Suicidriskbedömningen är en av de få kliniska uppgifter där läkaren förväntas fatta ett vägande beslut utan att något test kan avgöra saken. Ingen skala, ingen biomarkör och ingen algoritm förutsäger tillförlitligt vem som kommer att ta sitt liv. Uppgiften är därför inte att gissa framtiden utan att förstå patientens situation tillräckligt väl för att kunna påverka den: identifiera behandlingsbara tillstånd, minska tillgången till medel, mobilisera stöd och välja rätt vårdnivå. Bedömningen är i sig ett terapeutiskt moment, inte enbart ett dokumentationskrav.

Sammanfattning

Individuell prediktion fungerar inte. Riskfaktorer är statistiskt robusta på gruppnivå men har lågt positivt prediktivt värde för den enskilda patienten, eftersom suicid är en sällsynt händelse. Skattningsskalor får därför aldrig ersätta den kliniska bedömningen och ska inte användas för att sortera patienter till eller från vård.

Tidigare suicidförsök är den enskilt starkaste prediktorn och ska alltid efterfrågas, dokumenteras och markeras i journalen.

Att fråga direkt om suicidtankar ökar inte risken. Den kliniska intervjun ska vara öppen, konkret och innefatta frågor om tankar, planer, förberedelser, tillgång till medel och avsikt.

Riskgraderingen speglar behovet av skyddsåtgärder, inte en sannolikhet. En vanlig indelning är låg, förhöjd och hög risk, där graderingen direkt kopplas till vilka insatser som ska sättas in. Risken är dessutom föränderlig och ska omprövas, särskilt vid förändrat tillstånd och inför utskrivning.

Självskadebeteende utan suicidal avsikt är ett annat fenomen än suicidförsök, med andra funktioner (framför allt reglering av outhärdliga affekter), men det ökar samtidigt risken för framtida suicid och ska tas på allvar.

De insatser som har bäst stöd är behandling av bakomliggande psykiatrisk sjukdom, säkerhetsplanering tillsammans med patienten, begränsad tillgång till medel, aktiv uppföljning efter utskrivning samt strukturerad psykoterapi (dialektisk beteendeterapi och andra) vid upprepat självskadebeteende.

Begrepp och epidemiologi

Terminologin behöver hållas isär eftersom den styr både handläggning och statistik.

Suicidtankar spänner från passiva tankar om att inte vilja finnas till aktiva tankar om att ta sitt liv.
Suicidplan innebär att patienten har tänkt ut ett tillvägagångssätt.
Suicidförsök är en självdestruktiv handling utförd med åtminstone viss avsikt att dö.
Självskadebeteende utan suicidal avsikt (icke-suicidalt självskadebeteende) är avsiktlig skada på den egna kroppen utan avsikt att dö.
Suicid är den fullbordade handlingen. Uttrycket "begå självmord" bör undvikas eftersom det bär på en brottslig konnotation.

I Sverige avlider omkring 1 200 till 1 500 personer per år genom suicid, med en betydande övervikt för män i antalet fullbordade suicid och för kvinnor i antalet suicidförsök och vårdtillfällen efter självskada. Suicid är den vanligaste dödsorsaken i åldersgruppen 15 till 44 år för män. Bland äldre män är suicidtalen högst räknat per invånare, vilket ofta förvånar eftersom den offentliga uppmärksamheten domineras av ungas psykiska hälsa.

Livstidsprevalensen av suicidförsök hos personer med primär psykossjukdom har i större material angetts till mellan 25 och 50 procent, och andelen som avlider genom suicid till mellan 5 och 10 procent, vilket illustrerar hur kraftigt vissa diagnosgrupper skiljer sig från befolkningen i stort.

Icke-suicidalt självskadebeteende är betydligt vanligare än suicidförsök och debuterar typiskt i tidiga tonåren. Livstidsprevalensen bland ungdomar ligger i internationella material kring 15 till 20 procent, med sjunkande frekvens upp i vuxen ålder.

Varför prediktion inte fungerar

Det är väl belagt att kända riskfaktorer, även när de kombineras i statistiska modeller, ger dålig träffsäkerhet på individnivå. Skälet är matematiskt snarare än psykologiskt. Suicid är trots sin allvarlighet en sällsynt händelse i varje enskild population, och när basprevalensen är låg blir det positiva prediktiva värdet av ett test lågt även om känslighet och specificitet är höga. En modell som identifierar en högriskgrupp kommer därför att generera ett stort antal falskt positiva, samtidigt som en majoritet av dem som faktiskt avlider återfinns i den lågriskgrupp som modellen friade.

Detta har tre praktiska konsekvenser.

Skattningsskalor kan inte styra beslut om vårdnivå. Instrument som SAD PERSONS, C-SSRS, MADRS suicidpost och liknande har sin plats som strukturerat stöd i samtalet och som gemensamt språk mellan bedömare, men ett lågt värde ger ingen garanti och ett högt värde ersätter inte den kliniska formuleringen.

Bedömningen ska formuleras, inte poängsättas. Den moderna hållningen är att gå från prediktion till en formulering av vad som gör just denna person sårbar just nu, vad som utlöste den aktuella krisen, vad som håller emot, och vilka konkreta åtgärder som kan minska risken.

Bedömningen är i sig en intervention. Ett samtal där patienten för första gången får sätta ord på hopplöshet, skam och outhärdlighet, och där någon lyssnar utan att förskräckas, har terapeutiskt värde i sig och lägger grunden för fortsatt kontakt.

Risk- och skyddsfaktorer

En användbar uppdelning skiljer på faktorer som ligger fast eller ändras långsamt, faktorer som varierar över tid, och de omedelbara varningstecknen.

Konstanta eller långsamt föränderliga faktorer

Tidigare suicidförsök är den starkaste enskilda prediktorn och risken är särskilt hög under det närmaste året efter försöket. Övriga faktorer i denna grupp är manligt kön (för fullbordat suicid), hög ålder hos män, psykiatrisk sjukdom i anamnesen, suicid i familjen, tidiga trauman och övergrepp, kronisk smärta och kroppslig sjukdom med funktionsnedsättning, samt tillhörighet till grupper med förhöjd risk som personer med missbruk eller personer i pågående juridisk process.

Diagnosgrupperna med högst risk är depression och bipolär sjukdom, schizofreni och andra psykossjukdomar, alkohol- och substansbrukssyndrom, emotionellt instabilt personlighetssyndrom samt anorexia nervosa. Samsjuklighet, särskilt mellan affektiv sjukdom och substansbruk, multiplicerar risken snarare än att addera den.

Variabla faktorer

Aktuell depressiv episod, i synnerhet med uttalad hopplöshet, sömnstörning, agitation och ångest. Aktuell psykos med imperativa hallucinationer eller nihilistiska vanföreställningar. Pågående eller nyligen ökad alkoholkonsumtion, som både sänker impulskontrollen och förvärrar depressionen. Social isolering och förlust av relation, arbete eller ekonomisk trygghet. Skam och kränkning, ofta en underskattad utlösande faktor.

En särskilt riskfylld period är tiden direkt efter utskrivning från psykiatrisk slutenvård samt de första veckorna efter ett suicidförsök. Detta är väl dokumenterat och motiverar strukturerad, aktiv uppföljning snarare än en tid om några veckor.

Skyddsfaktorer

Skyddsfaktorer ska efterfrågas lika systematiskt som riskfaktorer och är ofta det som gör en säkerhetsplan möjlig. Hit hör en fungerande vårdrelation, närstående som är tillgängliga och informerade, ansvar för barn eller husdjur, religiös eller existentiell övertygelse som talar emot suicid, framtidsplaner och upplevd mening, samt tidigare erfarenhet av att ha tagit sig igenom en kris.

Tillgång till medel

Begränsad tillgång till metoder med hög letalitet är en av få interventioner med tydligt visad populationseffekt. Kliniskt innebär det konkreta frågor och konkreta åtgärder: hur läkemedel förvaras hemma, om förskrivning bör ske i mindre förpackningar eller med tätare uthämtning, förekomst av skjutvapen i hemmet, och tillgång till andra medel. Detta är inte integritetskränkande frågor utan en central del av bedömningen.

Den kliniska bedömningen

Ansvar och underlag

Alla som möter patienten bidrar med observationer, men det formella ansvaret för den strukturerade suicidriskbedömningen ligger på legitimerad läkare. Underlaget ska hämtas från flera källor: samtalet med patienten, psykiskt status, tidigare journaler och, när det är möjligt och lämpligt, uppgifter från närstående. Anhöriginformation är särskilt värdefull när patienten bagatelliserar eller döljer sin situation, och sekretessen hindrar inte att man tar emot information från närstående även när man inte får lämna ut.

Samtalet

Samtalet ska röra sig från det allmänna till det specifika utan att vika undan. En rimlig progression går från livssituation och mående, via nedstämdhet och hopplöshet, till dödstankar, önskan att slippa leva, konkreta suicidtankar, planer, förberedelser och avsikt. En vanlig myt är att frågorna skulle plantera idéer; det finns inget stöd för detta, och de flesta patienter upplever tvärtom en lättnad över att ämnet blir möjligt att tala om.

Konkretion är avgörande. Skillnaden mellan "jag har tänkt att det vore skönt att slippa" och en formulerad plan med tid, plats och medel är kliniskt betydande. Fråga också om förberedande handlingar som att skriva avskedsbrev, ge bort ägodelar, ordna med ekonomi eller ta farväl, samt om patienten kan formulera vad som hittills hållit emot.

Vid ett aktuellt suicidförsök ska hela handlingens omständigheter kartläggas: graden av planering, om patienten vidtagit åtgärder för att inte bli upptäckt, förväntad letalitet enligt patientens egen uppfattning (som är mer relevant än den faktiska medicinska allvarlighetsgraden), samt hur patienten ser på att ha överlevt.

Psykiskt status

Statusbedömningen ska särskilt fånga hopplöshet, ångestnivå, agitation och psykomotorisk oro, sömn, kognitiv förmåga att resonera om alternativ, tecken på psykos, samt påverkan av alkohol eller droger. En berusad patient kan inte suicidriskbedömas färdigt; bedömningen behöver upprepas i nyktert tillstånd.

Dokumentation

Dokumentationen ska innehålla vad som framkommit, hur det värderats och vilka åtgärder som beslutats, inte bara en slutsats. Tidigare suicidförsök ska markeras som uppmärksamhetsinformation i journalen med hänvisning till relevant anteckning. En bedömning som endast består av ordet "låg suicidrisk" är varken kliniskt eller juridiskt användbar.

Riskgradering och vårdnivå

Riskgraderingen ska förstås som ett uttryck för vilka skyddsåtgärder som behövs, inte som en sannolikhetsskattning. En vanlig svensk indelning i tre nivåer fungerar väl.

Låg risk innebär att inga särskilda suicidpreventiva åtgärder behövs utöver sedvanlig handläggning och uppföljning av grundsjukdomen.

Förhöjd risk innebär tätare kontakt, upprättad säkerhetsplan, involvering av närstående, åtgärder mot tillgång till medel, och ofta ökad personaltäthet eller tillsyn om patienten vårdas inneliggande.

Hög risk innebär att patienten inte kan lämnas utan skydd. Det medför i regel inläggning, kontinuerlig eller tät tillsyn, sanering av vårdmiljön från farliga föremål, och ställningstagande till om vård kan ges frivilligt.

Graderingen är dynamisk. Samma patient kan bedömas ha hög risk vid ankomsten till akutmottagningen, låg risk under pågående slutenvård där skyddet är maximalt, och åter förhöjd risk i samband med utskrivning. Den sista övergången är den farligaste och ska planeras särskilt noggrant.

Tvångsvård

När patienten har en allvarlig psykisk störning, har ett oundgängligt behov av psykiatrisk heldygnsvård och motsätter sig sådan vård eller inte kan fatta ett grundat ställningstagande, kan vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård bli aktuell. Vårdintyg utfärdas efter personlig undersökning av legitimerad läkare, och beslut om intagning fattas därefter av specialist i psykiatri. Suicidrisk i sig är inte en självständig grund; det är kombinationen av allvarlig psykisk störning och vårdbehov som är avgörande. Ett välbelagt beslut om tvångsvård är ibland den mest omsorgsfulla åtgärd som står till buds, men tvång har också kostnader i form av skadad vårdrelation och ska inte användas där frivillig vård är möjlig.

Självskadebeteende utan suicidal avsikt

Icke-suicidalt självskadebeteende är avsiktlig skada på den egna kroppen utan avsikt att dö. Beteendet är starkt kopplat till svårigheter med känsloreglering: det fungerar oftast som ett sätt att avbryta ett outhärdligt inre tillstånd, minska ångest, bryta dissociation eller hantera skam och självförakt. Hos vissa fyller det också en kommunikativ funktion när ord inte räcker till.

Beteendet är särskilt vanligt vid emotionellt instabilt personlighetssyndrom men förekommer också vid depression, ätstörningar, autism, adhd och posttraumatiskt stressyndrom, samt hos ungdomar utan psykiatrisk diagnos.

Två kliniska hållpunkter är viktiga.

Skilj funktion från avsikt, men underskatta inte risken. Att en handling inte var suicidal säger inget om personens framtida suicidrisk. Upprepat självskadebeteende är en av de starkaste kända riskfaktorerna för senare suicid, och gränsen mellan de två beteendena kan förskjutas över tid, särskilt vid stigande tolerans och vid samtidig alkoholpåverkan.

Undvik straffande och kontrollerande bemötande. Bemötande präglat av moralisering, tävlan om ansvar eller hot om indragen vård förvärrar regelmässigt situationen. Målet i mötet är att validera det underliggande lidandet utan att validera beteendet som lösning, och att tillsammans söka alternativa strategier.

Vid akut självskada handläggs somatiskt omhändertagande först. Såren ska bedömas och behandlas med samma omsorg som andra sår; underlåtenhet att smärtlindra eller suturera adekvat är både medicinskt och relationellt skadligt.

Behandlingen av upprepat självskadebeteende är psykoterapeutisk. Dialektisk beteendeterapi har starkast stöd för att minska självskadefrekvens vid emotionellt instabilt personlighetssyndrom, och mentaliseringsbaserad terapi samt schematerapi har också stöd. För ungdomar finns anpassade varianter samt familjebaserade interventioner. Läkemedel har ingen indikation mot självskadebeteendet som sådant, men samsjuklig depression, ångest och adhd ska behandlas. Inneliggande vård har sällan gynnsam effekt på självskadebeteendet i sig och kan förstärka det; slutenvård reserveras för akut suicidrisk eller för tillstånd som kräver det av andra skäl.

Behandling och suicidpreventiva åtgärder

Behandla grundsjukdomen

Den viktigaste suicidpreventiva insatsen i det enskilda fallet är adekvat behandling av den underliggande psykiatriska sjukdomen. Vid depression innebär det farmakologisk och psykoterapeutisk behandling i tillräcklig dos och tillräckligt länge, med tätare uppföljning under insättningsfasen. Elektrokonvulsiv behandling har snabbt insättande effekt vid svår depression med suicidalitet och psykotiska inslag och bör övervägas tidigt när tillståndet är livshotande.

Litium har i observationsdata och metaanalyser förknippats med minskad suicidalitet vid affektiv sjukdom, utöver sin stämningsstabiliserande effekt. Klozapin har dokumenterad suicidpreventiv effekt vid schizofreni. Vid samtidigt alkoholbruk är behandling av beroendet en direkt suicidpreventiv åtgärd.

Säkerhetsplanering

Säkerhetsplanering är en kort, strukturerad intervention som görs tillsammans med patienten och som har stöd i metaanalyser för minskad suicidalitet. Planen innehåller typiskt patientens egna varningstecken, strategier som personen kan använda själv, personer och miljöer som kan ge distraktion, namngivna närstående att kontakta, professionella kontaktvägar inklusive akuta, samt konkreta åtgärder för att göra hemmiljön säkrare.

Planen ska vara skriven med patientens egna ord, finnas fysiskt eller digitalt tillgänglig för patienten, och gärna delas med närstående. Den ska inte förväxlas med ett så kallat suicidkontrakt eller no-harm-avtal, där patienten lovar att inte skada sig. Sådana avtal saknar stöd och kan vara skadliga genom att de flyttar ansvar till patienten och kan hämma öppen kommunikation.

Uppföljning

Aktiv uppföljning efter utskrivning eller efter suicidförsök har visad effekt. Det handlar om att kontakten initieras av vården snarare än av patienten, att första kontakten sker inom dagar snarare än veckor, och att uteblivna besök följs upp aktivt i stället för att tolkas som förbättring. Enkla åtgärder som återkommande kontakt via telefon eller brev har i studier minskat suicidalt beteende.

Insatser på befolkningsnivå

De strategier som har bäst evidens på samhällsnivå är begränsad tillgång till medel, restriktioner kring alkohol, ansvarsfull mediarapportering enligt etablerade riktlinjer, förbättrad upptäckt och behandling av depression i primärvården, samt skolbaserade program med dokumenterad effekt. Mediarapportering som beskriver metoder i detalj eller romantiserar suicid är kopplad till efterföljande ökning av suicid, medan rapportering som lyfter fram hjälpmöjligheter och personer som tagit sig igenom kriser har motsatt effekt.

Efter ett suicid

Ett suicid hos en patient är en av de svåraste händelser som drabbar en vårdenhet. Händelsen ska analyseras inom ramen för verksamhetens patientsäkerhetsarbete, och anmälan enligt lex Maria görs vid misstanke om vårdskada. Syftet med analysen är att identifiera brister i vårdprocessen, inte att fördela skuld; suicid inträffar även när vården gjort allt rätt.

Efterlevande närstående har kraftigt förhöjd risk för egen psykisk ohälsa och suicidalitet och ska erbjudas stöd aktivt. Att erbjuda ett uppföljande samtal med den läkare eller enhet som vårdat patienten upplevs av de flesta efterlevande som värdefullt.

Personalens reaktioner ska också hanteras. Involverad personal behöver möjlighet till avlastande samtal och ska inte lämnas ensam med händelsen, vare sig känslomässigt eller i den efterföljande utredningen.

Källor

Turecki G, Brent DA, Gunnell D m.fl. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 2019. PMID: 31649257
Knipe D, Padmanathan P, Newton-Howes G m.fl. Suicide and self-harm. Lancet 2022. PMID: 35512727
Hawton K, Lascelles K, Pitman A m.fl. Assessment of suicide risk in mental health practice: shifting from prediction to therapeutic assessment, formulation, and risk management. Lancet Psychiatry 2022. PMID: 35952701
Mann JJ, Michel CA, Auerbach RP. Improving Suicide Prevention Through Evidence-Based Strategies: A Systematic Review. Am J Psychiatry 2021. PMID: 33596680
Nuij C, van Ballegooijen W, de Beurs D m.fl. Safety planning-type interventions for suicide prevention: meta-analysis. Br J Psychiatry 2021. PMID: 35048835
Witt KG, Hetrick SE, Rajaram G m.fl. Psychosocial interventions for self-harm in adults. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 33884617
Witt KG, Hetrick SE, Rajaram G m.fl. Interventions for self-harm in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 33677832
Storebø OJ, Stoffers-Winterling JM, Völlm BA m.fl. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 32368793

Suicidriskbedömning och självskadebeteende