Premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDS): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Premenstruellt dysforiskt syndrom, PMDS, är en cyklisk affektiv störning där uttalad irritabilitet, affektlabilitet, nedstämdhet eller ångest uppträder under lutealfasen, avtar inom några dagar efter menstruationsstart och är minimala under veckan efter menstruationen. Diagnosen kräver minst fem symtom, varav minst ett kärnsymtom, samt kliniskt betydande lidande eller funktionsnedsättning. Symtommönstret ska bekräftas med dagliga skattningar under minst två menstruationscykler. Retrospektiv anamnes räcker endast för en preliminär diagnos eftersom den ofta överskattar förekomsten [1,2].

Bedöm alltid suicidrisk, bipolär sjukdom och om symtomen finns även under follikelfasen. Det senare talar för premenstruell exacerbation av en annan sjukdom snarare än PMDS. Det finns inget diagnostiskt hormonprov. Laboratorieprov och somatisk undersökning riktas mot differentialdiagnoser.

Selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI, är förstahandsbehandling och kan ges kontinuerligt, under lutealfasen eller från symtomdebut till de första menstruationsdagarna. Kontinuerlig behandling har i den senaste metaanalysen något större genomsnittlig effekt, men intermittent behandling är ett väl underbyggt alternativ vid tydligt avgränsade symtom [3,4]. Kombinerade p-piller med etinylestradiol 20 mikrogram och drospirenon 3 mg i ett 24/4-schema kan övervägas, särskilt när antikonception samtidigt önskas, men effekten är mindre väl belagd än för SSRI och biverkningar är vanligare än med placebo [5]. Kognitiv beteendeterapi, regelbunden fysisk aktivitet och sömnstabilisering kan kombineras med läkemedel. Svår behandlingsresistent PMDS bör handläggas multidisciplinärt. GnRH-agonist med hormonell tilläggsbehandling kan då användas av specialist, både terapeutiskt och som prövning inför eventuell definitiv kirurgi.

Bakgrund och epidemiologi

PMDS är den svenska benämningen på premenstrual dysphoric disorder, PMDD. Tillståndet utgör den svåraste delen av spektrumet av premenstruella störningar och skiljer sig från vanliga premenstruella symtom genom krav på affektiva kärnsymtom, tydlig cyklicitet och betydande påverkan på arbete, studier, relationer eller social funktion.

I en metaanalys från 2024 med 50 659 deltagare var den sammanvägda prevalensen 3,2 procent när diagnosen hade bekräftats prospektivt och 7,7 procent när den endast var preliminär. När analysen begränsades till populationsbaserade studier med prospektivt bekräftad diagnos var prevalensen 1,6 procent. Skillnaden illustrerar risken för överdiagnostik när bedömningen enbart bygger på retrospektiv anamnes [6].

PMDS förekommer efter menarke och före menopaus, förutsatt att ovarial aktivitet finns. Symtom kan därför förekomma även efter hysterektomi om ovarierna är bevarade. De uteblir normalt under graviditet och efter menopaus utan cyklisk ovarial aktivitet, men andra affektiva tillstånd kan förekomma under dessa perioder. Naturalförloppet är otillräckligt kartlagt. Symtom kan variera mellan cykler och över livsförloppet, men hos många kvarstår tillståndet under en stor del av de reproduktiva åren [7].

Psykiatrisk samsjuklighet är vanlig. Depression, ångestsyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, ADHD och bipolär sjukdom kan förekomma samtidigt. Det är kliniskt avgörande att skilja samtidig PMDS från premenstruell försämring av en kontinuerligt närvarande sjukdom. Tidigare trauma och hög stressbelastning har associerats med premenstruella besvär, men dessa faktorer är varken nödvändiga eller tillräckliga för diagnos [8].

PMDS är associerat med suicidalt beteende. En metaanalys fann ungefär fördubblad risk för suicidtankar, suicidplaner och suicidförsök, men studiernas diagnoser var ofta inte prospektivt bekräftade [9]. En annan metaanalys rapporterade ännu större riskökningar, med odds omkring 4 för suicidtankar och 7 för suicidförsök [10]. Effektstorlekarna varierar således, men underlaget motiverar rutinmässig suicidriskbedömning.

Patofysiologi

PMDS orsakas inte av generellt förhöjda eller sänkta koncentrationer av östradiol eller progesteron. Kvinnor med och utan PMDS har i regel liknande perifera könshormonnivåer. Den ledande modellen är i stället en avvikande känslighet i centrala nervsystemet för normala förändringar i ovarialsteroider [8,11].

Progesteronmetaboliten allopregnanolon modulerar GABA-A-receptorn. Under lutealfasen stiger progesteron och allopregnanolon, varefter nivåerna faller inför menstruationen. Hos predisponerade individer kan förändringen utlösa irritabilitet, ångest, affektlabilitet och stresskänslighet genom avvikande receptoranpassning. Serotonerga system, stressaxeln och frontolimbiska nätverk förefaller också vara involverade [8,12].

Experimentell ovarial suppression med GnRH-agonist minskar symtomen hos många patienter med PMDS. När fysiologiska doser östradiol eller progesteron återinsätts kan symtomen återkomma hos patienter med PMDS men inte hos friska kontroller. Kontrollerade studier har samtidigt inte visat någon konsekvent skillnad i bildningen av allopregnanolon mellan grupperna. Detta talar för avvikande respons på hormonförändringen snarare än en enkel brist eller överproduktion av ett enskilt hormon [11,13].

Den snabba effekten av SSRI, ofta inom dagar och redan under den första behandlade cykeln, skiljer sig från tidsförloppet vid egentlig depression. Effekten kan bero på både serotonerg neurotransmission och påverkan på neurosteroidsyntes. Den snabba responsen förklarar varför behandling enbart under lutealfasen kan fungera [3,8].

Patofysiologiska modeller ska inte användas diagnostiskt. Hormonkoncentrationer, allopregnanolon, inflammationsmarkörer, neuroavbildning och genetiska analyser saknar kliniskt validerade diagnostiska gränsvärden.

Klinisk bild

Tidsmönster

Typiska symtom börjar efter ovulation, tilltar under den sista veckan före menstruation och förbättras inom några dagar efter blödningsstart. De ska vara minimala eller frånvarande under veckan efter menstruationen. Den största symtombördan ses ofta under de tre till fyra dagarna före menstruation och de första två till tre blödningsdagarna [8,14].

En patient kan ha vissa lindriga besvär under andra delar av cykeln och ändå ha PMDS, men ett kontinuerligt depressivt, ångestrelaterat eller irritabelt grundläge talar för annan eller samtidig sjukdom. En tydlig symtomfri eller nästan symtomfri follikelfas är därför central för diagnostiken.

Affektiva och kognitiva symtom

Irritabilitet och affektlabilitet är ofta mer framträdande än nedstämdhet. Vanliga manifestationer är:

• uttalad irritabilitet, ilska eller ökade konflikter
• snabba humörsvängningar, gråtbenägenhet eller känslighet för avvisande
• nedstämdhet, hopplöshet eller självkritiska tankar
• ångest, spänning eller känsla av att vara uppskruvad
• koncentrationssvårigheter
• minskat intresse för arbete, studier, relationer eller fritidsaktiviteter
• energibrist
• känsla av att vara överväldigad eller sakna kontroll
• förändrad aptit, överätning eller matsug
• hypersomni eller insomni.

Irritabilitet kan yttra sig som återkommande konflikter i nära relationer eller på arbetsplatsen. Fråga därför inte bara efter humör utan även efter konsekvenser, exempelvis sjukfrånvaro, försämrad produktivitet, undvikande av sociala aktiviteter, relationskriser eller impulsiva handlingar.

Kroppsliga symtom

Vanliga kroppsliga symtom är bröstspänning, uppblåsthet, vätskeretention, viktförändring, huvudvärk samt muskel- och ledvärk. Kroppsliga symtom kan ingå i de fem symtom som krävs för diagnos, men minst ett affektivt kärnsymtom måste finnas. Enbart cyklisk mastalgi, dysmenorré eller migrän är inte PMDS.

Säkerhetsbedömning

Fråga vid varje ny bedömning om:

• dödstankar, suicidtankar, planering och tidigare försök
• självskada eller impulsiva riskhandlingar
• agitation, sömnbrist och substansbruk
• psykotiska symtom
• hypomana eller maniska episoder
• våld eller allvarliga relationskonflikter.

Aktuell suicidavsikt, konkret plan, bristande förmåga till säkerhetsplanering, psykos eller mani kräver akut psykiatrisk bedömning. Diagnostisk kartläggning med symtomdagbok får inte fördröja akut behandling.

Utredning och diagnostik

Inledande anamnes

Kartlägg symtom, cykellängd, blödningsmönster, antikonception, graviditetsönskemål och reproduktiv livsfas. Fråga när i cykeln varje symtom börjar, när det kulminerar och när det försvinner. Patienten bör beskriva sina bästa dagar lika noggrant som sina sämsta.

Den psykiatriska anamnesen ska omfatta depression, ångest, trauma, ADHD, ätstörning, substansbruk, bipolär sjukdom, postpartumepisoder och ärftlighet för bipolär sjukdom eller suicid. Efterfråga perioder med minskat sömnbehov, stegrad energi, ökad självkänsla, talträngdhet, impulsivitet och onormalt hög aktivitetsnivå innan SSRI ordineras.

Bedöm läkemedel och hormoner. Hormonell antikonception, insättning av gestagen, ändrad p-pillerregim och hormonbehandling kan påverka humöret. Även om en patient inte menstruerar kan ovarial aktivitet finnas, exempelvis efter hysterektomi eller vid hormonspiral.

Diagnoskriterier

DSM-baserade kriterier sammanfattas i tabellen. Samtliga kriteriegrupper ska vara uppfyllda [1,8].

Symtomen ska enligt kriterierna ha förekommit under flertalet menstruationscykler det senaste året. Om anamnesen är typisk kan en preliminär diagnos ställas och behandling ibland inledas samtidigt som prospektiv registrering pågår, särskilt vid svåra symtom. Definitiv diagnostisk bekräftelse kräver dock dagliga data.

Daglig symtomregistrering

Daily Record of Severity of Problems, DRSP, täcker samtliga elva symtom och skattas dagligen från 1, inga symtom, till 6, extrema symtom. Patienten registrerar även funktionspåverkan och menstruationsstart. Registreringen ska göras samma dag, inte rekonstrueras i efterhand.

Minst två kompletta cykler behövs. Om cyklerna är oregelbundna kan längre registrering krävas. Skattningen bör fortsätta även under bra dagar, eftersom den symtomfria follikelfasen är en avgörande del av diagnosen.

Carolina Premenstrual Assessment Scoring System, C-PASS, är ett standardiserat sätt att tolka DRSP. I valideringsstudien krävdes bland annat minst 30 procents premenstruell ökning, premenstruell skattning på minst 4, postmenstruell skattning högst 3 och minst två dagar med kliniskt signifikant symtom. Klassificeringen överensstämde i 98 procent av fallen med expertbedömning [1]. Dessa numeriska gränser är särskilt användbara i forskning och komplicerade kliniska fall, men ersätter inte klinisk bedömning.

Kroppsundersökning och laboratorieprov

Det finns inget specifikt fynd vid PMDS. Undersökning och provtagning styrs av symtom och differentialdiagnoser. Överväg:

• TSH vid nytillkomna depressiva symtom, trötthet, viktförändring, frusenhet, hjärtklappning eller menstruationsrubbning
• blodstatus och ferritin vid rikliga blödningar eller uttalad trötthet
• graviditetstest när graviditet är möjlig
• gynekologisk bedömning vid avvikande blödning, bäckensmärta, dyspareuni eller misstänkt endometrios
• utredning av oregelbunden menstruation, amenorré eller misstänkt polycystiskt ovarialsyndrom
• riktad utredning av migrän, epilepsi, astma eller annan sjukdom som försämras cykliskt.

Mätning av östradiol, progesteron, FSH, LH eller prolaktin bekräftar inte PMDS och ska inte göras rutinmässigt [14].

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Premenstruella affektiva symtom<br>med funktionspåverkan"] --> B["Bedöm suicidrisk, mani,<br>psykos och substansbruk"]
B -->|"Akut risk"| C["Akut psykiatrisk<br>bedömning"]
B -->|"Ingen akut risk"| D["Anamnes, status och riktad<br>somatisk utredning"]
D --> E["Daglig DRSP-skattning<br>under minst två cykler"]
E --> F["Minst fem symtom, ett kärnsymtom,<br>tydlig luteal försämring och follikulär remission"]
F -->|"Ja"| G["Bekräftad PMDS"]
F -->|"Nej"| H["Utred PMS, premenstruell exacerbation<br>eller annan diagnos"]
G --> I["SSRI eller kombinerat p-piller<br>utifrån symtom och antikonceptionsbehov"]
I --> J["Utvärdera efter tre cykler<br>med fortsatt daglig skattning"]
J -->|"Otillräcklig effekt"| K["Kontrollera diagnos och följsamhet,<br>byt regim eller preparat"]
K --> L["Specialistbedömning vid kvarstående<br>svår funktionsnedsättning"]

Differentialdiagnoser

Den vanligaste diagnostiska fallgropen är att tolka all premenstruell försämring som PMDS.

Vid bipolär sjukdom bör PMDS diagnostiseras först när grundsjukdomen är stabil. Daglig registrering behöver då omfatta både premenstruella symtom och depressiva, hypomana och maniska symtom. SSRI kan utlösa mani och bör inte ges som antidepressiv monoterapi vid bipolär sjukdom [15].

PMS skiljer sig från PMDS genom lägre symtomtröskel och avsaknad av krav på fem symtom. PMS kan ändå ge betydande funktionspåverkan. Behandling kan vara motiverad även när fullständiga PMDS-kriterier inte uppfylls, men diagnosen ska anges korrekt.

Behandling

Behandlingsmål och gemensamt beslutsfattande

Målet är att minska affektiva och kroppsliga symtom, återställa funktion och reducera suicidrisk och relationspåverkan. Valet styrs av:

• dominerande symtom
• symtomens längd och förutsägbarhet
• behov av antikonception
• graviditetsönskemål
• tidigare svar på antidepressiva eller hormonella preparat
• samsjuklighet, särskilt bipolär sjukdom och migrän med aura
• riskfaktorer för venös tromboembolism
• patientens preferens för kontinuerlig eller cyklisk behandling.

Psykoedukation är central. Förklara att PMDS är en reproduktivt relaterad affektiv störning, inte ett tecken på onormala hormonnivåer eller bristande stresstålighet. Gå igenom symtomkurvan tillsammans med patienten och involvera närstående om patienten önskar.

ACOG:s riktlinje rekommenderar ett multimodalt synsätt med läkemedel, psykologisk behandling, fysisk aktivitet, nutritionsåtgärder och egenvårdsstrategier anpassade till individen [16].

SSRI

SSRI har bäst evidens och är vanligen förstahandsval vid uttalade affektiva symtom. En Cochraneöversikt med 34 randomiserade studier visade en måttlig effekt på samlade premenstruella symtom, standardiserad medelskillnad 0,57 jämfört med placebo. Kontinuerlig behandling hade större genomsnittlig effekt än lutealfasbehandling, men båda var effektiva [3].

Tre behandlingsstrategier kan användas:

1. Kontinuerlig behandling: daglig dos hela cykeln. Föredras vid symtom som sträcker sig utanför en kort lutealfas, samtidig depression eller ångest, svårförutsägbara cykler eller otillräcklig effekt av intermittent behandling.
2. Lutealfasbehandling: start omkring dag 14 eller efter säkerställd ovulation, avslut vid menstruationsstart eller efter de första blödningsdagarna. Passar vid regelbundna cykler och tydligt avgränsade symtom.
3. Symtomstyrd behandling: start vid första reproducerbara symtom och avslut under de första menstruationsdagarna. Kan minska läkemedelsexponeringen men har något mer varierande evidens.

En metaanalys av åtta direkt jämförande studier med 460 deltagare fann ingen statistiskt säker skillnad mellan intermittent och kontinuerlig behandling avseende respons, symtomförändring eller avhopp. Studierna hade dock måttlig eller hög risk för bias [4].

Sertralin 50 till 100 mg dagligen från symtomdebut gav respons hos 67 procent jämfört med 52 procent med placebo. Det primära effektmåttet nådde inte konventionell statistisk signifikans, men irritabilitet, total DRSP och klinisk respons förbättrades utan tydliga utsättningssymtom [17]. Escitalopram 20 mg under lutealfasen var effektivare än 10 mg och placebo, framför allt mot irritabilitet och affektiva symtom [18]. Fluoxetin 20 mg under 14 dagar före förväntad menstruation var effektivt mot både affektiva och flera kroppsliga symtom [19]. Kontinuerligt fluoxetin 20 mg hade bättre tolerabilitet än 60 mg med bibehållen effekt [20]. Paroxetin CR 12,5 eller 25 mg under lutealfasen har också visad effekt [21].

Bedöm respons redan efter den första cykeln, men fatta vanligen beslut om slutlig effekt efter två till tre behandlade cykler. Vid partiell respons kan dosen höjas inom studerat intervall, behandlingsfönstret förlängas eller kontinuerlig behandling prövas. Vid utebliven effekt kontrolleras diagnos, följsamhet och samsjuklighet innan byte till ett annat SSRI.

Vanliga biverkningar är illamående, sömnstörning, trötthet, yrsel, svettning och sexuell dysfunktion. I Cochraneöversikten var oddskvoten 3,30 för illamående, 1,99 för insomni och 2,32 för sexuell dysfunktion jämfört med placebo [3]. Intermittent behandling kan minska den sammanlagda exponeringen, men är inte alltid bättre tolererad.

Paroxetin bör undvikas när graviditet planeras om andra lämpliga alternativ finns. All antidepressiv behandling inför graviditet ska omprövas individuellt. Kontinuerligt given SSRI ska normalt trappas ut snarare än avslutas abrupt, medan abrupt avslut av kort lutealfasbehandling inte har gett tydliga utsättningsproblem i studier.

SNRI

Venlafaxin kan övervägas när flera SSRI inte tolereras eller haft otillräcklig effekt. I en randomiserad studie gav 50 till 200 mg dagligen minst 50 procents förbättring hos 60 procent jämfört med 35 procent med placebo. Remission sågs hos 43 respektive 25 procent [22]. Evidensen är betydligt mindre omfattande än för SSRI. Illamående, sömnstörning, blodtrycksstegring och utsättningssymtom begränsar användningen. Venlafaxin bör trappas ut gradvis.

Kombinerade p-piller

Kombinerade p-piller är särskilt relevanta när patienten också önskar antikonception, har dysmenorré eller vill ha bättre blödningskontroll. Bäst dokumentation finns för etinylestradiol 20 mikrogram och drospirenon 3 mg i ett 24/4-schema.

En Cochraneöversikt med fem studier och 858 deltagare, varav de flesta hade PMDS, fann en liten till måttlig förbättring av samlade premenstruella symtom, standardiserad medelskillnad 0,41. Produktivitet, social aktivitet och relationer förbättrades något. Avbrott på grund av biverkningar var vanligare, oddskvot 3,41. Om avbrottsrisken med placebo antas vara 3 procent motsvarar detta cirka 6 till 16 procent med aktiv behandling [5].

Vanliga biverkningar är illamående, bröstsmärta, mellanblödning och huvudvärk. Kontraindikationer och riskfaktorer bedöms som vid annan kombinerad hormonell antikonception, bland annat tidigare venös tromboembolism, migrän med aura, vissa kardiovaskulära riskprofiler och rökning i högre ålder.

Effekten utvärderas efter tre cykler. Om humöret tydligt försämras ska preparatet avslutas eller bytas. Gestagen monoterapi har inte etablerad effekt mot PMDS och kan hos känsliga patienter försämra humöret. Hormonspiral ska därför inte väljas specifikt som behandling av PMDS, även om den kan vara lämplig av andra gynekologiska skäl.

Godkända indikationer och subventionsbegränsningar kan skilja sig mellan länder. Den amerikanska PMDS-indikationen för drospirenon och etinylestradiol innebär inte automatiskt att motsvarande preparat har samma godkända indikation eller läkemedelsförmån i Sverige.

Doser

Kognitiv beteendeterapi

Kognitiv beteendeterapi, KBT, kan ges som monoterapi vid lindrigare fall, som alternativ när läkemedel avböjs eller som tillägg vid kvarstående funktionsproblem. Behandlingen kan fokusera på:

• identifiering av cykelbundna reaktionsmönster
• strategier för irritabilitet och konflikter
• aktivitetsplanering och återhämtning
• sömn och stressreglering
• kognitiv omstrukturering
• kommunikation och problemlösning i nära relationer.

I en randomiserad studie med 174 deltagare minskade åtta veckors terapeutstödd internetförmedlad KBT funktionsnedsättning, symtomintensitet och påverkan på vardagen jämfört med väntelista. Effekten kvarstod vid sex månader [24]. Blindning är inte möjlig i sådana studier och jämförelse med väntelista kan överskatta effekten, men KBT är ett rimligt evidensbaserat alternativ.

Levnadsvanor och symtomlindring

Rekommendera regelbunden aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet, stabil dygnsrytm, tillräcklig sömn, regelbundna måltider och minskad alkoholkonsumtion. Åtgärderna har breda hälsovinster, men evidensen specifikt för prospektivt bekräftad PMDS är begränsad. Yoga kan minska vissa premenstruella symtom, men studierna är heterogena och gäller huvudsakligen PMS [25].

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel kan användas mot samtidig dysmenorré eller muskelvärk om kontraindikation saknas, men behandlar inte PMDS som affektiv störning.

Kosttillskott och växtbaserade preparat

Kalcium 1 200 mg elementärt kalcium dagligen minskade sammanlagda PMS-symtom med 48 procent jämfört med 30 procent med placebo efter tre cykler i en större randomiserad studie [23]. Underlaget gäller inte specifikt PMDS, och effekten bör inte jämställas med SSRI. Beakta kostens kalciuminnehåll, njursten, hyperkalcemi och läkemedelsinteraktioner.

Vitamin B6, magnesium, omega-3, vitamin D, saffran och munkpeppar har studerats, men preparat, doser och diagnoskriterier varierar. För munkpeppar visade en metaanalys en stor sammanvägd effekt, men nästan samtliga studier hade hög risk för bias, extrem heterogenitet och tecken på publikationsbias [26]. Kosttillskott ska därför inte ersätta etablerad behandling vid svår PMDS. Högdos pyridoxin kan orsaka perifer neuropati.

Behandlingsresistent PMDS

Kvarstående symtom efter behandling ska först leda till förnyad diagnostisk bedömning. Kontrollera att:

• diagnosen är prospektivt bekräftad
• patienten faktiskt har en symtomfattig follikelfas
• behandlingen tagits under rätt del av cykeln
• dos och behandlingstid varit tillräckliga
• bipolär sjukdom, substansbruk, ADHD eller annan samsjuklighet inte missats
• hormoner eller andra läkemedel inte försämrar symtomen.

Rimliga nästa steg är byte mellan SSRI, byte från intermittent till kontinuerlig behandling, venlafaxin eller kombinerat p-piller när detta är lämpligt. Kombinationen SSRI och p-piller används kliniskt, men robust evidens för bättre effekt än monoterapi saknas.

Vid uttalad funktionsnedsättning trots flera adekvata behandlingsförsök bör gynekolog och psykiater samverka. GnRH-agonist kan inducera reversibel ovarial suppression. Leuprorelin 3,75 mg intramuskulärt var fjärde vecka är en studerad regim [13]. Behandlingen kan ge värmevallningar, genital atrofi och minskad bentäthet. Hormonell tilläggsbehandling behövs vid längre behandling men kan initialt återutlösa symtom. Regimen måste därför individualiseras och bentäthet, kardiometabol risk och gynekologiska faktorer följas.

Bilateral salpingooforektomi, vanligen tillsammans med hysterektomi för att möjliggöra östrogenbehandling utan gestagentillägg, är en sista utväg. Den kan övervägas endast vid svår, långvarig och prospektivt verifierad PMDS efter dokumenterad effekt av GnRH-suppression och efter noggrann information om irreversibel infertilitet, kirurgisk menopaus och behov av långvarig hormonbehandling. Evidensen bygger huvudsakligen på observationsstudier [2].

Bensodiazepiner, danazol, progesteron monoterapi, antipsykotika, dutasterid och ulipristal ska inte användas rutinmässigt. Evidensen är otillräcklig eller riskprofilen ogynnsam.

Uppföljning och prognos

Fortsätt daglig symtomregistrering under behandlingsstarten. Följ upp efter första behandlade cykeln vid suicidrisk, svåra biverkningar eller uttalad funktionsnedsättning, annars efter två till tre cykler. Bedöm:

• förändring i kärnsymtom
• antal symtomatiska dagar
• arbete, studier och relationsfunktion
• suicidtankar och självskada
• biverkningar och sexuell funktion
• följsamhet och korrekt behandlingsfönster
• menstruationsmönster och graviditetsplaner.

Behandlingssvar kan definieras som tydlig klinisk förbättring och återställd funktion. En minskning med minst 50 procent i prospektiv symtomskattning används ofta i studier, men full remission kräver att premenstruella symtom närmar sig patientens follikulära nivå.

Optimal behandlingslängd är inte fastställd. Vid god effekt kan behandlingen fortsätta så länge behovet kvarstår och riskerna är acceptabla. Ett planerat utsättningsförsök kan övervägas efter en längre stabil period, lämpligen med fortsatt DRSP-registrering. Symtomrecidiv efter utsättning är inte ovanligt.

Om kontinuerlig SSRI-behandling avslutas ska dosen trappas ned. Intermittent lutealfasbehandling avslutas enligt det etablerade cykelschemat. Inför graviditet görs en individuell nytta-riskbedömning, eftersom PMDS vanligen inte är aktivt under graviditet men samtidig depression eller ångest kan kräva fortsatt behandling.

Remittera eller samråd med specialist vid:

• aktuell eller återkommande suicidalitet
• misstänkt bipolär sjukdom, psykos eller svår psykiatrisk samsjuklighet
• diagnostisk osäkerhet trots prospektiv skattning
• otillräcklig effekt av minst två adekvata SSRI-försök
• svår humörförsämring av hormonell behandling
• behov av GnRH-agonist eller kirurgisk bedömning
• komplex graviditetsplanering under psykofarmakologisk behandling.

Källor

1. Eisenlohr-Moul TA m.fl. Toward the Reliable Diagnosis of DSM-5 Premenstrual Dysphoric Disorder: The Carolina Premenstrual Assessment Scoring System (C-PASS). American Journal of Psychiatry 2017. PMID: 27523500
2. Carlini SV m.fl. Management of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Scoping Review. International Journal of Women's Health 2022. PMID: 36575726
3. Jespersen C m.fl. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39140320
4. Reilly TJ m.fl. Intermittent selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndromes: A systematic review and meta-analysis of randomised trials. Journal of Psychopharmacology 2023. PMID: 35686687
5. Ma S, Song SJ. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37365881
6. Reilly TJ m.fl. The prevalence of premenstrual dysphoric disorder: Systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders 2024. PMID: 38199397
7. Naik SS m.fl. Diagnostic validity of premenstrual dysphoric disorder: revisited. Frontiers in Global Women's Health 2023. PMID: 38090047
8. Hantsoo L, Epperson CN. Premenstrual Dysphoric Disorder: Epidemiology and Treatment. Current Psychiatry Reports 2015. PMID: 26377947
9. Yan H, Ding Y, Guo W. Suicidality in patients with premenstrual dysphoric disorder: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders 2021. PMID: 34488087
10. Prasad D m.fl. Suicidal Risk in Women with Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Women's Health 2021. PMID: 34415776
11. Schiller CE m.fl. Reproductive Steroid Regulation of Mood and Behavior. Comprehensive Physiology 2016. PMID: 27347888
12. Modzelewski S m.fl. Premenstrual syndrome: new insights into etiology and review of treatment methods. Frontiers in Psychiatry 2024. PMID: 38716118
13. Nguyen TV m.fl. The steroid metabolome in women with premenstrual dysphoric disorder during GnRH agonist-induced ovarian suppression: effects of estradiol and progesterone addback. Translational Psychiatry 2017. PMID: 28786978
14. Dilbaz B, Aksan A. Premenstrual syndrome, a common but underrated entity: review of the clinical literature. Journal of the Turkish German Gynecological Association 2021. PMID: 33663193
15. Slyepchenko A, Minuzzi L, Frey BN. Comorbid Premenstrual Dysphoric Disorder and Bipolar Disorder: A Review. Frontiers in Psychiatry 2021. PMID: 34512419
16. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Premenstrual Disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7. Obstetrics and Gynecology 2023. PMID: 37973069
17. Yonkers KA m.fl. Symptom-Onset Dosing of Sertraline for the Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2015. PMID: 26351969
18. Eriksson E m.fl. Escitalopram administered in the luteal phase exerts a marked and dose-dependent effect in premenstrual dysphoric disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology 2008. PMID: 18344730
19. Cohen LS m.fl. Premenstrual daily fluoxetine for premenstrual dysphoric disorder: a placebo-controlled, clinical trial using computerized diaries. Obstetrics and Gynecology 2002. PMID: 12220761
20. Steiner M m.fl. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria. New England Journal of Medicine 1995. PMID: 7739706
21. Steiner M m.fl. Luteal phase dosing with paroxetine controlled release in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005. PMID: 16098854
22. Freeman EW m.fl. Venlafaxine in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Obstetrics and Gynecology 2001. PMID: 11704162
23. Thys-Jacobs S m.fl. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998. PMID: 9731851
24. Weise C m.fl. Internet-Based Cognitive-Behavioural Intervention for Women with Premenstrual Dysphoric Disorder: A Randomized Controlled Trial. Psychotherapy and Psychosomatics 2019. PMID: 30783069
25. Ranga M, Dev K. The Effect of Yoga Therapy in Premenstrual Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2024. PMID: 38871120
26. Verkaik S m.fl. The treatment of premenstrual syndrome with preparations of Vitex agnus castus: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2017. PMID: 28237870