P-vågen

P-vågen är liten, positiv, mjuk och oftast symmetrisk. Den är liten eftersom förmaken är små och avlägsna från elektroderna. I frontalplanet (Figur 2) är vektorn riktad nedåt vänster vilket alltid ger positiv P-våg i avledning II vid sinusrytm. I horisontalplanet är vektorn initialt framåtriktad och därefter vänsterriktad då impulsen svänger mot vänster förmak. V1 (ibland även V2) registrerar därför ofta en bifasisk P-våg, eftersom vektorn först går mot och sedan bort från den explorerande elektroden. V5 och V6 registrerar enbart positiv P-våg eftersom vektorn under hela förloppet är riktad mot elektroderna. P-vågen är i princip alltid positiv även i aVL, aVF, -aVR, I samt V4-V6.

Ibland är P-vågen i avledning II tvåpucklig (tydligast i avledning II, se Figur 2). Det beror på att höger förmak aktiveras innan vänster förmak. Höger förmak svarar för den uppåtgående halvan av P-vågen medan vänster förmak svarar för den nedåtgående halvan.

Vid vissa tillstånd blir förmaken förstorade och P-vågens morfologi förändras i avledning II och V1 (Figur 2). Om höger förmak tvingas arbeta mot högre motstånd (exempelvis lungsjukdom) kan förmaket förstoras, vilket ger kraftigare elektriska potentialer. Den uppåtgående delen av P-vågen blir då mer uttalad och hela P-vågens amplitud ökar i både avledning II och V1 (denna P-vågsförändring kallas P-pulmonale). Om vänster förmak möter högre motstånd (exempelvis mitralisstenos) kan det förstoras och då blir den senare halvan av P-vågen mer uttalad; då ses en tydlig andra puckel och förlängd P-vågsduration i avledning II samt ett djupare negativt utslag i avledning V1 (denna P-vågsförändring kallas P-mitrale). Dessa tillstånd diskuteras noggrannare framgent.

Om förmaken aktiveras av celler utanför sinusknutan (ektopiska fokus) blir P-vågsmorfologin annorlunda jämfört med sinusrytmens P-vågor. Om ett ektopiskt fokus avfyrar från en plats nära sinusknutan kommer vektorerna och därmed P-vågen vara mycket lik sinusrytmens P-våg. Ju längre bort från sinusknutan ett ektopiskt fokus föreligger, desto mer skiljer sig P-vågorna från sinusrytmens P-vågor. Om ektopiskt fokus finns nära AV-noden aktiveras förmaken nedifrån och upp, varvid P-vågen blir omvänd i avledning II (retrograd eller negativ P-våg).

Kontroller vid EKG-tolkning

• P-vågen skall alltid vara positiv i avledning II och som regel även övriga avledningar
• P-vågen är ofta bifasisk i V1, ibland även V2. Negativa utslaget på bifasiska P-vågor är normalt <1 mm.
• P-vågsduration ≤0,12 sekunder.
• P-vågsamplitud i extremitetsavledningar <2,5 mm.