CHADS-VASc & CHADS-VA #
Vad är CHADS-VASc (CHA2DS2-VASc)?
Det finns flera modeller för att riskstratifiera patienter med förmaksflimmer och i dagsläget är CHADS-VASc den mest använda modellen. Syftet med CHADS-VASc är att identifiera patienter med hög risk för stroke, TIA eller systemisk tromboembolism och sätta in behandling med antikoagulantia (eller trombocythämmare). CHADS-VASc predikterar (förutsäger) risken för tromboembolism (stroke, TIA, systemisk tromboembolism) de kommande 12 månaderna och beräkningarna gäller för obehandlade patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer.
Rekommendation
| Män | Kvinnor | |||
|---|---|---|---|---|
| Poäng | Rekommendation | Evidens | Rekommendation | Evidens |
| 0 | Ingen behandling | Hög | Ingen behandling | Hög |
| 1 | Oral antikoagulation (warfarin eller NOAK1 övervägs för manliga patienter med 1 poäng eller mer. Patientens preferenser och balansen mellan risk och nytta avgör om behandling initieras. | Hög | Ingen behandling | Hög |
| 2 | Oral antikoagulation (warfarin eller NOAK rekommenderas för alla manliga patienter med 2 poäng eller mer. | Mycket hög. | Oral antikoagulation (warfarin eller NOAK övervägs för kvinnliga patienter med 2 poäng eller mer. Patientens preferenser och balansen mellan risk och nytta avgör om behandling initieras. | Hög |
| 3-9 | Som ovan | Mycket hög. | Oral antikoagulation (warfarin eller NOAK rekommenderas för alla kvinnliga patienter med 3 poäng eller mer. | Mycket hög |
Om oral antikoagulation är indicerad bör NOAK väljas med undantag för patienter med måttlig till uttalad mitralstenos eller mekaniska hjärtklaffar; för dessa patienter väljs istället warfarin (Klass 1 B rekommendation).
Risk för stroke/TIA/tromboembolism baserat på CHADS-VASC poäng
| Poäng | Årlig risk för stroke, TIA eller annan tromboembolism |
|---|---|
| 0 | 0% |
| 1 | 1.3% |
| 2 | 2.2% |
| 3 | 3.2% |
| 4 | 4.0% |
| 5 | 6.7% |
| 6 | 9.8% |
| 7 | 9.6% |
| 8 | 6.7% |
| 9 | 15.2% |
I kliniska prövningar (se nedan) har patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer och 0 poäng på CHADS-VASc haft väldigt låg incidens av tromboemboliska händelser, varför man bör överväga att avstå från att behandla. Bland patienter som aktualiseras för antikoagulation bör blödningsrisk beräknas med riskmodeller som ATRIA eller HASBLED. Det finns i bästa fall svagt stöd för att acetylsalicylsyra (ASA) kan användas som monoterapi (det innebär att acetylsalicylsyra som regel inte ska användas som strokeprevention).
Tolkning av CHADS-VASc
| CHADS-VASc Score | Risk för ischemisk stroke | Risk för stroke/TIA/systemisk tromboembolism |
| 0 | 0.2% | 0.3% |
| 1 | 0.6% | 0.9% |
| 2 | 2.2% | 2.9% |
| 3 | 3.2% | 4.6% |
| 4 | 4.8% | 6.7% |
| 5 | 7.2% | 10.0% |
| 6 | 9.7% | 13.6% |
| 7 | 11.2% | 15.7% |
| 8 | 10.8% | 15.2% |
| 9 | 12.2% | 17.4% |
Från Friberg 2012.
Observera den paradoxala riskminskningen mellan 7 och 8 poäng; trots denna rekommenderas att man betraktar varje poängstegring som en riskökning.
Här är en mer utförlig artikel avsedd för läkare om CHA₂DS₂‑VASc score och CHA₂DS₂‑VA score, med syfte att ge en helhetsbild av konstruktion, validering, klinisk användning, styrkor och begränsningar.
Bakgrund
Patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer har ökad risk för ischemisk stroke och systemisk emboli. För att kunna besluta om antikoagulation behövs ett verktyg för att uppskatta denna tromboemboliska risk. Ursprungligen användes CHADS₂ score men denna visade sig ha brister särskilt när det gällde att identifiera patienter med “låg till måttlig” risk som ändå kunde ha nytta av behandling. Därför utvecklades CHA₂DS₂-VASc-scoren för att ge en mer nyanserad riskbedömning och har i allt väsentligt blivit standard i många internationella riktlinjer. Sedan har i vissa sammanhang alternativet CHA₂DS₂-VA införts – där kvinnligt kön inte ges poäng – mot bakgrund av ny evidens som ifrågasätter könsfaktorers självständiga betydelse.
Komponenter & poängsättning
CHA₂DS₂-VASc består av följande komponenter:
- C = Hjärtsvikt eller vänsterkammardysfunktion → 1 poäng
- H = Hypertoni → 1 poäng
- A₂ = Ålder ≥ 75 år → 2 poäng
- D = Diabetes mellitus → 1 poäng
- S₂ = Tidigare stroke/TIA eller systemisk emboli → 2 poäng
- V = Vaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, perifer kärlsjukdom, aortaplack) → 1 poäng
- A = Ålder 65–74 år → 1 poäng
- Sc = Kvinnligt kön → 1 poäng Total skala 0–9 poäng. CHA₂DS₂-VA använder samma komponenter förutom att “Sc = kvinnligt kön” inte räknas in. Poängskalan blir därmed 0–8.
Validering och prediktiv förmåga
Studier visar att båda scores har god förmåga att stratifiera strokerisk, men att diskriminationsförmågan (t.ex. c-statistik) är måttlig (~0.60-0.65) vilket indikerar att de ger stöd men inte är perfekta prediktorer. I en stor finsk kohortstudie med temporal analys visade man att skillnaden mellan CHA₂DS₂-VASc och CHA₂DS₂-VA har minskat över tid, och att CHA₂DS₂-VA i modern data kan vara likvärdig eller marginalt bättre. Ytterligare data från en europeisk OAK-behandlad population visade likvärdiga AUC-värden för de två scorena (HA för huvudutfall: VA 0.60 vs VASc 0.61) vilket tyder på att uteslutandet av könsfaktorn inte försämrar prediktionen nämnvärt.
Klinisk användning
Primärt används CHA₂DS₂-VASc (och därmed i vissa riktlinjer även CHA₂DS₂-VA) som ett verktyg för att besluta om indikation för oral antikoagulation (OAC) hos patienter med förmaksflimmer. Enligt svenska och europeiska riktlinjer (t.ex. European Society of Cardiology, ESC) gäller:
- Hos män: CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 ⇒ OAC rekommenderas (klass I)
- Hos kvinnor: CHA₂DS₂-VASc ≥ 3 ⇒ OAC rekommenderas (klass I) Vid poäng =1 (män) eller =2 (kvinnor) skall OAC övervägas (klass IIa) beroende på individuella faktorer. Vid användning av CHA₂DS₂-VA justeras tröskelvärden baserat på att kön inte ingår – vilket kan förenkla och eventuellt göra beslutet mer “könsneutralt”.
I klinisk vardag används scoren som ett första steg – efter att poängen är räknad bör man väga in blödningsrisk (t.ex. med HAS‑BLED score), patientens livslängd, komorbiditet, livskvalitet och patientens preferenser.
Styrkor
- Enkelt att använda och bygger på kliniskt lätt tillgängliga variabler.
- Väletablerad och införd i riktlinjer vilket gör att det är accepterat och integrerat i kliniska flöden.
- Ger en kvantitativ stöd för beslut om antikoagulation som annars kan vara subjektivt.
- Den nya varianten CHA₂DS₂-VA erbjuder förenkling genom att utesluta könsfaktorn och aktualiseras i ljuset av ny evidens.
Begränsningar
- Poängen har måttlig diskriminationsförmåga – de fångar inte alla dimensioner av strokerisk.
- Risken är dynamisk över tid – ny sjukdom, ny händelse eller behandling kan förändra risken men scoren räknas ofta vid ett tillfälle.
- Komponenter som kvinnligt kön har ifrågasatts som självständig riskfaktor – därav CHA₂DS₂-VA.
- Poängen tar inte hänsyn till vissa andra riskfaktorer som kan påverka strokerisk – t.ex. LA-storlek, flimmerbörda, biomarkers, genetik.
- Scoren ska inte användas som ensam beslutsgrund – det kvarstår att bedöma blödningsrisk och andra kontraindikationer.
Praktiska rekommendationer
- Räkna poängen tidigt vid diagnos eller upptäckt av förmaksflimmer och vid varje större förändring i patientens tillstånd.
- Kommunicera poängen med patienten som en del i gemensam beslutsprocess – visa vad poängen betyder för risk och behandling.
- Om patientens poäng är omkring gränsvärdet (män =1, kvinnor =2 enligt CHA₂DS₂-VASc) – diskutera sannolik nytta av antikoagulation utifrån patientens övriga situation (blödningsrisk, livslängd, preferenser).
- Vid implementation av CHA₂DS₂-VA – var medveten om att riktlinjer och lokala protokoll kan skilja sig; informera teamet och dokumentera vilken score som används.
- Upprepa riskbedömning vid nykomna komorbiditeter (ex. hjärtsvikt, kärlsjukdom), vid hög ålder eller efter stroke/TIA och vid förändrad antikoagulationsstatus.
Sammanfattning
CHA₂DS₂-VASc-scoren och dess variant CHA₂DS₂-VA utgör viktiga verktyg i bedömningen av strokerisk hos patienter med förmaksflimmer. De är enkla att använda, evidensbaserade och integrerade i riktlinjer, men måste alltid tolkas i klinisk kontext och kompletteras med bedömning av blödningsrisk och patientpreferenser. Den förenklade CHA₂DS₂-VA-modellen, som utelämnar könsfaktorn, kan ses som en modernisering som bättre speglar aktuell data och förenklar beslutsprocessen.