och fortsätt tills pH har normaliserats, ungefär 7,0 till 7,2 [22].

Efter stabilisering dokumenteras synskärpa, limbal ischemi, konjunktival och korneal epiteldefekt, korneal grumling, främre kammare och ögontryck. Alkalier kan penetrera snabbt och ge fortskridande skada trots måttliga initiala symtom.

Akut rött öga

Följande fynd talar emot okomplicerad konjunktivit:

• måttlig eller svår smärta
• direkt eller konsensuell fotofobi
• mätbar synnedsättning
• korneal grumling, infiltrat eller epiteldefekt
• ciliär injektion
• avvikande pupill
• främre kammarceller, hypopyon eller hyphema
• kraftigt förhöjt ögontryck
• proptos eller smärtsam ögonmotorik

Okomplicerad konjunktivit ger vanligen normal synskärpa, normal pupill, klar kornea och ingen främre kammarreaktion. Klinisk åtskillnad mellan viral och bakteriell genes är osäker. Två sammanlimmade ögonlock på morgonen tillsammans med frånvaro av klåda talar mer för bakteriell genes, medan vattnigt sekret, luftvägssymtom och preaurikulär lymfkörtel talar mer för virus [11].

Plötslig synnedsättning med dålig insyn

Om glaskroppsblödning, tät katarakt eller annan mediegrumling hindrar insyn till retina kan okulärt ultraljud stödja diagnostiken. En metaanalys rapporterade sensitivitet 94,2 procent och specificitet 96,3 procent för näthinneavlossning när patientnära ultraljud utfördes i akutmiljö [23]. Undersökningen ersätter inte ögonläkarbedömning och ska inte utföras vid misstänkt öppen globskada.

Dokumentation och fortsatt handläggning

Ett användbart ögonstatus innehåller separata uppgifter för höger och vänster öga:

• synskärpa, korrektion och stenopeiskt resultat
• pupillstorlek och ljusreaktion samt närvaro eller frånvaro av relativ afferent pupilldefekt
• ögonställning, ögonmotorik, diplopi och nystagmus
• synfält enligt konfrontation
• ögonlock, orbita, konjunktiva och sklera
• korneas klarhet och fluoresceinfynd
• främre kammarens djup och eventuell cellreaktion
• ögontryck, metod och klockslag
• röd reflex, papill, makula, kärl och retinala fynd
• om pupillen var dilaterad och om perifer retina kunde bedömas
• undersökningens tekniska begränsningar

Exempel:

"Visus H 0,8 med egna glas, 1,0 stenopeiskt. V 1,0 med egna glas. Pupiller likstora och ljusreaktiva, ingen RAPD. Full ögonmotorik utan diplopi. Konfrontationssynfält utan säker defekt. Ingen ptos eller proptos. Lätt diffus konjunktival injektion höger. Kornea klar, ingen fluoresceinupptagning. Främre kammare djup och lugn. Ögontryck med reboundtonometri H 16, V 15 mmHg. Röd reflex liksidig. Papiller skarpa och rosiga, makula utan uppenbar avvikelse. Perifer retina ej fullständigt bedömd utan dilatation."

När ögonläkare ska kontaktas akut

Omedelbar eller samma dags bedömning krävs vanligen vid:

• plötslig oförklarad synnedsättning
• misstänkt öppen globskada eller intraokulär främmande kropp
• kemisk skada efter påbörjad spolning
• kornealt infiltrat, ulceration eller positivt Seidel-test
• främre kammarceller med uttalade symtom, hypopyon eller hyphema
• misstänkt akut trångvinkelglaukom
• endoftalmitmisstanke
• nytillkomna ljusblixtar eller grumlingar med synfältsdefekt
• papillödem
• relativ afferent pupilldefekt som inte förklaras
• smärtsam proptos, nedsatt motilitet eller tecken på optikuspåverkan
• nytillkommen tredje nerv-pares eller smärtsamt Horner-syndrom

Fördröjd behandling av flera oftalmologiska akuttillstånd kan ge permanent synförlust. Ett normalt begränsat ögonstatus får därför inte väga tyngre än en tydlig anamnes på plötslig synförlust, retinala symtom eller penetrerande trauma [24].

Källor

1. Rucker JC, Kennard C, Leigh RJ. The neuro-ophthalmological examination. Handbook of Clinical Neurology 2011. PMID: 21601063
2. Gilani CJ m.fl. Differentiating Urgent and Emergent Causes of Acute Red Eye for the Emergency Physician. Western Journal of Emergency Medicine 2017. PMID: 28435504
3. Nandzik M m.fl. Visual Acuity Examination Methodology in Keratoconus. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 38137688
4. Samanta A m.fl. Is your vision blurry? A systematic review of home-based visual acuity for telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare 2023. PMID: 33222600
5. Wilhelm H. Disorders of the pupil. Handbook of Clinical Neurology 2011. PMID: 21601076
6. Bremner FD. Pupil assessment in optic nerve disorders. Eye 2004. PMID: 15534603
7. Chang DS m.fl. Accuracy of pupil assessment for the detection of glaucoma: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2013. PMID: 23809274
8. Huff JS, Austin EW. Neuro-Ophthalmology in Emergency Medicine. Emergency Medicine Clinics of North America 2016. PMID: 27741997
9. Shuey NH. Ocular myasthenia gravis: a review and practical guide for clinicians. Clinical and Experimental Optometry 2022. PMID: 35157811
10. Mandahl A. Red square test for visual field screening. A sensitive and simple bedside test. Acta Ophthalmologica 1994. PMID: 7747575
11. Yeu E, Hauswirth S. A Review of the Differential Diagnosis of Acute Infectious Conjunctivitis: Implications for Treatment and Management. Clinical Ophthalmology 2020. PMID: 32210533
12. Dang DH m.fl. Treatment of Non-Infectious Corneal Injury: Review of Diagnostic Agents, Therapeutic Medications, and Future Targets. Drugs 2022. PMID: 35025078
13. Tong L m.fl. Assessment and Management of Dry Eye Disease and Meibomian Gland Dysfunction: Providing a Singapore Framework. Asia-Pacific Journal of Ophthalmology 2021. PMID: 34759232
14. Jabs DA m.fl. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. American Journal of Ophthalmology 2005. PMID: 16196117
15. Brusini P m.fl. How to Measure Intraocular Pressure: An Updated Review of Various Tonometers. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34501306
16. Wagner IV m.fl. Updates on the Diagnosis and Management of Glaucoma. Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes 2022. PMID: 36405987
17. Cheng KKW, Tatham AJ. Spotlight on the Disc-Damage Likelihood Scale. Clinical Ophthalmology 2021. PMID: 34675474
18. Browning SD m.fl. The Use Of Fundus Photography In The Emergency Room: A Review. Current Neurology and Neuroscience Reports 2025. PMID: 40214922
19. Bruce BB m.fl. Feasibility of nonmydriatic ocular fundus photography in the emergency department: Phase I of the FOTO-ED study. Academic Emergency Medicine 2011. PMID: 21906202
20. Bouthour W m.fl. Diagnosis of Optic Disc Oedema: Fundus Features, Ocular Imaging Findings, and Artificial Intelligence. Neuro-Ophthalmology 2023. PMID: 37434667
21. Zhou Y m.fl. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clinical Ophthalmology 2022. PMID: 35983163
22. Menke BA m.fl. Ophthalmic manifestations and management considerations for emerging chemical threats. Frontiers in Toxicology 2023. PMID: 37941806
23. Gottlieb M m.fl. Point-of-Care Ocular Ultrasound for the Diagnosis of Retinal Detachment: A Systematic Review and Meta-Analysis. Academic Emergency Medicine 2019. PMID: 30636351
24. Shah SM, Khanna CL. Ophthalmic Emergencies for the Clinician. Mayo Clinic Proceedings 2020. PMID: 32370836