För behandling och handläggning av akut förmaksflimmer, se Förmaksflimmer: akut
Översikt
Förmaksflimmer är generellt enkelt att frekvensreglera. Förmaksfladder är generellt svårt att frekvensreglera. Rytmkontroll är en mer avancerad behandlingsstrategi och sköts av kardiolog och hjärtsjuksköterska.
Inläggningsindikationer
Stabila och opåverkade patienter med nyupptäckt förmaksflimmer kan behandlas i öppenvården om det finns (1) en plan för utredning och uppföljning (inklusive beslut om konvertering, utredningar, antikoagulation, frekvenskontroll) samt (2) möjlighet att följa upp patient (även telefonledes) om en vecka. Remiss för ekokardiografi (UCG) skall skickas så snart diagnosen har etablerats.
Klassifikation av förmaksflimmer
Klassifikation utifrån genes
Denna klassifikation används ibland i kliniska sammanhang.
| Typ | Definition |
| Primärt förmaksflimmer | Förmaksflimmer som uppkommer i frånvaro av akut sjukdom. |
| Sekundärt förmaksflimmer | Förmaksflimmer som uppkommer sekundärt till akut sjukdom/tillstånd (infektion, förgiftning, operation, thyretoxikos, etc) |
Klassifikation enligt ESC
Denna klassifikation är den officiella som rekommenderas av ESC (Hindricks et al).
| Typ av förmaksflimmer | Definition enligt ESC |
| Nyupptäckt förmaksflimmer | Förmaksflimmer som inte diagnostiserats tidigare, oavsett dess varaktighet, eller förekomst/svårighetsgrad av flimmerrelaterade symtom. |
| Paroxysmalt förmaksflimmer | Förmaksflimmer som terminerar spontant eller efter intervention inom <7 dagar från debut. |
| Persisterande förmaksflimmer | Förmaksflimmer som föreligger kontinuerligt ≥7 dagar, inklusive episoder som termineras genom konvertering. |
| Långvarigt persisterande förmaksflimmer | Kontinuerligt förmaksflimmer med >12 månader varaktighet, där strategin är rytmkontroll. |
| Permanent förmaksflimmer | Förmaksflimmer som accepteras av patienten och läkaren, och det görs inga ytterligare försök att återställa/upprätthålla sinusrytm. Om man beslutar att ånyo försök nå rytmkontroll så skall tillståndet omklassificeras som långvarigt permitterande förmaksflimmer. |
Tvetydiga termer (bör inte användas enligt Hindricks et al, ESC):
Riskfaktorer och orsaker till förmaksflimmer och förmaksfladder
Även om ett förmaksflimmer debuterar under akut sjukdom, och således har en tydlig utlösande orsak, så skall behovet av antikoagulantia prövas.
Patofysiologi
Se kapitel: EKG vid Förmaksflimmer.
Symptom på förmaksflimmer
Patienter som presenterar sig i öppenvården har ofta lättare och mer ospecifika symptom. Vissa har asymtomatiska förmaksflimmer. Patienter med akut debut kan ha uttalade kardiopulmonella symptom eller till och med dekompensation (hjärtsvikt). Vanliga symtom:
Vid uppföljning av patienter med förmaksflimmer använder man EHRA score för att skatta symtombörda. EHRA score bör journalföras kontinuerligt.
| EHRA I | Inga symtom. |
| EHRA IIa | Lätta symtom som inte påverkar daglig aktivitet. |
| EHRA IIb | Besvär som endast måttligt påverkar daglig aktivitet. |
| EHRA III | Svåra/mer uttalade besvär som inskränker daglig aktivitet. |
| EHRA IV | Invalidiserande besvär. |
Anamnes
Anamnes för ställningstagande till elkonvertering
Dokumentera symptomdebut och tidpunkt för senaste måltid. Ordinera fasta frikostigt.
Allmän anamnes
Kontrollera
Status
Blodprover
EKG vid förmaksflimmer
Se kapitel: EKG vid Förmaksflimmer.
EKG vid pre-exciterat förmaksflimmer
Se även EKG-boken: Pre-excitation (Wolff-Parkinson-White syndrom, WPW)
EKG vid förmaksfladder
Se även EKG-boken: Förmaksfladder.
Bedside UCG (ekokardiografi)
Om patienten har lågt CVT, frånvaro av B-lines på lungor och ingen misstanke om lungödem, så bör man överväga att ge vätska tidigt.
Lungröntgen
Fråga efter pneumothorax, infiltrat, tecken till hjärtsvikt och pleuravätska.
CT (datotomografi)
Vid misstanke om lungemboli eller aortapatologi.
Ekokardiografi på klinfys
Ekokardiografi görs företrädesvis när kammarfrekvensen är normaliserad, eftersom flera parametrar är svåra att skatta vid takykardi.
Behandling av förmaksflimmer
Akut behandling
För behandling vid hemodynamisk påverkan eller uttalade symtom, vg se Förmaksflimmer: akut.
Långsiktig behandling
Följ nedanstående algoritm för evidensbaserad handläggning av förmaksflimmer.
1. Allmänna råd
2. Utred, behandla och optimera kardiovaskulära riskfaktorer och komorbiditet (exempelvis hypertoni, diabetes, sömnapné, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt).
3. Korrigera elektrolytrubbningar (särskilt kalium, magnesium)
4. Antikoagulation (strokeprevention)
Terminologi: NOAK = nya orala antikoagulantia. DOAK = direkt orala antikoagulantia. NOAK och DOAK är samma sak.
Alla patienter med förmaksflimmer skall bedömas avseende risk för stroke, TIA och systemisk embolisering. Detta görs oftast med CHA2DS2-VASc.
| Engelska | Svenska | Definition | Poäng |
| C (Congestive Heart failure) | Hjärtsvikt | HFPEF eller HFREF | 1 |
| H (Hypertension) | Hypertoni | All form av hypertoni, inklusive välbehandlade hypertoni. | 1 |
| Age ≥75 years | Ålder ≥ 75 år | 2 | |
| Diabetes | Diabetes | All form av diabetes | 1 |
| Stroke/TIA/Emboli | Stroke / TIA / Tromboembolism | 2 | |
| Vascular disease | Kärlsjukdom | Kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt, PCI, CABG, perifer arteriell sjukdom, aterosklerotiska plack i aortabågen | 1 |
| Age 65-74 years | Ålder 65-74 år | 1 | |
| Sex category | Kvinna | 1 |
| Poäng på CHA2DS2-VASc | Man | Kvinna |
| 0 | Erbjud inte | Erbjud inte |
| 1 | Erbjud | Erbjud inte |
| 2 eller fler | Erbjud | Erbjud |
NOAK föredras framför warfarin (Waran). I följande fall väljs ändå warfarin:
| Poäng på CHA2DS2-VASc | Årlig trombosrisk |
| 0 | 0.3% |
| 1 | 1.0% |
| 2 | 3.3% |
| 3 | 5.3% |
| 4 | 7.8% |
| 5 | 11.7% |
| 6 | 15.9% |
| 7 | 18.4% |
| 8 | 17.9% |
| 9 | 20.3% |
Antikoagulation
Kontraindikationer för antikoagulantia
Antikoagulation innan elkonvertering
| Preparat | Produkt | Dos | Effekt jmf warfarin |
| Warfarin | Waran | Referens | |
| Apixaban | Eliquis | 5 mg x 2 normaldos. 2.5 mg x 2 om två av följande kriterier uppfyllda: ålder ≥ 80 år, kroppsvikt ≤ 60 kg eller s-kreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l). | Samma effekt på ischemisk stroke. ↓ risk för allvarliga blödningar. Reducerar mortalitet med 11%. |
| Dabigatran | Pradaxa | 150 mg x 2 normaldos. 75 mg x 2 om eGFR 15-30 ml. | Med dos 150 mg ses ↓ risk för ischemisk stroke och IKB, men ↑ risk för GIB. Med lägre doser ses jämförbar effekt på ischemisk stroke och ↓ risk för allvarliga blödningar. |
| Edoxaban | Lixiana | 60 mg x 1 normaldos. 30 mg x 1 om eGFR 15–50 ml. | Samma risk för ischemisk stroke och ↓ risk för allvarliga blödningar. 14% lägre risk för CV död. Högre risk för ischemisk CVI vid eGFR >95. |
| Rivaroxaban | Xarelto | 20 mg x 1 normaldos. 15 mg x 1 om eGFR 15-50 ml. | Samma risk för ischemisk stroke och allvarliga blödningar, men ↓ risk för fatala blödningar, inklusive IKB. |
Förmaksplugg
5. Bedöm blödningsrisk
HASBLED används för att estimera blödningsrisk. Beslut om antikoagulation skall generellt inte påverkas av blödningsrisken. HASBLED indikerar hög blödningsrisk vid 3 eller fler poäng. Om HASBLED 3 poäng eller mer skall modifierbara riskfaktorer för blödning åtgärdas och en plan för monitorering och uppföljning ska etableras.
| Bokstav | Betydelse | Poäng |
| H | Hypertoni, systoliskt blodtryck >160 mmHg. | 1 |
| A | Abnormala njurprover Abnormala leverprover | 1/styck |
| S | Stroke | 1 |
| B | Blödning | 1 |
| L | Labilt PK-INR | 1 |
| E | Äldre (eng. elderly), 65 år eller sköra patienter | 1 |
| D | Droger som påverkar blödningsrisk (ASA, NSAID, alkohol). | 1 |
6. Frekvenskontroll eller rytmkontroll
Bedöm om frekvenskontroll är tillräckligt eller om ambitionen skall vara rytmkontroll. Frekvenskontroll kan skötas i primärvården, medan rytmkontroll kräver specialistklinik, åtminstone inledningsvis. Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att rytmkontroll ger minskad morbiditet och mortalitet.
Faktorer som talar för att frekvenskontroll bör väljas:
Frekvenskontroll
Målet är att nå en kammarfrekvens på ca 80 slag/minut (class IIa, level B). Högre kammarfrekvens (<110 spm) rekommenderas äldre och personer som har svårt att uthärda bradykardiepisoder.
| Preparat | Produkt | Underhållsdos | Övrigt |
| Metoprolol | Seloken, generika | 50-200 mg/dag | Kan försämra hjärtsvikt i akutskedet. |
| Bisoprolol | Emconcor, generika | 2.5 - 10 mg/dag | Kan försämra hjärtsvikt i akutskedet. |
| Diltiazem | Cardizem, generika | 120-240 mg 1-2 gånger dagligen | Ges inte vid hjärtsvikt. Bra alternativ vid svår luftvägsobstruktion. Kontraindicerat vid pre-excitation (WPW). Kombineras inte med beta-blockerare. Leder till ökad koncentration digoxin i blodet. |
| Verapamil | Isoptin Retard, generika | 120-240 mg 1-2 gånger dagligen | Ges inte vid hjärtsvikt. Bra alternativ vid svår luftvägsobstruktion. Kontraindicerat vid pre-excitation (WPW). Kombineras inte med beta-blockerare. Leder till ökad koncentration digoxin i blodet. |
| Digoxin | Digoxin | 0.13 - 0.25 mg/dag | Kan ges vid hjärtsvikt. Kan adderas till beta-blockad eller kalciumhämmare. P-Kalium kontrolleras alltid innan digoxin ges (digoxin är särskilt pro-arytmogent vid hyperkalemi). |
| Amiodaron | Cordarone | 200–400 mg x 1. | Kan ges vid nedsatt hjärtfunktion. Bra i akutskede. Sämre alternativ för långtidsbehandling pga biverkningar. |
Beta-blockerare och kalciumflödeshämmare kombineras inte. Beta-blockerare och kalciumflödeshämmare används med stor försiktighet vid hjärtsvikt. Vid dekompenserad hjärtsvikt är digoxin och amiodaron bättre alternativ.
Digoxin kan adderas till beta-blockerare eller kalciumflödeshämmare (verapamil, diltiazem). Laddningsdos digoxin kan ges till alla, oavsett njurfunktion. Långtidsbehandling med digoxin behöver dosjusteras efter njurfunktion. Efter insättning av digoxin kontrolleras S-digoxin efter 5-7 dagar. Verapamil ökar S-digoxin (lägre dos digoxin behövs).
Rytmkontroll
| Preparat | Produkt | Konverteringsdos | Underhållsdos | Övrigt |
| Amiodaron | Cordarone | Ja. 300 mg på 1 h, därefter 10–50 mg/h. Dygnsdos 900-1200 mg. Kan upprepas innan övergång till per oral behandling. | 200–400 mg x 1 | ↑QT-tid. TdP sällsynt. Konverteringen dröjer ofta flera timmar. Interagerar med warfarin. På sikt lever- och lungtoxiskt. |
| Dronedaron | Multaq | Nej | 400 mg x 2 | Samma biverkningar som amiodaron, men mindre uttalade och mindre effektivt än amiodaron. |
| Flekainid | Tambocor | Ja. 300 mg per oralt x 1. | 100–150 mg x 2. | Kontraindicerat vid strukturell hjärtsjukdom. |
| Sotalol | Sotacor | Nej | 80-160 mg x 2 | ↑QT-tid. TdP sällsynt. Kontraindicerat vid strukturell hjärtsjukdom och IHD. |
| Propafenon | Rytmonorm | Ja. 600 mg per oralt x 1. | 150-300 x 3 | Kontraindicerat vid strukturell hjärtsjukdom och IHD. |
| Vernakalant | Brinavess | Viktbaserad infusion | - | Används endast för konvertering till sinusrytm |
| Prokainamid | - | - | Används inte i Sverige | |
| Ibutilid | Corvert | - | - | Används inte i Sverige |
Konvertering till sinusrytm (elkonvertering, farmakologisk konvertering)
För akut elkonvertering, se Förmaksflimmer: akut.
Om man beslutar om elkonvertering skall patienten ges NOAK eller UFH (heparin) strax innan konverteringen och behandlingen (NOAK eller warfarin) skall fortsätta i 4 veckor efter konverteringen; undantaget från 4 veckor antikoagulation efter konvertering är patienter med flimmerduration <24 timmar och med låg poäng på CHA2DS2-VASc (1 poäng män, 2 poäng kvinnor).