Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, kan utvecklas efter exponering för död, hot om död, allvarlig skada eller sexuellt våld. Diagnosen förutsätter en karakteristisk kombination av återupplevande, undvikande, negativa förändringar i kognition och stämningsläge samt överspändhet, med kliniskt betydande lidande eller funktionsnedsättning. Symtom under den första månaden efter traumat ska inte diagnostiseras som PTSD. Majoriteten av traumaexponerade utvecklar inte syndromet, och rutinmässig psykologisk debriefing eller förebyggande behandling av alla exponerade rekommenderas inte.

Utredningen ska fastställa traumaexponering, symtomens relation till traumat, duration och funktionspåverkan. Bedöm samtidigt suicidrisk, pågående våld eller hot, dissociation, depression, substansbruk, sömnstörning, somatisk sjukdom och differentialdiagnoser. PCL-5 kan användas för screening och uppföljning, men diagnosen ska grundas på klinisk bedömning, vid behov med strukturerad intervju som CAPS-5.

Förstahandsbehandling är individuell traumafokuserad psykoterapi, främst traumafokuserad KBT, prolonged exposure, kognitiv terapi för PTSD, cognitive processing therapy eller EMDR. Valet bör göras tillsammans med patienten och styras av tillgänglighet, trauma, samsjuklighet, tidigare behandling och patientens preferens. Komplex traumatisering, dissociation eller substansbruk är inte i sig skäl att undanhålla traumafokuserad behandling, men kan kräva längre förberedelse, tätare riskbedömning och samordnade insatser.

Läkemedel är ett alternativ när traumafokuserad psykoterapi inte är tillgänglig, inte accepteras eller inte ger tillräcklig effekt, samt vid behandlingskrävande samsjuklighet. Sertralin, paroxetin, fluoxetin och venlafaxin har bäst stöd. Bensodiazepiner bör undvikas. Prazosin kan övervägas vid svåra traumarelaterade mardrömmar, men resultaten är motstridiga och behandlingen är inte etablerad svensk standard. Följ upp symtom, funktion, biverkningar och suicidrisk regelbundet. Vid utebliven förbättring ska diagnos, följsamhet, dos, behandlingstid, fortsatt traumaexponering och samsjuklighet omprövas.

Bakgrund och epidemiologi

Traumatiska händelser är vanliga. I internationella befolkningsundersökningar uppgav mer än 70 procent minst en potentiellt traumatisk händelse och 30,5 procent minst fyra. Att bevittna död eller svår skada, oväntat förlora en närstående, utsättas för rån, råka ut för en livshotande trafikolycka och drabbas av livshotande sjukdom eller skada stod för mer än hälften av exponeringarna [1].

Traumaexponering är dock inte liktydigt med PTSD. I WHO:s World Mental Health Surveys var livstidsprevalensen 3,9 procent i hela befolkningen och 5,6 procent bland traumaexponerade. Ungefär hälften av dem som utvecklade PTSD hade ett långvarigt förlopp. Risken var högre hos kvinnor och vid social utsatthet, lägre utbildning, arbetslöshet och låg inkomst [2]. Interpersonellt våld, sexuellt våld, tortyr, krig, fångenskap och upprepad traumatisering medför generellt högre risk än många olyckshändelser.

PTSD kan uppträda efter en enstaka händelse eller efter långvarig och upprepad exponering. Tidigare trauma, särskilt våld i nära relation eller övergrepp under barndomen, ökar risken för senare traumaexponering och reviktimisering [1]. Andra riskfaktorer är hög akut symtombelastning, peritraumatisk dissociation, svagt socialt stöd, kvarstående hot, fysisk skada, smärta, sömnbrist och psykiatrisk anamnes.

Skyddande faktorer är bland annat socialt stöd, återgång till fungerande rutiner, fysisk säkerhet, tillgång till praktisk hjälp och möjlighet att själv bestämma hur och när händelsen ska bearbetas. Tidiga stressreaktioner är vanliga och ska inte automatiskt patologiseras. En del patienter utvecklar PTSD först efter en period med få eller begränsade symtom, medan andra söker vård flera år efter traumat.

Vanlig samsjuklighet omfattar:

• depression och andra ångestsyndrom
• alkohol- eller substansbrukssyndrom
• insomni och mardrömmar
• långvarig smärta och kroppsliga stressymtom
• dissociativa symtom
• emotionell instabilitet och relationssvårigheter
• komplicerad sorg
• suicidalt beteende

Samsjukligheten påverkar risk, funktion och behandlingsupplägg men utesluter sällan evidensbaserad PTSD-behandling.

Klinisk bild

Kärnsymtom

PTSD omfattar flera symtomområden. Symtomen ska vara kopplade till en eller flera traumatiska händelser och orsaka betydande lidande eller funktionsnedsättning.

Flashbacks kan variera från korta episoder med stark känsla av att händelsen återkommer till uttalade tillstånd där medvetenheten om den aktuella omgivningen minskar. De ska skiljas från psykotiska hallucinationer genom att kartlägga traumaanknytning, utlösande faktorer, realitetsprövning och förlopp.

Undvikande är centralt både diagnostiskt och behandlingsmässigt. Patienten kan undvika vård, frågor om traumat eller aktiviteter som objektivt är säkra. Undvikandet ger ofta kortvarig ångestlindring men vidmakthåller rädsla, skam och funktionsnedsättning.

Kroppsliga och funktionella konsekvenser

Patienten kan söka för sömnsvårigheter, hjärtklappning, yrsel, magbesvär, kronisk smärta, sexuella problem, irritabilitet eller koncentrationssvårigheter utan att spontant berätta om traumat. PTSD bör därför övervägas vid långvariga svårförklarade stressymtom, särskilt när symtomen varierar med påminnelser eller undvikande.

Funktionsnedsättningen kan omfatta arbete, studier, föräldraskap, intimitet, sociala relationer och egenvård. Vissa patienter upprätthåller arbete men gör det till priset av omfattande undvikande, sömnbrist eller substansbruk. Funktionsbedömningen ska därför inte begränsas till sjukskrivningsgrad.

Dissociativa symtom

Depersonalisation innebär en upplevelse av att vara avskild från sig själv, kroppen eller känslorna. Derealisation innebär att omgivningen upplevs overklig eller främmande. Uttalade dissociativa symtom kan försvåra anamnes, öka risken för självskada och kräva anpassad behandlingstakt. CAPS-5 inkluderar särskild bedömning av depersonalisation och derealisation och har god reliabilitet för både diagnos och symtomsvårighetsgrad [3].

Dissociation innebär inte att traumafokuserad behandling generellt är kontraindicerad. Behandlaren behöver däremot säkerställa att patienten kan orientera sig till nutid, reglera överväldigande affekt och använda strategier för att avbryta svår dissociation.

Komplex PTSD

ICD-11 skiljer mellan PTSD och komplex PTSD. Komplex PTSD omfattar PTSD:s kärnsymtom samt varaktiga störningar i självorganisering:

• affektregleringssvårigheter
• genomgående negativ självbild
• varaktiga relationssvårigheter

Tillståndet är särskilt förknippat med upprepat eller långvarigt trauma, men traumats typ avgör inte ensam diagnosen. International Trauma Questionnaire, ITQ, är ett kort självskattningsinstrument utvecklat för ICD-11-baserad bedömning av PTSD och komplex PTSD [4].

Komplex PTSD ska inte automatiskt likställas med emotionellt instabilt personlighetssyndrom. Överlappning förekommer, men vid personlighetssyndrom är instabiliteten ofta mer genomgående och inte begränsad till traumarelaterade processer. Diagnoserna kan också förekomma samtidigt.

Utredning och diagnostik

Inledande säkerhetsbedömning

Bedöm först om patienten befinner sig i säkerhet. Pågående våld, hedersrelaterat hot, förföljelse, exploatering, krigsexponering eller annan konkret fara kräver säkerhetsplanering och samverkan med relevanta aktörer. Psykoterapeutisk bearbetning kan inte ersätta skydd mot fortsatt våld.

Bedöm akut:

• suicidtankar, planer, avsikt och tillgång till metod
• självskada, impulsivitet och allvarligt riskbeteende
• intoxikation, abstinens och substansbruk
• psykos, mani, delirium och svår dissociation
• förmåga till sömn, nutrition och egenvård
• behov av psykiatrisk heldygnsvård eller akut skydd

Fråga direkt om suicid. Enbart skattningsskalor får inte användas för att utesluta risk. Upprätta en konkret säkerhetsplan vid förhöjd risk och dokumentera skyddsfaktorer, överenskomna åtgärder och uppföljning.

Traumaanamnes

Anamnesen ska vara respektfull och målinriktad. Vid första besöket behövs vanligen inte en detaljerad kronologisk redogörelse för hela traumat. Efterfråga tillräcklig information för att avgöra om exponeringskriteriet är uppfyllt, vilka symtom som är traumaanknutna och om fortsatt fara föreligger.

Traumaexponering kan ha skett genom att personen:

• själv utsatts för faktisk eller hotande död, svår skada eller sexuellt våld
• bevittnat händelsen
• fått kännedom om våldsam eller oavsiktlig död eller allvarlig skada hos närstående
• upprepade gånger exponerats för motbjudande detaljer i arbetet, exempelvis inom blåljusverksamhet eller rättsmedicin

Exponering via medier uppfyller normalt inte kriteriet om den inte är arbetsrelaterad.

Fråga om indextrauma, eventuella ytterligare trauman, debut, tidsförlopp, aktuella utlösare och patientens egen förståelse av symtomen. Använd professionell tolk när det behövs. Närstående ska inte tolka vid trauma, våld eller suicidbedömning.

Diagnostiska kriterier

I DSM-5-baserad diagnostik krävs, utöver traumaexponering:

• minst ett återupplevandesymtom
• minst ett undvikandesymtom
• minst två symtom inom negativa förändringar i kognition och stämningsläge
• minst två symtom inom överspändhet eller förändrad reaktivitet
• duration längre än en månad
• kliniskt betydande lidande eller funktionsnedsättning
• att symtomen inte bättre förklaras av substans eller medicinskt tillstånd

ICD-11 använder en snävare kärna med återupplevande i nutid, avsiktligt undvikande och ihållande känsla av aktuellt hot. Samtliga områden ska medföra funktionsnedsättning. Skillnaderna innebär att samma patient inte alltid uppfyller båda systemens kriterier.

I svensk klinisk verksamhet används ICD för diagnoskodning, medan DSM-baserade instrument och behandlingsstudier är vanliga. Journalen bör därför tydligt ange vilket kriteriesystem och vilket instrument som har använts.

Skattningsinstrument och strukturerad intervju

PCL-5 har god intern konsistens och testretestreliabilitet. I en validering mot CAPS-5 var 31 till 33 poäng ett effektivt intervall för sannolik PTSD, men resultatet härrör från veteraner och är inte en universell diagnostisk gräns [5]. Skalan lämpar sig väl för symtommätning vid behandlingsstart och uppföljning. Diagnos ska inte ställas enbart utifrån totalpoäng.

CAPS-5 bedömer frekvens, intensitet, traumaanknytning, funktionspåverkan och dissociativa symtom. Instrumentet har visat hög interbedömarreliabilitet för total svårighetsgrad och god testretestreliabilitet [3]. Det är särskilt användbart vid oklar diagnostik, komplex samsjuklighet, specialistbedömning och behandlingsutvärdering.

Somatisk och psykiatrisk utredning

Status och provtagning styrs av anamnesen. Gör somatiskt och neurologiskt status när symtombilden kan bero på traumatisk hjärnskada, epilepsi, endokrin sjukdom, läkemedel eller substansbruk. Rutinmässig laboratorieutredning diagnostiserar inte PTSD.

Kartlägg särskilt:

• depression, bipolärt syndrom och psykotiska symtom
• paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom och tvångssyndrom
• dissociativa syndrom
• långvarig sorg
• neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
• alkohol, narkotika, sedativa och dopningsmedel
• smärta, sömnapné och traumatisk hjärnskada
• aktuella läkemedel och tidigare behandlingsförsök

flowchart TD
A["Misstänkt PTSD<br>efter traumaexponering"] --> B["Bedöm akut säkerhet<br>suicid, våld, psykos, substans"]
B -->|"Akut risk"| C["Akut skydd och behandling<br>därefter fortsatt diagnostik"]
B -->|"Ingen akut risk"| D["Kartlägg trauma, symtom<br>duration och funktion"]
D --> E["Symtom högst 1 månad"]
D --> F["Symtom längre än 1 månad"]
E --> G["Aktiv uppföljning<br>behandla uttalade akuta symtom"]
F --> H["Klinisk intervju<br>PCL-5 och vid behov CAPS-5"]
H --> I["Bedöm samsjuklighet<br>och differentialdiagnoser"]
I --> J["Gemensamt behandlingsval"]
J --> K["Traumafokuserad psykoterapi"]
J --> L["Läkemedel vid preferens<br>otillgänglig terapi eller samsjuklighet"]
K --> M["Mät symtom, funktion<br>följsamhet och risk"]
L --> M

Differentialdiagnoser

Normala sorgereaktioner och övergående akuta stressreaktioner ska inte diagnostiseras som PTSD. Samtidigt får klinikern inte avfärda svår funktionsnedsättning som en normal reaktion enbart för att traumat nyligen inträffat.

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen ska vara traumamedveten, strukturerad och mätbar. Informera om diagnosen, vanliga symtom, sambandet mellan undvikande och kvarstående besvär samt vilka behandlingar som har bäst stöd. Patienten behöver inte återge traumats alla detaljer innan en behandlingsallians och plan finns.

Före behandlingsstart bör man:

1. säkra fysisk trygghet och behandla akuta risker
2. formulera mål i symtom och funktion
3. välja behandling tillsammans med patienten
4. planera för närvaro, transport, tolk och kontaktvägar vid försämring
5. dokumentera baslinjemått, exempelvis PCL-5
6. samordna behandling av samsjuklighet

Tidigt efter trauma

Erbjud praktiskt, emotionellt och socialt stöd. Ge information om vanliga reaktioner, sömn, alkohol, återgång till vardagsrutiner och när vård bör sökas. Undvik att pressa personen att i detalj återberätta händelsen.

Rutinmässig debriefing i en session rekommenderas inte. Inte heller bör alla traumaexponerade erbjudas flersessionsintervention i förebyggande syfte. En Cochraneöversikt fann låg säkerhet för en möjlig minskning av PTSD-diagnos efter tre till sex månader, men ingen tydlig minskning av symtom och inget stöd för generell behandling av alla exponerade [6].

Personer med uttalade, ihållande eller funktionsnedsättande symtom ska följas aktivt. Traumafokuserad KBT kan erbjudas vid akut stressyndrom eller kliniskt betydande tidiga posttraumatiska symtom, särskilt när symtomen inte avtar.

Traumafokuserad psykoterapi

Traumafokuserad psykoterapi är förstahandsval. Behandlingen innebär att patienten under kontrollerade former närmar sig traumaminnen, känslor, betydelser eller undvikna situationer. Den ska ges av utbildad behandlare med metodhandledning och rutiner för riskbedömning.

En Cochraneöversikt av 70 studier fann att individuell traumafokuserad KBT och EMDR minskade PTSD-symtom mer än väntelista eller sedvanlig vård. Evidensens kvalitet begränsades av små studier, heterogenitet och kort uppföljning [7]. Nyare riktlinjearbete ger stark rekommendation för flera specifika former av traumafokuserad KBT hos vuxna [8].

I en stor randomiserad studie bland veteraner gav både PE och CPT betydande förbättring. PE var statistiskt något bättre, men skillnaden var inte kliniskt betydelsefull. Avbrott var vanliga och fler avbröt PE än CPT, vilket understryker betydelsen av gemensamt behandlingsval [9].

EMDR har jämförbar effekt med andra aktiva psykoterapier. En individuell patientdatametaanalys fann ingen säker skillnad mellan EMDR och andra psykologiska behandlingar avseende symtom, respons, remission eller avbrott [10].

Written exposure therapy var inte sämre än CPT inom en på förhand definierad marginal i en studie av militär personal och hade högre fullföljandegrad. Metoden kan vara ett alternativ när kort behandling prioriteras, men evidensbasen är mindre än för etablerad traumafokuserad KBT och EMDR [11].

När traumafokuserad behandling inte kan genomföras

Icke traumafokuserade behandlingar kan användas när patienten efter information inte önskar traumafokus, när sådan behandling inte är tillgänglig eller när stabiliserande insatser tillfälligt behöver prioriteras. Present-centered therapy fokuserar på aktuella problem och funktion. Metoden är bättre än väntelista men mindre effektiv än traumafokuserad KBT direkt efter behandling, samtidigt som avbrotten är färre [12].

Interpersonell psykoterapi kan vara ett alternativ, särskilt när relationsproblem och affektiva symtom dominerar. En metaanalys fann lovande resultat, men underlaget är betydligt mindre än för traumafokuserade metoder och kan vara påverkat av små studier och publikationsbias [13].

Internetförmedlad KBT med behandlarstöd kan minska PTSD-symtom jämfört med väntelista. Evidensen är dock osäker, och likvärdighet med etablerad behandling ansikte mot ansikte är inte visad [14]. Digital behandling passar bäst för patienter med tillräcklig stabilitet, integritet, teknisk tillgång och förmåga att arbeta självständigt.

Komplex traumatisering och dissociation

Traumafokuserad behandling är verksam även efter krig, flykt, sexuella övergrepp, våld i nära relation och andra komplexa trauman. I en metaanalys gav psykologiska interventioner en stor minskning av PTSD-symtom jämfört med inaktiv kontroll, SMD 0,82, och traumafokuserade behandlingar var mer effektiva än icke traumafokuserade [15].

En fasindelad behandling kan innehålla:

1. säkerhet, behandlingsallians och färdigheter för affektreglering
2. fokuserad traumabearbetning
3. konsolidering, återgång till relationer och rehabilitering

Stabiliseringsfasen ska ha definierade mål och regelbundet omprövas. Den bör inte bli en obestämd väntan som hindrar patienten från verksam traumabearbetning. Vid dissociation kan sessionerna anpassas med tät orientering till nutid, kortare exponeringsintervall och konkreta strategier för att återfå närvaro.

Flyktingar och asylsökande

Behandling behöver ta hänsyn till tolkning, kulturell förståelse, familjesituation, osäker rättslig status och pågående postmigrationsstress. Psykosociala interventioner, främst KBT-baserade behandlingar med traumafokus, minskar PTSD, depression och ångest hos flyktingar och asylsökande. Effekten kvarstod vid uppföljning, men studierna var heterogena [16].

Pågående bostadsosäkerhet, fattigdom eller asylprocess ska behandlas som reella belastningar och inte enbart som kognitiva feltolkningar. Praktiskt stöd och psykoterapi behöver ofta ges parallellt.

PTSD och substansbrukssyndrom

Kräv inte full och långvarig abstinens innan PTSD-behandling inleds. Intoxikation, svår abstinens och okontrollerat högriskbruk måste stabiliseras, men därefter kan behandlingarna ges integrerat eller parallellt.

Traumafokuserad behandling kombinerad med beroendebehandling ger en mindre men säker förbättring av PTSD jämfört med enbart beroendebehandling. Avbrott är vanliga, och effekten på själva substansbruket är begränsad [17]. Individuell patientdatametaanalys talar för att kombinationen av traumafokuserad terapi och farmakologisk behandling av substansbrukssyndrom kan ge betydande förbättring av både PTSD och alkoholproblem [18].

Läkemedelsbehandling

Läkemedel kan erbjudas när patienten föredrar detta, när psykoterapi inte är tillgänglig eller genomförbar, vid otillräcklig psykoterapieffekt eller vid samtidig depression eller ångest. Traumafokuserad psykoterapi bör fortfarande diskuteras.

SSRI har måttligt stark evidens. I en Cochraneöversikt förbättrades 58 procent med SSRI jämfört med 35 procent med placebo. Avbrott på grund av biverkningar var vanligare med SSRI, men den absoluta andelen var 9 procent [19]. Skillnaderna mellan olika läkemedel är i regel små, och nätverksmetaanalyser ger inte stöd för något entydigt överlägset preparat [20].

Starta lågt vid uttalad ångest, sömnbrist eller biverkningskänslighet. Titrera mot terapeutisk dos. Bedöm effekt efter 8 till 12 veckor, varav minst 4 till 6 veckor i tolererad måldos. Mät både PTSD-symtom och funktion.

Fluoxetin har i en placebokontrollerad studie gett förbättring från vecka 6, med en medeldos på 57 mg vid studiens slut [21]. Läkemedelsvalet bör dock främst styras av tidigare respons, samsjuklighet, interaktioner, graviditetsplanering, biverkningsprofil och patientens preferens.

Direkta jämförelser mellan läkemedel och traumafokuserad psykoterapi är få och heterogena. Det går därför inte att säkert kvantifiera en generell effektskillnad, även om riktlinjer vanligen prioriterar traumafokuserad psykoterapi på grund av mer varaktig effekt och frånvaro av läkemedelsbiverkningar [22].

Mardrömmar och sömnstörning

Behandla först grundsyndromet. Kartlägg sömnapné, restless legs, alkohol, koffein, skiftarbete och läkemedel. KBT för insomni, KBT-I, har stöd vid samtidig insomni. Imagery rehearsal therapy kan användas vid återkommande mardrömmar genom att patienten utformar och tränar en mindre hotfull version av drömmen.

En nätverksmetaanalys fann att KBT-I förbättrade sömnkvalitet och att prazosin och imagery rehearsal therapy minskade mardrömmar, men många jämförelser byggde på små studier och indirekta data [23].

Prazosinresultaten är motstridiga. En stor studie med 304 veteraner fann ingen förbättring av mardrömmar eller sömn trots titrering till högst 20 mg dagligen för män och 12 mg för kvinnor [24]. En senare metaanalys av läkemedel mot mardrömmar fann däremot en måttlig samlad effekt för prazosin [25]. Ett tidsbegränsat individuellt behandlingsförsök kan därför övervägas vid svåra mardrömmar, med blodtryckskontroll och utsättning vid utebliven tydlig effekt.

Prazosin är inte godkänt specifikt för PTSD. Svensk tillgänglighet, förskrivningsförutsättningar och eventuell licenshantering måste kontrolleras lokalt.

Behandlingar som bör undvikas eller reserveras

Bensodiazepiner behandlar inte PTSD:s kärnsymtom och medför risk för tolerans, beroende, kognitiv påverkan, fall och försämrat behandlingsengagemang. En systematisk översikt fann ingen effekt vid behandling eller prevention och signaler om sämre psykoterapiutfall och ökat substansrelaterat risktagande [26]. Undvik därför nyinsättning och planera gradvis utsättning vid längre tids behandling.

Antipsykotika rekommenderas inte rutinmässigt som monoterapi eller tillägg enbart för PTSD. Evidensen är osäker och måste vägas mot metabol, neurologisk och kardiovaskulär risk [19]. De kan vara indicerade vid separat psykotiskt eller bipolärt tillstånd.

Antikonvulsiva läkemedel, litium, buspiron, zolpidem, klonidin, cannabis och cannabinoider har otillräckligt eller inkonsekvent stöd för rutinbehandling av PTSD. Cannabis kan dessutom förvärra ångest, kognition, motivation och beroende.

Två fas 3-studier av MDMA-assisterad terapi har rapporterat större symtomminskning än terapi med placebo, med standardiserade effekter på 0,91 respektive 0,70 [27,28]. Studierna genomfördes i strikt forskningsmiljö, med omfattande förberedande och integrerande psykoterapi, selektion av deltagare och tydliga intressekonflikter. MDMA-assisterad terapi är inte etablerad eller godkänd rutinbehandling i Sverige och ska inte erbjudas utanför godkänd forskning eller framtida reglerad specialistverksamhet.

Fysisk aktivitet kan rekommenderas som tillägg för hälsa, sömn och depressiva symtom. En metaanalys fann en måttlig förbättring av PTSD-symtom, men studierna var få och heterogena. Träning ska inte ersätta traumafokuserad behandling [29].

Uppföljning och prognos

Behandlingsuppföljning

Följ upp tidigt efter insättning av läkemedel eller start av intensiv traumabearbetning. Bedöm vid varje relevant kontakt:

• suicidrisk och självskada
• fortsatt våld eller traumaexponering
• PCL-5 eller annat konsekvent symtommått
• sömn och mardrömmar
• arbete, studier, relationer och egenvård
• alkohol och droger
• biverkningar och följsamhet
• närvaro och hinder för fortsatt behandling

En tillfällig ökning av ångest eller återupplevande kan förekomma när traumabearbetning inleds. Den ska tas på allvar men innebär inte automatiskt att behandlingen är skadlig. Bedöm om reaktionen är förväntad och hanterbar eller om den åtföljs av suicidrisk, allvarlig dissociation, okontrollerat substansbruk eller kraftig funktionsförlust.

Utvärdera psykoterapi efter det planerade behandlingsblocket. Vid partiell respons kan ytterligare sessioner, fokus på kvarstående undvikande eller en kompletterande metod övervägas. Avsluta inte enbart för att patienten fortfarande har vissa symtom om funktion och symtombelastning förbättras.

Vid god effekt av läkemedel bör behandlingen vanligen fortsätta minst 6 till 12 månader efter stabil förbättring, ofta längre vid svår, återkommande eller komplex sjukdom. Trappa ned gradvis och följ symtom under och efter utsättning. Paroxetin och venlafaxin kräver särskilt försiktig nedtrappning.

Otillräcklig effekt

Kontrollera systematiskt:

1. Är traumakriteriet och diagnosen korrekta?
2. Finns fortsatt hot, våld, sömnbrist eller substansbruk?
3. Har psykoterapin varit tillräckligt traumafokuserad och genomförts med tillräcklig dos?
4. Har patienten fått tillräcklig läkemedelsdos och behandlingstid?
5. Har biverkningar eller praktiska hinder försämrat följsamheten?
6. Finns depression, bipolärt syndrom, psykos, dissociativt syndrom, ADHD, smärta eller traumatisk hjärnskada?
7. Stämmer behandlingen med patientens mål och preferenser?

Vid utebliven läkemedelseffekt efter adekvat prövning kan byte till annat rekommenderat SSRI eller venlafaxin övervägas. Vid partiell effekt bör traumafokuserad psykoterapi läggas till eller optimeras. Rutinmässig farmakologisk augmentation med antipsykotika saknar tillräckligt stöd.

Prognos

Förloppet varierar. Många förbättras spontant under de första månaderna, medan ungefär hälften av de internationellt identifierade PTSD-fallen har ett mer långvarigt förlopp [2]. Sämre prognos är associerad med upprepat interpersonellt trauma, lång symtomduration, samsjuklig depression eller substansbruk, social utsatthet, sömnproblem och kvarstående hot.

Även kronisk och komplex PTSD kan förbättras betydligt. I studier av komplex traumatisering minskade psykoterapi inte bara PTSD utan även depression, ångest och sömnproblem, och effekten på PTSD kvarstod vid sex månaders uppföljning [15]. Behandlingsavbrott är dock vanligt, särskilt när praktiska hinder, undvikande och samsjuklighet inte uppmärksammas.

Återhämtning bör bedömas bredare än frånvaro av diagnos. Relevanta mål är förbättrad sömn, minskat undvikande, återupptagna relationer och aktiviteter, minskat substansbruk, återgång till arbete eller studier samt ökad upplevelse av trygghet och kontroll.

Källor

1. Benjet C m.fl. The epidemiology of traumatic event exposure worldwide: results from the World Mental Health Survey Consortium. Psychological Medicine 2016. PMID: 26511595
2. Koenen KC m.fl. Posttraumatic stress disorder in the World Mental Health Surveys. Psychological Medicine 2017. PMID: 28385165
3. Weathers FW m.fl. The Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5: Development and initial psychometric evaluation in military veterans. Psychological Assessment 2018. PMID: 28493729
4. Cloitre M m.fl. The International Trauma Questionnaire: development of a self-report measure of ICD-11 PTSD and complex PTSD. Acta Psychiatrica Scandinavica 2018. PMID: 30178492
5. Bovin MJ m.fl. Psychometric properties of the PTSD Checklist for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition in veterans. Psychological Assessment 2016. PMID: 26653052
6. Roberts NP m.fl. Multiple session early psychological interventions for the prevention of post-traumatic stress disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31425615
7. Bisson JI m.fl. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24338345
8. Phelps AJ m.fl. Australian guidelines for the prevention and treatment of posttraumatic stress disorder: Updates in the third edition. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2022. PMID: 34448406
9. Schnurr PP m.fl. Comparison of Prolonged Exposure vs Cognitive Processing Therapy for Treatment of Posttraumatic Stress Disorder Among US Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2022. PMID: 35044471
10. Wright SL m.fl. EMDR v. other psychological therapies for PTSD: a systematic review and individual participant data meta-analysis. Psychological Medicine 2024. PMID: 38173121
11. Sloan DM m.fl. Effect of Written Exposure Therapy vs Cognitive Processing Therapy on Increasing Treatment Efficiency Among Military Service Members With Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Noninferiority Trial. JAMA Network Open 2022. PMID: 35015065
12. Belsher BE m.fl. Present-centered therapy for post-traumatic stress disorder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31742672
13. Keefe JR m.fl. A Meta-Analysis of Interpersonal and Psychodynamic Psychotherapies for Posttraumatic Stress Disorder. American Journal of Psychotherapy 2024. PMID: 39104248
14. Simon N m.fl. Internet-based cognitive and behavioural therapies for post-traumatic stress disorder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34015141
15. Coventry PA m.fl. Psychological and pharmacological interventions for posttraumatic stress disorder and comorbid mental health problems following complex traumatic events: Systematic review and component network meta-analysis. PLoS Medicine 2020. PMID: 32813696
16. Turrini G m.fl. Efficacy and acceptability of psychosocial interventions in asylum seekers and refugees: systematic review and meta-analysis. Epidemiology and Psychiatric Sciences 2019. PMID: 30739625
17. Roberts NP m.fl. A systematic review and meta-analysis of psychological interventions for comorbid post-traumatic stress disorder and substance use disorder. European Journal of Psychotraumatology 2022. PMID: 35558682
18. Hien DA m.fl. Project Harmony: A Meta-Analysis With Individual Patient Data on Behavioral and Pharmacologic Trials for Comorbid Posttraumatic Stress and Alcohol or Other Drug Use Disorders. American Journal of Psychiatry 2023. PMID: 36475373
19. Williams T m.fl. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35234292
20. Cipriani A m.fl. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological treatments for post-traumatic stress disorder in adults: a network meta-analysis. Psychological Medicine 2018. PMID: 29254516
21. Martenyi F m.fl. Fluoxetine versus placebo in posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry 2002. PMID: 11926718
22. Sonis J, Cook JM. Medication versus trauma-focused psychotherapy for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Research 2019. PMID: 31690461
23. Huang CY m.fl. Psychotherapeutic and pharmacological agents for post-traumatic stress disorder with sleep disorder: network meta-analysis. Annals of Medicine 2024. PMID: 39061119
24. Raskind MA m.fl. Trial of Prazosin for Post-Traumatic Stress Disorder in Military Veterans. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29414272
25. Skeie-Larsen M m.fl. The Effects of Pharmacological Treatment of Nightmares: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis of Placebo-Controlled, Randomized Clinical Trials. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 36613097
26. Guina J m.fl. Benzodiazepines for PTSD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Psychiatric Practice 2015. PMID: 26164054
27. Mitchell JM m.fl. MDMA-assisted therapy for severe PTSD: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Nature Medicine 2021. PMID: 33972795
28. Mitchell JM m.fl. MDMA-assisted therapy for moderate to severe PTSD: a randomized, placebo-controlled phase 3 trial. Nature Medicine 2023. PMID: 37709999
29. Björkman F, Ekblom Ö. Physical Exercise as Treatment for PTSD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Military Medicine 2022. PMID: 34850063