Suicidriskbedömning: strukturerad bedömning och åtgärder

Sammanfattning

Suicidriskbedömning är en strukturerad klinisk process med tre mål: att identifiera pågående eller nyligen inträffat suicidalt beteende, formulera vad som kan utlösa en ny suicidal kris och omedelbart minska risken genom konkreta åtgärder. Bedömningen ska omfatta aktuella suicidtankar, avsikt, plan, tillgång till metod, förberedelser, tidigare suicidförsök, psykiskt och somatiskt tillstånd, substanspåverkan, aktuella belastningar, skyddande faktorer och möjlighet att medverka till säkerhet. Närstående, journal och andra vårdgivare är viktiga informationskällor.

Skattningsskalor kan förbättra struktur, språkbruk och dokumentation, men får inte användas ensamma för att förutsäga suicid eller för att klassificera patienter som säkra. Varken en låg skalpoäng eller förnekade suicidtankar utesluter risk. Sammanfatta i stället bedömningen som en individuell riskformulering: långsiktig sårbarhet, aktuellt tillstånd, möjliga utlösare, tillgängliga metoder, skydd och förväntade förändringar. Åtgärdsnivån ska styras av det mest oroande trovärdiga fyndet och av vad som krävs för att skapa en säker vårdmiljö.

Vid omedelbar eller svårkontrollerad risk ska patienten inte lämnas ensam. Säkra miljön, behandla intoxikation eller annan akut sjukdom, ordna skyndsam psykiatrisk bedömning och överväg heldygnsvård. Inför öppenvård krävs en genomförbar säkerhetsplan, reducerad tillgång till potentiellt dödliga metoder, involverade närstående när det är möjligt, namngiven mottagare av vårdansvaret och snabb aktiv uppföljning. Ett löfte att inte ta sitt liv ersätter inte dessa åtgärder. Aktuell riktlinje rekommenderar bland annat strukturerad bedömning, säkerhetsinriktad handläggning, suicidfokuserad kognitiv beteendeterapi och återkommande kontakt efter suicidförsök [1].

Bakgrund och begrepp

Suicidalitet är inte ett stabilt personlighetsdrag och suicidrisk är inte en diagnos. Risken uppstår genom ett föränderligt samspel mellan långsiktig sårbarhet, psykisk eller somatisk sjukdom, akuta belastningar, tillgång till en dödlig metod och faktorer som påverkar förmågan att hejda en impuls. Bedömningen är därför en ögonblicksbild som måste kopplas till ett tidsperspektiv och till sannolika förändringar under de kommande timmarna, dagarna och veckorna.

Suicid är ett ovanligt utfall även i högriskgrupper. Detta medför ett grundläggande prediktionsproblem. I en systematisk översikt av 64 prediktionsmodeller med mer än 14 miljoner deltagare var den övergripande klassifikationen ofta god, men det positiva prediktiva värdet för suicid var i de flesta modeller 1 procent eller lägre [2]. Verktyg som förefaller statistiskt träffsäkra kan därför ge många falskt positiva resultat och samtidigt missa personer som senare avlider genom suicid.

En systematisk översikt av prospektiva studier fann otillräckligt stöd för att något enskilt instrument eller en ostrukturerad klinisk bedömning kan förutsäga suicid eller upprepad självskada med tillräcklig precision. SAD PERSONS kunde exempelvis inte förutsäga upprepade suicidala handlingar och bör inte användas rutinmässigt för sådana beslut [3]. Bedömningens primära uppgift är således inte att förutsäga ett sällsynt utfall, utan att identifiera behandlingsbara behov och välja proportionerliga säkerhetsåtgärder.

Centrala definitioner

Graden av suicidavsikt kan vara osäker, varierande eller ambivalent. Ett beteende ska inte automatiskt klassificeras efter metodens medicinska allvarlighet. En lågtoxisk överdos kan ha genomförts med stark dödsavsikt, medan en medicinskt allvarlig handling kan ha skett under oklar avsikt. Icke-suicidal självskada och suicidalitet kan dessutom förekomma hos samma person.

När suicidrisk ska bedömas

En riktad suicidriskbedömning ska göras när patienten uttrycker dödsönskan, suicidtankar eller hopplöshet, efter suicidförsök eller annan avsiktlig självskada och när beteendet inger misstanke om förberedelser. Den är också motiverad vid:

• nytillkommen eller snabbt försämrad depression
• agitation, svår ångest, sömnlöshet eller outhärdlig psykisk smärta
• psykos, särskilt imperativa hallucinationer, förföljelseidéer eller depressiva vanföreställningar
• mani eller blandepisod med impulsivitet och agitation
• substansintoxikation, abstinens eller återfall i beroende
• nylig psykiatrisk utskrivning eller avbruten behandling
• förlust, separation, våld, rättslig kris, skuldsättning eller risk att förlora bostad eller vårdnad
• allvarlig somatisk sjukdom, långvarig smärta eller nytillkommen funktionsnedsättning
• oro från närstående eller vårdpersonal, även om patienten själv förnekar suicidtankar
• plötsligt lugn efter uttalad suicidalitet, särskilt om ett beslut eller praktiska förberedelser kan ha fattats.

I depressionspopulationer är tidigare suicidförsök, aktuella suicidtankar, svår depression, hopplöshet, psykotiska symtom, sömnstörning och lång tid till remission kopplade till efterföljande suicidala handlingar eller suicid [4]. En tidigare suicidal handling är särskilt viktig, men den måste beskrivas i detalj. Antalet försök, avsikt, metod, medicinsk farlighet, planering, räddningssannolikhet och patientens reaktion efteråt ger mer information än enbart uppgiften att försök förekommit.

Tiden efter utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård är en riskperiod. Tidigare självskada och depressiva symtom är tydliga riskmarkörer, men även sammansatta högriskklassificeringar har låg känslighet. I en metaanalys skulle omkring 60 procent av dem som senare avled genom suicid ha klassificerats som lågriskpatienter [5]. Utskrivning och uppföljning får därför inte baseras på en etikett som låg risk.

Grupper som kräver anpassad bedömning

Hos barn och ungdomar bör vårdnadshavare vanligen involveras, men delar av intervjun behöver genomföras enskilt. Fråga om mobbning, konflikter i hemmet, skolfrånvaro, nätbaserade kränkningar, sexuellt våld, impulskontroll och suicidalt innehåll i sociala medier. Flickor och unga kvinnor rapporterar fler suicidförsök, medan pojkar och unga män har högre suicidmortalitet, delvis genom tillgång till mer dödliga metoder [6]. Inget ungdomsinstrument har visats vara tillräckligt träffsäkert för individuell prediktion [7].

Hos äldre ska bedömningen särskilt omfatta depression, kroppslig sjukdom, smärta, funktionsförlust, kognitiv svikt, sorg, ensamhet och upplevelsen av att vara en börda. Suicidala handlingar hos äldre kan vara mer planerade och medicinskt dödliga. Manligt kön, våldsam metod, psykiatrisk sjukdom, dåligt kroppsligt hälsotillstånd, förlust och ensamboende är associerade med suicid i hög ålder [8].

Vid autism behöver kommunikationen vara konkret och bokstavlig. Ge extra tid, kontrollera att frågor förståtts och skilj mellan kroniska föreställningar, överbelastning, självskada och aktuell dödsavsikt. Autism är i metaanalys associerad med ungefär tredubblade odds för både självskada och suicidalitet [9].

Strukturerad klinisk bedömning

Förutsättningar för samtalet

Bedöm patienten i en lugn miljö med tillräcklig avskildhet och tid. Akut medicinsk stabilisering prioriteras alltid. En patient med påverkat medvetande, delirium eller betydande intoxikation kan inte slutbedömas psykiatriskt förrän tillståndet förbättrats. Observation, upprepade bedömningar och information från andra behövs under tiden.

Förklara varför frågorna ställs och vilka sekretessgränser som gäller. Ett möjligt sätt att inleda är:

När människor har det så svårt som du beskriver kan de tänka att livet inte är värt att leva. Har du haft sådana tankar?

Fortsätt därefter från allmänt till specifikt. Att fråga tydligt om suicid orsakar inte suicidalt beteende. Riktade frågor till personer med förhöjd risk förbättrar möjligheten att identifiera och behandla faran [10].

Undvik moraliserande, argumentation och alltför tidig försäkran. Bekräfta lidandet utan att bekräfta att döden är en lösning. Fråga inte enbart om patienten är suicidbenägen. Begreppet kan uppfattas olika och ger otillräcklig information.

Aktuella tankar, avsikt och kontroll

Kartlägg den senaste månaden och lägg särskild vikt vid de senaste dygnen och bedömningstillfället:

1. Finns önskan att vara död eller att inte vakna?
2. Finns tankar på att själv orsaka döden?
3. Hur ofta kommer tankarna och hur länge varar de?
4. Är tankarna påträngande, ruminativa eller situationsbundna?
5. Kan patienten avleda eller kontrollera dem?
6. Finns avsikt att handla, nu eller vid ett visst framtida tillfälle?
7. Vad har hittills hindrat handling?
8. Har något som tidigare hindrat patienten förlorat sin betydelse?
9. Vad bedömer patienten själv kan hända om hen lämnar vården?

Skilj mellan en tanke, en föreställd metod, ett beslut och en påbörjad handling. En patient kan ha en detaljerad metod i tanken men förneka aktuell avsikt, eller uttrycka stark avsikt utan detaljerad plan. Båda situationerna kräver fortsatt bedömning.

Plan, metod och förberedelser

Fråga konkret:

• Vilken metod har övervägts?
• Finns läkemedel, vapen, rep, kemikalier, fordon eller annan metod tillgänglig?
• Har patienten tagit reda på doser, platser, tidtabeller eller dödlighet?
• Har en tidpunkt eller plats valts?
• Har läkemedel samlats, vapen anskaffats eller andra praktiska förberedelser gjorts?
• Har avskedsbrev skrivits, tillhörigheter skänkts bort eller digital information raderats?
• Har patienten försökt undvika upptäckt eller planerat så att hjälp inte kan nå fram?

Fråga utan att efterfråga onödiga tekniska detaljer. Syftet är att bedöma tillgång, omedelbarhet och möjlighet till avbrott, inte att rekonstruera en metodbeskrivning.

Tidigare suicidalt beteende och självskada

För varje relevant episod dokumenteras:

• tidpunkt och utlösande situation
• avsikt att dö och eventuell ambivalens
• metod och förväntad dödlighet
• grad av planering
• substanspåverkan
• sannolikhet att bli upptäckt
• om personen sökte hjälp före eller efter handlingen
• medicinska konsekvenser
• hur försöket avbröts
• patientens inställning efteråt
• vad som därefter skyddade och vilken behandling som hjälpte.

Columbia-Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS, skiljer systematiskt mellan dödsönskan, aktiva tankar, metod, avsikt, plan, förberedelser och olika typer av avbrutna eller fullbordade försök. Instrumentet har god förmåga att klassificera suicidalt beteende och kan ge ett gemensamt språk mellan vårdgivare [11].

Det är däremot inte ett tillräckligt prediktionsinstrument. I en svensk kohort med 804 vuxna bedömda efter självskada gjorde 20,5 procent ett nytt icke-dödligt eller dödligt suicidförsök inom sex månader. C-SSRS-totalpoängen hade en AUC på 0,65 och tankarnas intensitet en AUC på 0,62, vilket endast är något bättre än slumpen [12]. C-SSRS bör därför användas för att strukturera anamnes och klassifikation, inte som automatisk grund för inläggning eller utskrivning.

Psykiatriska, somatiska och situationsbundna faktorer

Bedöm aktuella symtom och förändring från patientens vanliga tillstånd:

• depression, anhedoni, hopplöshet, skuld och självanklagelser
• agitation, panik, outhärdlig ångest eller sömnlöshet
• impulsivitet, affektinstabilitet och aggressivitet
• psykos, särskilt röster som uppmanar till självskada
• mani, blandepisod eller snabbt växlande affekt
• alkohol, narkotika, läkemedelsmissbruk och abstinens
• ätstörning, posttraumatiskt stressyndrom eller personlighetssyndrom
• delirium, kognitiv svikt eller intellektuell funktionsnedsättning
• smärta, neurologisk sjukdom, malignitet eller annan allvarlig kroppslig sjukdom.

Kartlägg därefter den aktuella livssituationen. Separation, sorg, våld, skam, rättslig eller ekonomisk kris, hemlöshet och förlust av social ställning kan vara omedelbara utlösare. Fråga om våldsutsatthet och om patienten riskerar att skada någon annan. En kombination av suicidavsikt, hot mot andra, psykos och tillgång till vapen kräver särskilt skyndsam säkerhetshantering.

Skyddande faktorer

Skyddande faktorer ska beskrivas konkret, inte som en checklista. Relevanta frågor är:

• Vem kan patienten kontakta under en kris?
• Finns barn, partner, djur, tro, framtidsmål eller ansvar som fortfarande har betydelse?
• Har patienten tidigare klarat en liknande kris?
• Finns en fungerande behandlingsrelation?
• Kan patienten ta emot hjälp och följa en plan?
• Är boendemiljön säker och finns någon som kan stanna hos patienten?
• Finns skäl att leva som patienten själv upplever som trovärdiga?

Skydd är dynamiskt. Omsorg om barn kan exempelvis skydda i ett skede men bli en riskfaktor om patienten anser att barnen skulle få det bättre utan hen. Ett muntligt angivet skydd ska därför värderas utifrån stabilitet och faktisk betydelse.

Information från andra

Patientens samtycke bör eftersträvas, men när allvarlig fara misstänks kan nödvändig information behöva inhämtas och lämnas enligt tillämpliga sekretessregler. Kontakta närstående, ambulans, polis, behandlare eller boendepersonal när deras uppgifter kan förändra säkerhetsbedömningen.

Avvikelse mellan patientens och andras uppgifter är i sig kliniskt relevant. Exempel är att patienten förnekar suicidtankar samtidigt som närstående beskriver avskedsmeddelanden eller anskaffning av en metod. Journaluppgifter om tidigare försök och vårdförlopp ska granskas när tiden medger det.

Riskformulering och dokumentation

Undvik att låta slutsatsen bestå av endast låg, måttlig eller hög risk. En sådan etikett anger varken vad risken består i eller vad som ska göras. Formulera i stället följande:

En användbar sammanfattning kan exempelvis lyda:

Patienten har förhöjd långsiktig sårbarhet genom återkommande depression och två tidigare suicidförsök. Den aktuella risken är tydligt förhöjd jämfört med grundnivån på grund av separation, sömnlöshet, alkoholåterfall, återkommande suicidtankar med avsikt och tillgång till insamlade läkemedel. Förmågan att söka hjälp är osäker och patienten kan inte medverka till att läkemedlen omhändertas. Säker öppenvård kan därför inte etableras. Psykiatrisk heldygnsvård ordnas.

Dokumentera även negativa fynd, informationskällor, osäkerheter, patientens beslutsförmåga, erbjudna åtgärder, patientens inställning och vem som övertar ansvaret. Ett beslut att inte lägga in en patient ska motiveras lika konkret som ett beslut om inläggning.

Akuta åtgärder och vårdnivå

flowchart TD
A["Misstänkt suicidalitet<br>eller självskada"] --> B["Säkra ABC<br>och behandla skada"]
B --> C["Strukturerad intervju<br>och kompletterande uppgifter"]
C --> D["Pågående handling, stark avsikt,<br>förberedelser eller okontrollerbar impuls?"]
D -->|"Ja"| E["Lämna inte patienten ensam<br>Säkra miljö och metod"]
E --> F["Akut psykiatrisk bedömning<br>och överväg heldygnsvård"]
D -->|"Nej"| G["Kan säker öppenvård<br>genomföras praktiskt?"]
G -->|"Nej"| F
G -->|"Ja"| H["Gemensam säkerhetsplan<br>och reducerad metodtillgång"]
H --> I["Närstående och namngiven<br>vårdkontakt involveras"]
I --> J["Snabb aktiv uppföljning<br>och ny bedömning"]

Omedelbar säkerhet

Vid pågående suicidförsök, uttalad avsikt med tillgänglig metod, nyligen genomförda förberedelser, svår agitation, psykos, delirium eller oförmåga att medverka till säkerhet ska patienten inte lämnas ensam. Avlägsna potentiellt farliga föremål och läkemedel enligt lokal rutin. Använd en observationsnivå som motsvarar det aktuella beteendet och ompröva den kliniskt.

Efter överdos eller annan skada ska somatisk bedömning och behandling inte fördröjas av den psykiatriska intervjun. Ett suicidförsök med låg medicinsk toxicitet kan fortfarande innebära hög psykiatrisk angelägenhetsgrad.

Akut psykiatrisk heldygnsvård bör särskilt övervägas vid:

• pågående avsikt eller oförmåga att avstå från handling
• konkret plan och omedelbar tillgång till en dödlig metod
• nyligen inträffat allvarligt eller välplanerat suicidförsök
• uttalade förberedelser eller försök att undvika upptäckt
• psykos, svår depression, mani, blandepisod eller okontrollerad agitation
• substanspåverkan med kvarstående suicidalitet eller svårbedömd impulsivitet
• otillräckligt stöd, osäker boendemiljö eller oförmåga att delta i uppföljning
• osäker anamnes där trovärdiga kompletterande uppgifter inger stark oro.

Om patienten motsätter sig nödvändig vård ska förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård bedömas enligt svensk lag och lokala rutiner. Tvångsvård är en säkerhetsåtgärd när lagens kriterier är uppfyllda, inte en behandling i sig.

När öppenvård kan vara möjlig

Öppenvård kan övervägas när akut avsikt saknas, patienten kan beskriva trovärdiga skäl att avstå, metodtillgången kan reduceras, en konkret säkerhetsplan kan genomföras och snabb uppföljning är ordnad. Kroniska suicidtankar utesluter inte öppenvård, men nytillkommen intensifiering, förändrad avsikt eller förberedelser ska väga tungt.

Bedömningen ska ta hänsyn till helheten. Ett stabilt boende och en närstående kan inte kompensera för stark avsikt och tillgänglig metod. Omvänt behöver en patient med återkommande passiv dödsönskan inte automatiskt läggas in om tillståndet är oförändrat, behandlingsrelationen fungerar och det finns en robust krisplan.

Säkerhetsplan

Säkerhetsplanen ska utformas tillsammans med patienten och vara kort, tillgänglig och konkret. Den är inte samma sak som ett allmänt råd att söka hjälp vid försämring.

Planen bör innehålla:

1. Personliga varningssignaler: tankar, känslor, kroppsliga symtom, situationer eller beteenden som brukar föregå en kris.
2. Egna omedelbara strategier: aktiviteter eller miljöbyten som kan skapa tid och minska intensiteten utan att någon annan först behöver kontaktas.
3. Personer och platser som ger distraktion: namngivna personer eller säkra miljöer.
4. Personer att be om hjälp: namn och telefonnummer, samt vad patienten kan säga.
5. Professionella kontakter: mottagning, jour, psykiatrisk akutmottagning, 112 och andra lokalt relevanta kontaktvägar.
6. Säkring av miljön: vem som omhändertar läkemedel, vapen eller andra potentiellt dödliga medel och hur detta genomförs.
7. Skäl att leva och nästa konkreta steg: sådant som är meningsfullt för patienten och vad hen ska göra när planen aktiveras.

Öva gärna användningen genom att utgå från ett tänkbart scenario: vad gör patienten först om tankarna blir starkare klockan två på natten? Kontrollera att telefonnummer fungerar, att patienten kan ta sig till vård och att närstående känner till sin uppgift.

Briefa interventioner med tidig terapeutisk kontakt, information, säkerhetsplanering och långvarig uppföljning har i kontrollerade studier minskat suicidförsök och i en studie suicid, även om underlaget är heterogent [13]. I ED-SAFE 2, som omfattade 2 761 patienter, minskade ett akutmottagningsprogram med förbättrade arbetsflöden och gemensam säkerhetsplanering det sammansatta utfallet suicid eller suicidrelaterat akut vårdbesök från 21,0 till 15,3 procent. Justerad oddskvot var 0,57 jämfört med baslinjefasen [14].

Säkerhetsplanen är en del av vården och ersätter inte behandling, observation eller inläggning. Evidensen för säkerhetsplan som ensam insats hos barn och ungdomar är otillräcklig. En metaanalys fann ingen säker minskning av suicidtankar, suicidförsök eller återbesök, och studierna hade ofta måttlig eller hög risk för bias [15].

Undvik suicidkontrakt

Be inte patienten lova att inte ta sitt liv som villkor för utskrivning. Ett sådant löfte ger ingen tillförlitlig information om framtida beteende och kan skapa falsk trygghet. Fråga i stället vilka konkreta åtgärder patienten kan och vill genomföra, samt vad vården och närstående ska göra.

Reducera tillgången till dödliga metoder

Frågor om metodtillgång ska alltid följas av en praktisk plan. Exempel är att:

• närstående förvarar och delar ut läkemedel
• förskrivningar begränsas till mindre mängder
• onödiga läkemedel återlämnas till apotek
• skjutvapen, ammunition och nycklar avlägsnas från bostaden
• tillgång till alkohol och droger reduceras
• patienten tillfälligt vistas i en säkrare miljö
• transport och tillsyn ordnas under högriskperioden.

Överlåt inte ansvaret enbart till patienten när impulskontroll eller beslutsförmåga är nedsatt. Kontrollera att den som ska omhänderta en metod förstår uppgiften och kan utföra den.

Begränsning av tillgången till dödliga metoder är en av de bäst underbyggda suicidpreventiva strategierna [16]. En systematisk översikt av nationella begränsningar av giftiga ämnen fann minskad metodspecifik suicidfrekvens utan motsvarande ökning av suicid med andra metoder [17]. Metodbyte förekommer alltså, men upphäver inte den förebyggande effekten.

Fortsatt behandling

Aktiv uppföljning

Boka nästa kontakt innan patienten lämnar vården. Ange datum, plats, ansvarig enhet och reservplan vid uteblivande. Efter ett suicidförsök, akut suicidal kris eller psykiatrisk utskrivning bör uppföljningen vara snabb och aktiv. Det innebär att vården kontaktar patienten, inte enbart lämnar ett telefonnummer.

Återkommande korta meddelanden eller samtal som uttrycker omsorg och bibehåller kontakt kan minska suicidförsök. En metaanalys av sex randomiserade studier med 6 218 deltagare fann en skyddande effekt på suicidförsök efter ett år, medan effekten på suicid och akuta vårdkontakter var mer osäker [18]. I en multinationell randomiserad studie var suicidmortaliteten under 18 månader 0,2 procent efter en kort informationsinsats med uppföljande kontakt, jämfört med 2,2 procent vid sedvanlig vård. Överförbarheten till svensk vård är osäker eftersom studien genomfördes i låg- och medelinkomstländer [19].

Vid uteblivande ska en på förhand fastställd rutin aktiveras. Den kan omfatta upprepade kontaktförsök, kontakt med närstående, hembesök eller akut insats beroende på den tidigare riskformuleringen.

Behandla den bakomliggande problematiken

Suicidpreventiv handläggning omfattar både direkt behandling av suicidaliteten och behandling av bakomliggande sjukdom eller belastning. Kognitiv beteendeterapi med explicit fokus på suicidala tankar och handlingar samt dialektisk beteendeterapi vid återkommande självskada och emotionell instabilitet har stöd för att minska suicidalt beteende [16].

Vid affektiv sjukdom bör behandling optimeras och följsamhet, biverkningar, agitation och sömn bedömas. Litium har i en metaanalys av 48 randomiserade studier vid uni- och bipolär affektiv sjukdom varit associerat med färre suicid än placebo, oddskvot 0,13, men senare analyser har betonat osäkerhet på grund av få händelser. Litium kan övervägas som långtidsbehandling vid relevant affektiv indikation, inte som ensam akut säkerhetsåtgärd [20].

Vid schizofreni eller schizoaffektivt syndrom och kvarstående hög suicidrisk har klozapin särskilt stöd. I InterSePT-studien med 980 högriskpatienter gav klozapin färre suicidala händelser än olanzapin, hazardkvot 0,76, och färre patienter genomförde suicidförsök [21].

Intravenöst ketamin kan snabbt minska suicidtankar vid depression. Effekten har visats inom de första 72 timmarna, men det saknas belägg för att behandlingen förebygger suicidförsök eller suicid. Intranasalt esketamin har inte visat samma specifika effekt på suicidtankar jämfört med placebo i större studier [22]. Behandlingen ska därför ingå i en multimodal specialistpsykiatrisk handläggning och inte ersätta säkerhetsåtgärder.

ECT bör övervägas vid svår eller psykotisk depression, katatoni och andra tillstånd där snabbt behandlingssvar är angeläget. I en svensk registerstudie av patienter inlagda för depression var suicidmortaliteten inom tolv månader 1,1 procent efter ECT och 1,6 procent utan ECT i matchade grupper, hazardkvot 0,72. Sambandet var tydligast vid psykotisk depression och hos äldre patienter, men residual confounding kan inte uteslutas [23].

Antidepressiva läkemedel ska inte undanhållas vid behandlingskrävande depression, men tidig uppföljning är viktig. En analys av 372 placebokontrollerade studier fann åldersberoende risk. Hos personer yngre än 25 år ökade suicidalt beteende jämfört med placebo, medan effekten var neutral eller skyddande i äldre åldersgrupper [24]. Följ särskilt nytillkommen agitation, akatisi, sömnlöshet, impulsivitet och ökad energi innan hopplösheten förbättrats.

Uppföljning och omprövning

Suicidrisk ska ombedömas vid klinisk förändring, inte bara vid schemalagda årsbesök. Ny bedömning krävs särskilt:

• före permission eller utskrivning
• efter avvikning, uteblivande eller behandlingsavbrott
• vid ändrad vårdnivå eller byte av behandlare
• efter substansåterfall
• vid nytillkommen agitation, psykos eller sömnlöshet
• efter konflikt, separation eller annan förlust
• när närstående uttrycker ny oro
• när patienten får tillgång till en tidigare otillgänglig metod
• efter läkemedelsändring som kan påverka aktivering, impulskontroll eller psykiskt tillstånd.

Följ upp både suicidtankar och beteenden, men även om de överenskomna åtgärderna genomförts. Kontrollera metodsäkring, läkemedelsuttag, närståendes medverkan, behandlingskontakt, sömn, substansbruk och kommande belastningar. Revidera säkerhetsplanen efter varje kris eller när en del av planen inte fungerat.

Minskade suicidtankar är positivt men räcker inte som enda utfall. Studier av korta interventioner visar att suicidala handlingar kan minska även när graden av suicidtankar inte förändras [13]. Omvänt kan en patient förneka tankar men samtidigt behålla metod, förberedelser eller stark hopplöshet. Uppföljningen ska därför alltid omfatta faktiskt beteende, metodtillgång och förmåga att använda stöd.

Källor

1. Brenner LA m.fl. Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide: Synopsis of the 2024 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med 2025. PMID: 39903866
2. Belsher BE m.fl. Prediction Models for Suicide Attempts and Deaths: A Systematic Review and Simulation. JAMA Psychiatry 2019. PMID: 30865249
3. Saab MM m.fl. Suicide and Self-Harm Risk Assessment: A Systematic Review of Prospective Research. Arch Suicide Res 2022. PMID: 34193026
4. Riera-Serra P m.fl. Clinical predictors of suicidal ideation, suicide attempts and suicide death in depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2024. PMID: 38015265
5. Large M m.fl. Risk factors for suicide within a year of discharge from psychiatric hospital: a systematic meta-analysis. Aust N Z J Psychiatry 2011. PMID: 21740345
6. Miranda-Mendizabal A m.fl. Gender differences in suicidal behavior in adolescents and young adults: systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Int J Public Health 2019. PMID: 30635683
7. Harris IM m.fl. Predicting future self-harm or suicide in adolescents: a systematic review of risk assessment scales/tools. BMJ Open 2019. PMID: 31494608
8. Beghi M m.fl. Suicidal behaviour in older age: A systematic review of risk factors associated to suicide attempts and completed suicides. Neurosci Biobehav Rev 2021. PMID: 33878336
9. Blanchard A m.fl. Risk of Self-harm in Children and Adults With Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2021. PMID: 34665237
10. Norris DR, Clark MS. The Suicidal Patient: Evaluation and Management. Am Fam Physician 2021. PMID: 33788523
11. Posner K m.fl. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry 2011. PMID: 22193671
12. Lindh ÅU m.fl. Short term risk of non-fatal and fatal suicidal behaviours: the predictive validity of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale in a Swedish adult psychiatric population with a recent episode of self-harm. BMC Psychiatry 2018. PMID: 30285661
13. McCabe R m.fl. Effectiveness of brief psychological interventions for suicidal presentations: a systematic review. BMC Psychiatry 2018. PMID: 29724203
14. Boudreaux ED m.fl. Effect of an Emergency Department Process Improvement Package on Suicide Prevention: The ED-SAFE 2 Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2023. PMID: 37195676
15. Albaum C m.fl. Safety Planning Interventions for Suicide Prevention in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatr 2025. PMID: 40388177
16. Mann JJ m.fl. Improving Suicide Prevention Through Evidence-Based Strategies: A Systematic Review. Am J Psychiatry 2021. PMID: 33596680
17. Lim JS m.fl. Association Between Means Restriction of Poison and Method-Specific Suicide Rates: A Systematic Review. JAMA Health Forum 2021. PMID: 35977165
18. Skopp NA m.fl. Caring contacts for suicide prevention: A systematic review and meta-analysis. Psychol Serv 2023. PMID: 35420858
19. Fleischmann A m.fl. Effectiveness of brief intervention and contact for suicide attempters: a randomized controlled trial in five countries. Bull World Health Organ 2008. PMID: 18797646
20. Cipriani A m.fl. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ 2013. PMID: 23814104
21. Meltzer HY m.fl. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial. Arch Gen Psychiatry 2003. PMID: 12511175
22. Jollant F m.fl. Ketamine and esketamine in suicidal thoughts and behaviors: a systematic review. Ther Adv Psychopharmacol 2023. PMID: 36776623
23. Rönnqvist I m.fl. Electroconvulsive Therapy and the Risk of Suicide in Hospitalized Patients With Major Depressive Disorder. JAMA Netw Open 2021. PMID: 34287633
24. Stone M m.fl. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ 2009. PMID: 19671933