AUB-HAS2 kardiovaskulärt riskindex

Klinisk bakgrund

Preoperativ kardiovaskulär riskstratifiering inför icke-kardiell kirurgi syftar till att skilja patienter som kan opereras utan särskild kardiologisk utredning från dem som kräver optimering, övervakning eller ibland förändrad strategi. Beslutet är svårt därför att den enskilda patientens risk beror på en kombination av patientrelaterade faktorer och ingreppets karaktär, och för att överutredning är kostsam och kan fördröja nödvändig kirurgi.

Det etablerade verktyget Revised Cardiac Risk Index (RCRI) har kritiserats för att underskatta risken i modern kirurgisk praxis, särskilt i högriskgrupper som kärlkirurgi och akutkirurgi, och för att dess härledningskohort var smal: 4 315 patienter vid ett enda sjukhus, utan lågrisk- och akutpatienter [1]. AUB-HAS2 kardiovaskulärt riskindex togs fram för att åtgärda dessa svagheter genom att inkludera symtom på aktiv hjärtsjukdom, åldersstratifiering och anemi som variabler, samt att använda ett bredare utfallsmått inklusive död och stroke.

Beräkning av AUB-HAS2 kardiovaskulärt riskindex

Indexet består av sex binära variabler, vardera värda 1 poäng:

$$\text{AUB-HAS2} = H + S + A + An + V + E$$

där:

• $H$ = Tidigare hjärtsjukdom (tidigare hjärtinfarkt, koronarangioplastik, hjärtkirurgi, hjärtsvikt, förmaksflimmer eller måttlig/svår klaffsjukdom bekräftad med ekokardiografi)
• $S$ = Symtom på angina eller andnöd
• $A$ = Ålder ≥ 75 år
• $An$ = Anemi (hemoglobin < 12 g/dL)
• $V$ = Kärlkirurgi
• $E$ = Akut kirurgi

Poängintervallet är 0 till 6. Kalkylatorn klassar 0 som låg risk, 1 till 2 som intermediär risk och 3 eller högre som hög risk.

Indexet härleddes av Dakik och medarbetare vid American University of Beirut och validerades i en stor retrospektiv kohort om 1 167 278 icke-kardiella kirurgiska ingrepp registrerade i American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) mellan 2008 och 2012 [1]. Data efter 2012 inkluderades inte eftersom NSQIP då slutade registrera patienternas kardiella anamnes, vilket är en central variabel i indexet. Härledningskohorten omfattade både elektiva och akuta ingrepp samt lågriskpatienter, till skillnad från RCRI:s kohort. Utfallsmåttet var ett sammansatt utfall av död, hjärtinfarkt eller stroke inom 30 dagar efter kirurgi.

Tolkning i praktiken

En viktig egenskap är att mer än hälften av alla patienter i NSQIP-kohorten hade poäng 0, utom kärlkirurgipatienter som per definition har minst poäng 1 [1]. Indexets huvudvärde ligger därför i att snabbt och säkert identifiera den stora andel patienter med så låg risk att ytterligare utredning inte tillför något, snarare än i att finjustera riskuppskattningen för intermediärgruppen.

Validering och prestanda

I den stora NSQIP-valideringskohorten uppvisade AUB-HAS2 en AUC på 0,818 för det sammansatta 30-dagarsutfallet, jämfört med 0,716 för RCRI (p < 0,001) [1]. Öläget gällde över alla kirurgiska specialiteter och plats-specifika ingrepp. AUC var högst i allmän kirurgi (0,83) och ortopedi (0,81), som tillsammans utgjorde 73% av populationen, och lägst i kärlkirurgi (0,71) och thoraxalkirurgi (0,71). Även i kärlkirurgi fanns dock en tydlig riskgradering, från 3,1% vid poäng 1 till 37,8% vid poäng >3 vid öppen aortaaneurysmreparation.

En kinesisk multicenterstudie vid två tertiära sjukhus i Zhejiang validerade indexet specifikt hos 10 294 patienter med dokumenterad kranskärlssjukdom som genomgick icke-kardiell kirurgi mellan 2013 och 2024 [2]. C-statistiken var 0,765 för AUB-HAS2 mot 0,689 för RCRI (p < 0,001), med bättre kalibrering enligt kalibreringsplotter. Händelsefrekvensen steg gradvis: 0,3%, 2,3%, 5,2%, 10,1% respektive 21,7% för poäng 0, 1, 2, 3 och >3. Förbättringen över RCRI var dock inte statistiskt signifikant i tre subgrupper: patienter med diabetes, de som fick annan anestesi än generell, och vissa lågriskingreppstyper (ortopedi, neurokirurgi, gynekologi, ögon, tand och öron-näsa-hals) [2].

En retrospektiv analys av NSQIP-data jämförde prestationen hos akut och elektiv kirurgi och fann jämförbar diskrimineringsförmåga i båda grupperna, med AUC runt 0,80 i båda fallen, trots att händelsefrekvensen var fem gånger högre vid akut kirurgi (7,0% mot 1,4%) [3].

Hos 32 337 patienter med terminal njursvikt i NSQIP-databasen var AUB-HAS2 överlägset RCRI för att förutsäga både mortalitet och det sammansatta kardiovaskulära utfallet, med mortalitet som steg från 1,8% till 23% över poängstegen [4].

I en mindre tysk prospektiv studie omfattande 199 patienter ≥65 år som genomgick elektiv icke-kardiell kirurgi med intermediär eller hög kirurgisk risk var AUB-HAS2 den enda av de enkla riskindexen som signifikant förutsade postoperativ morbiditet (AUC 0,646), medan RCRI inte nådde signifikans [5]. Tillägget av NT-proBNP förbättrade indexets prediktiva värde (AUC 0,703), vilket tyder på att biomarkörer kan komplementera indexet i selectede fall.

Begränsningar

AUB-HAS2 är hittills validerat uteslutande på retrospektiva kohorter, varav de flesta baseras på NSQIP-data från nordamerikanska sjukhus. Den enda prospektiva valideringen är en kort rapport utan detaljerad statistik [6]. Multicenterstudien från Kina utgör hittills den enda externa valideringen utanför NSQIP-ramverket [2].

NSQIP-data från 2008 till 2012 återspeglar en tidigare kirurgisk era. Moderna minimalinvasiva tekniker kan ha förändrat ingreppspecifik risk, särskilt för intratorakala ingrepp som RCRI klassar som högrisk men där komplikationsfrekvensen idag kan vara lägre [2].

Indexet fångar inte funktionell kapacitet, som är en central parameter i aktuella riktlinjer från AHA/ACC 2024 för preoperativ utvärdering [7]. En patient med god funktionskapacitet och poäng 2 kan ha lägre faktisk risk än poängen antyder, och vice versa. Indexet bör därför ses som ett screeningverktyg som kompletterar, inte ersätter, klinisk bedömning av funktionskapacitet.

Variabeln "tidigare hjärtsjukdom" är bred och samlar ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, förmaksflimmer och klaffsjukdom under ett gemensamt poängsteg. Detta förenklar användningen men innebär att en patient med tidigare PCI fem år tidiera utan symtom får samma poäng som en patient med aktiv hjärtsvikt, trots mycket olika risk.

Anemigränsen är satt vid Hb < 12 g/dL oavsett kön, vilket kan överklassificera kvinnor där lägre gränsvärden är fysiologiskt motiverade.

Källor

1. Dakik HA, Sbaity E, Msheik A, m.fl. AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index: Performance in Surgical Subpopulations and Comparison to the Revised Cardiac Risk Index. J Am Heart Assoc. 2020;9(10):e016228. PMID: 32390481
2. Li X, Wang C, Jiang H, m.fl. Performance of the AUB-HAS2 cardiovascular risk index in coronary artery disease: a multicenter retrospective cohort study. Ann Med. 2026;58(1):2664250. PMID: 42029725
3. Sbaity E, Tamim H, Zalaquett NG, m.fl. Comparison of the performance of the AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index in emergency vs elective surgeries. J Cardiol. 2024;84(1):55–58. PMID: 38382579
4. Patel R, DiPastina K, Bhat V, m.fl. Comparing Revised Cardiac Risk Index and American University of Beirut HAS2 in End-Stage Renal Disease Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Retrospective Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program Database. Nephron. 2025;149(11):653–660. PMID: 40505641
5. Schmidt G, Frieling N, Schneck E, m.fl. Comparison of preoperative NT-proBNP and simple cardiac risk scores for predicting postoperative morbidity after non-cardiac surgery with intermediate or high surgical risk. Perioper Med (Lond). 2024;13(1):44. PMID: 38760848
6. Dakik HA, Eldirani M, Kaspar C, m.fl. Prospective validation of the AUB-HAS2 cardiovascular risk index. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022;8(1):96–97. PMID: 33017006
7. Mangano N, Ganesan V, Shibly Y, m.fl. Update in Perioperative Ischemic Workup: Integrating 2024 AHA/ACC Guidelines and Contemporary Evidence. J Cardiovasc Dev Dis. 2026;13(7):309. PMID: 42505886