Hypertoni vid diabetes: målvärden och behandling

Sammanfattning

Hypertoni är ungefär dubbelt så vanlig vid typ 2-diabetes som hos personer utan diabetes och förstärker risken för stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, kronisk njursjukdom, retinopati och förtida död [1]. Blodtrycket ska mätas standardiserat och diagnosen vanligen bekräftas med hemblodtryck eller 24-timmars blodtrycksmätning. Vid diabetes bör även ortostatiskt blodtryck, eGFR och urin-albumin-kreatininkvot bedömas.

Ett rimligt generellt behandlingsmål är mottagningsblodtryck under 130/80 mm Hg, förutsatt att behandlingen tolereras. Hos utvalda personer med hög kardiovaskulär risk kan ett systoliskt mål under 120 mm Hg övervägas när blodtrycket mäts på samma standardiserade sätt som i kliniska prövningar. BPROAD visade minskad risk för större kardiovaskulära händelser med detta mål, men mer symtomatisk hypotension och hyperkalemi [2]. ACCORD visade däremot ingen säker minskning av sitt primära sammansatta utfall, även om stroke minskade och behandlingsrelaterade allvarliga biverkningar ökade [3]. Målet måste därför individualiseras, särskilt vid hög ålder, skörhet, autonom neuropati, ortostatism, låg diastolisk nivå eller avancerad njursjukdom.

Läkemedelsbehandling bör normalt inledas eller intensifieras vid bekräftat blodtryck på minst 130/80 mm Hg. ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare är förstahandsval vid albuminuri eller kronisk njursjukdom. I övrigt är ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, dihydropyridin-kalciumflödeshämmare och tiazidliknande diuretika lämpliga huvudalternativ. De flesta behöver kombinationsbehandling, ofta renin-angiotensinsystemblockad tillsammans med amlodipin eller ett tiazidliknande diuretikum. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare ska inte kombineras. Vid resistent hypertoni är spironolakton vanligen effektivaste fjärde läkemedlet, om njurfunktion och kalium tillåter.

SGLT2-hämmare, GLP-1-receptoragonister och finerenon ska inte betraktas som ersättning för vanlig blodtrycksbehandling. De kan däremot ge ytterligare hjärt- och njurskydd vid typ 2-diabetes enligt respektive indikation.

Bakgrund och epidemiologi

Diabetes och hypertoni sammanfaller ofta eftersom tillstånden delar riskfaktorer som hög ålder, obesitas, fysisk inaktivitet, sömnapné, insulinresistens och kronisk njursjukdom. Vid typ 2-diabetes finns hypertoni ofta redan när diabetes diagnostiseras. Vid typ 1-diabetes utvecklas hypertoni oftare i samband med albuminuri och diabetisk njursjukdom.

Risken som följer med förhöjt blodtryck är kontinuerlig. Diabetes ökar den absoluta risken vid varje given blodtrycksnivå, vilket innebär att en måttlig relativ riskreduktion kan ge en betydande absolut nytta. En analys av randomiserade blodtrycksstudier fann att kardiovaskulär risk bör vägas in tillsammans med blodtrycksnivån när behandling prioriteras. Patienter med högst absolut risk får störst absolut behandlingsvinst [4].

Blodtryckssänkning vid typ 2-diabetes minskar framför allt risken för stroke och albuminuri. En metaanalys av nio studier med 11 005 deltagare fann att intensiv behandling sänkte blodtrycket med omkring 8/5 mm Hg mer än standardbehandling. Risken för stroke minskade med 36 procent och risken för makroalbuminuri med 23 procent. Skillnaderna i total mortalitet, hjärtsvikt, kardiovaskulär död och hårda njurutfall var inte statistiskt säkerställda i denna analys [5].

Hypertoni vid diabetes bör därför ses som en del av ett samlat kardiovaskulärt och renalt risksyndrom. Handläggningen omfattar inte bara blodtrycket utan även rökning, lipider, glukoskontroll, kroppsvikt, fysisk aktivitet, njurfunktion och val av diabetesläkemedel med dokumenterat hjärt- och njurskydd.

Artikeln avser vuxna med typ 1- eller typ 2-diabetes. Hypertoni under graviditet kräver andra målvärden och andra läkemedelsval och behandlas inte här.

Patofysiologi med betydelse för handläggningen

Vid typ 2-diabetes bidrar flera mekanismer till hypertoni:

• ökad natriumretention och plasmavolym
• aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet
• sympatikusaktivering
• insulinresistens och hyperinsulinemi
• endoteldysfunktion och minskad kväveoxidmedierad vasodilatation
• arteriell stelhet
• obesitas och obstruktiv sömnapné
• diabetisk njursjukdom

Mekanismerna förklarar varför kombinationer av renin-angiotensinsystemblockad, kalciumflödeshämmare och diuretika ofta behövs. De förklarar också varför volymretention är en vanlig orsak till skenbart resistent hypertoni.

Vid kronisk njursjukdom är förhållandet dubbelriktat. Hypertoni accelererar njurfunktionsförlust, medan minskad njurfunktion ökar natriumretentionen och försvårar blodtryckskontrollen. Maskerad hypertoni, nattlig hypertoni och utebliven nattlig blodtryckssänkning är särskilt vanliga vid njursjukdom och förknippas med sämre prognos [6].

Diabetisk autonom neuropati kan samtidigt orsaka ortostatisk hypotension och nattlig eller liggande hypertoni. Patienten kan således ha både ett för högt genomsnittligt blodtryck och symtomgivande blodtrycksfall vid uppresning. Detta påverkar både målvärde och tidpunkt för medicinering. Ortostatisk hypotension talar för avancerad autonom dysfunktion och är förenad med ökad kardiovaskulär risk [7].

Klinisk bild

Hypertoni är oftast asymtomatisk. Huvudvärk, trötthet, näsblödning och yrsel är ospecifika symtom och ska inte användas för att uppskatta blodtrycksnivån.

Fråga särskilt efter:

• yrsel, svaghet, dimsyn, presynkope eller synkope vid uppresning
• falltendens
• nattlig dyspné, ödem eller nedsatt fysisk prestationsförmåga
• angina eller atypiska ischemisymtom
• snarkning, bevittnade apnéer och dagtrötthet
• claudicatio och andra tecken på aterosklerotisk sjukdom
• läkemedelsintag, inklusive receptfria preparat och naturläkemedel
• hög saltkonsumtion, alkohol och lakrits
• följsamhet till ordinerad behandling
• graviditetsönskemål hos fertila kvinnor

Ortostatiska symtom kan vara diskreta vid autonom neuropati. Avsaknad av symtom utesluter inte ortostatisk hypotension. Diabetesrelaterad autonom neuropati kan även ge vilotakykardi, nedsatt pulsvariabilitet, ansträngningsintolerans, gastropares, erektil dysfunktion och nedsatt varningsförmåga vid hypoglykemi [7].

Tecken på akut organpåverkan, exempelvis fokalneurologi, bröstsmärta, akut dyspné, lungödem, synpåverkan, förvirring eller snabbt försämrad njurfunktion, kräver omedelbar bedömning för hypertensiv akutsituation. Ett mycket högt blodtryck utan akut organpåverkan ska däremot verifieras och vanligen sänkas kontrollerat med oral behandling.

Utredning och diagnostik

Standardiserad blodtrycksmätning

Felaktig mätteknik kan ge avvikelser på mer än den behandlingseffekt som förväntas av ett läkemedel. Diagnostik och uppföljning ska därför använda en reproducerbar metod.

Vid mottagningsmätning bör patienten:

1. avstå från rökning, koffein och fysisk ansträngning minst 30 minuter före mätningen
2. tömma urinblåsan
3. vila sittande i minst 5 minuter
4. ha ryggstöd, fötterna i golvet och okorsade ben
5. ha armen avslappnad och stödd i hjärthöjd
6. mätas med validerad automatisk överarmsapparat och korrekt manschettstorlek
7. inte tala under vila eller mätning

Mät båda armarna vid första bedömningen. Använd därefter armen med högst värde om skillnaden är bestående. Ta minst två mätningar med cirka 1 minuts mellanrum och beräkna medelvärdet. Vid tydligt avvikande mätningar tas ytterligare värden.

Mät blodtryck efter 1 och 3 minuters stående hos äldre, vid lång diabetesduration, neuropati, yrsel, fall, njursjukdom eller intensiv behandling. Ortostatisk hypotension definieras vanligen som ett systoliskt fall på minst 20 mm Hg eller ett diastoliskt fall på minst 10 mm Hg inom 3 minuter efter uppresning [7].

Hemblodtryck och 24-timmars blodtrycksmätning

Diagnosen bör om möjligt bekräftas utanför mottagningen, särskilt vid:

• blodtryck nära behandlingsgränsen
• stor variation mellan besök
• misstänkt vitrockshypertoni
• normalt mottagningsblodtryck trots organpåverkan
• misstänkt maskerad eller nattlig hypertoni
• ortostatiska eller hypotensiva symtom
• skenbart resistent hypertoni

Vid hemblodtryck används validerad överarmsapparat. Patienten tar två mätningar på morgonen före läkemedel och frukost och två på kvällen, med 1 minuts mellanrum, under 7 dagar. Första dagens värden kan uteslutas och övriga medelvärdesberäknas. Hemblodtryck har bättre reproducerbarhet och starkare prognostisk koppling än enstaka mottagningsvärden. Ett genomsnitt på minst 135/85 mm Hg har traditionellt använts som diagnostisk gräns för hypertoni [8].

Nyare europeiska mål är mer intensiva än äldre diagnostiska gränser. Vid ett mottagningsmål under 130/80 mm Hg är det därför inte tillräckligt att ett behandlat hemblodtryck enbart ligger under 135/85 mm Hg. Hemvärdena bör värderas tillsammans med mottagningsvärden, tolerans och använd mätmetod.

24-timmars blodtrycksmätning ger information om dag-, natt- och dygnsmedelvärde, nattlig blodtryckssänkning, morgonstegring och korttidsvariabilitet. Metoden är särskilt värdefull vid autonom neuropati, kronisk njursjukdom, misstänkt nattlig hypertoni och resistent hypertoni [6].

Diagnostiska nivåer och behandlingsmål

De europeiska riktlinjerna rekommenderar i regel behandling till under 130/80 mm Hg vid diabetes, med individualisering efter ålder, tolerans, samsjuklighet och ortostatism [9,10]. Målet ska avse korrekt uppmätt blodtryck. Ett systoliskt värde på 120 mm Hg efter automatiserad, standardiserad vila är inte direkt utbytbart mot ett snabbt taget rutinblodtryck.

Bedömning av samsjuklighet och organskada

Basutredningen bör omfatta:

• vikt, längd, BMI och midjeomfång
• hjärt- och kärlstatus inklusive perifera pulsar
• tecken på hjärtsvikt och volymöverskott
• kreatinin och eGFR
• natrium och kalium
• urin-albumin-kreatininkvot
• HbA1c eller annan relevant glukosuppföljning
• lipidstatus
• EKG
• läkemedelsgenomgång

Albuminuri ska bekräftas med upprepat prov när en övergående orsak, exempelvis feber, urinvägsinfektion, kraftig fysisk aktivitet eller uttalad hyperglykemi, kan ha påverkat resultatet. Både albuminuri och sänkt eGFR är oberoende riskmarkörer och ska vägas in vid val och intensitet av behandling [1].

Kronisk njursjukdom definieras av eGFR under 60 ml/min/1,73 m² eller annan markör för njurskada, exempelvis albuminuri, under minst 3 månader. Vid diabetes och njursjukdom rekommenderas en skiktad behandling som kombinerar levnadsvanor, renin-angiotensinsystemblockad vid albuminuri, SGLT2-hämmare vid typ 2-diabetes och ytterligare hjärt- och njurskyddande behandling när indikation finns [11].

När sekundär hypertoni ska utredas

Överväg riktad utredning vid:

• plötsligt debuterande eller snabbt försämrad hypertoni
• debut i ung ålder
• resistent hypertoni
• hypokalemi
• attacker med huvudvärk, palpitationer och svettning
• tydlig sömnapnémisstanke
• oförklarlig snabb försämring av njurfunktionen
• kraftig kreatininstegring efter ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare
• asymmetriska njurar eller återkommande lungödem
• kliniska tecken på endokrin sjukdom

Vanliga och behandlingsbara orsaker är primär aldosteronism, obstruktiv sömnapné, njurparenkymal sjukdom och läkemedelsutlöst hypertoni. Njursartärstenos, feokromocytom, Cushings syndrom och tyreoideasjukdom är mindre vanliga.

Läkemedel och substanser som kan höja blodtrycket

Granska särskilt:

• NSAID
• glukokortikoider
• östrogeninnehållande preventivmedel
• ciklosporin och takrolimus
• erytropoesstimulerande läkemedel
• sympatomimetika och avsvällande näspreparat
• centralstimulerande läkemedel
• vissa antidepressiva läkemedel
• kokain och amfetamin
• lakrits
• hög alkoholkonsumtion

Differentialdiagnoser och särskilda blodtrycksfenotyper

Maskerad hypertoni är vanligare vid diabetes än i normalbefolkningen. I vissa material har den förekommit hos upp till omkring 29 procent av obehandlade personer med diabetes [8]. Normalt mottagningsblodtryck får därför inte avsluta utredningen när albuminuri, vänsterkammarhypertrofi eller annan organpåverkan talar för en större blodtrycksbelastning.

Behandling

Val av målblodtryck

Ett generellt mål under 130/80 mm Hg är väl förenligt med dagens europeiska riktlinjer [9,10]. Detta mål bör eftersträvas hos de flesta vuxna med diabetes när det kan nås utan besvärande biverkningar.

Ett systoliskt mål under 120 mm Hg kan övervägas hos selekterade patienter med typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär risk. I BPROAD randomiserades 12 821 personer till systoliskt mål under 120 eller under 140 mm Hg. Efter ett år var det genomsnittliga systoliska blodtrycket 121,6 respektive 133,2 mm Hg. Efter median 4,2 år hade det primära kardiovaskulära utfallet inträffat mindre ofta vid intensiv behandling, hazardkvot 0,79, 95 procents konfidensintervall 0,69 till 0,90. Allvarliga biverkningar totalt var lika vanliga, men symtomatisk hypotension och hyperkalemi var vanligare vid intensiv behandling [2].

I ACCORD nåddes 119,3 respektive 133,5 mm Hg. Det primära sammansatta utfallet minskade inte statistiskt säkert, hazardkvot 0,88, 95 procents konfidensintervall 0,73 till 1,06. Stroke minskade, men behandlingsrelaterade allvarliga biverkningar ökade från 1,3 till 3,3 procent [3]. Skillnader i population, händelsefrekvens, utfall och samtidig behandling kan delvis förklara de skilda resultaten.

Ett mål under 120 mm Hg bör inte rutinmässigt användas hos patienter med:

• symtomatisk ortostatism eller återkommande fall
• uttalad autonom neuropati
• skörhet eller begränsad återstående livslängd
• mycket låg diastolisk nivå och samtidig kranskärlssjukdom
• täta akuta njurfunktionsförsämringar
• elektrolytrubbningar
• polyfarmaci med låg tolerans för ytterligare behandling

Äldre patienter med diabetes är dåligt representerade i flera målvärdesstudier. En metaanalys fann ingen statistiskt säker minskning av större kardiovaskulära händelser med intensiv behandling i den begränsade diabetesgruppen, vilket stödjer noggrann individualisering [12].

Levnadsvanor

Levnadsvanebehandling ska påbörjas hos alla och fortsätta tillsammans med läkemedel:

• minska saltintaget, särskilt vid volymretention eller njursjukdom
• prioritera grönsaker, baljväxter, fullkorn, nötter, fisk och omättade fetter
• begränsa ultraprocessad mat, charkprodukter och saltrika färdigrätter
• eftersträva viktnedgång vid övervikt eller obesitas
• genomför regelbunden aerob aktivitet och styrketräning efter funktionsförmåga
• minska stillasittandet
• begränsa alkohol
• sluta röka
• utred och behandla obstruktiv sömnapné när klinisk misstanke finns

Vid autonom neuropati eller ortostatism måste motion anpassas. Vätskebrist, hög omgivningstemperatur och plötsligt avbruten intensiv aktivitet kan utlösa hypotension. Sittande cykling eller vattenbaserad träning kan vara lättare att tolerera än upprätt aktivitet [7].

När läkemedelsbehandling ska startas

Vid bekräftat blodtryck på minst 130/80 mm Hg bör läkemedelsbehandling normalt påbörjas eller intensifieras hos personer med diabetes, särskilt vid etablerad hjärt-kärlsjukdom, albuminuri, kronisk njursjukdom eller hög beräknad kardiovaskulär risk.

Vid blodtryck minst 140/90 mm Hg behövs vanligen läkemedel direkt utöver levnadsvanor. Om blodtrycket ligger minst 20/10 mm Hg över målet bör behandling med två kompletterande läkemedel övervägas från början, helst som fast kombination för att minska tablettbördan.

flowchart TD
A["Diabetes och förhöjt<br>mottagningsblodtryck"] --> B["Bekräfta med upprepade mätningar<br>och hem- eller dygnsblodtryck"]
B --> C["Bedöm ortostatism, eGFR,<br>kalium och albuminuri"]
C --> D["Blodtryck minst 130/80<br>eller mycket hög risk"]
D -->|"Nej"| E["Levnadsvanor och<br>regelbunden uppföljning"]
D -->|"Ja"| F["Starta eller intensifiera<br>läkemedelsbehandling"]
F --> G["Albuminuri eller<br>kronisk njursjukdom"]
G -->|"Ja"| H["ACE-hämmare eller ARB<br>till högsta tolererade dos"]
G -->|"Nej"| I["ACE-hämmare, ARB, amlodipin<br>eller tiazidliknande diuretikum"]
H --> J["Lägg till amlodipin eller<br>tiazidliknande diuretikum"]
I --> J
J --> K["Över målet trots tre läkemedel<br>inklusive diuretikum"]
K -->|"Ja"| L["Verifiera följsamhet och dygnsblodtryck<br>utred sekundär hypertoni"]
L --> M["Överväg spironolakton<br>om eGFR och kalium tillåter"]
K -->|"Nej"| N["Fortsatt uppföljning<br>och riskfaktorkontroll"]

ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare

Vid diabetes med albuminuri är ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare förstahandsval. Dosen titreras till högsta tolererade godkända dos, eftersom njurskyddet i studier huvudsakligen har visats med adekvat renin-angiotensinsystemblockad.

Kontrollera kreatinin, eGFR och kalium före insättning och vanligen inom 1 till 2 veckor efter start eller dosökning. En mindre kreatininstegring är förväntad genom sänkt intraglomerulärt tryck. Vid stegring omkring 30 procent eller mer bör volymbrist, NSAID, bilateral njurartärstenos, hög diuretikados och annan akut njurpåverkan bedömas innan läkemedlet sätts ut.

Vid torrhosta av ACE-hämmare används angiotensinreceptorblockerare. Tidigare angioödem av ACE-hämmare kräver särskild försiktighet och vanligen byte till annan läkemedelsklass.

ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare ska inte kombineras. VA NEPHRON-D avbröts i förtid eftersom losartan plus lisinopril inte förbättrade det primära njurutfallet men ökade hyperkalemi från 2,6 till 6,3 händelser per 100 personår och akut njurskada från 6,7 till 12,2 händelser per 100 personår [13].

Kalciumflödeshämmare och diuretika

Dihydropyridin-kalciumflödeshämmare, vanligen amlodipin, är effektiva och metaboliskt neutrala. Vanliga biverkningar är ankelödem, rodnad och huvudvärk. Ödemet beror på prekapillär vasodilatation och ska inte automatiskt tolkas som hjärtsvikt.

Tiazidliknande diuretika är särskilt värdefulla vid saltkänslighet, obesitas, hög ålder och volymretention. Följ natrium, kalium, urat, kreatinin och glukos. Vid kraftigt sänkt eGFR eller uttalat ödem kan loopdiuretikum behövas.

I diabetesgruppen i ACCOMPLISH var kombinationen benazepril och amlodipin bättre än benazepril och hydroklortiazid för att förebygga kardiovaskulära händelser trots liten skillnad i uppnått blodtryck. Primärutfallet inträffade hos 8,8 respektive 11,0 procent, hazardkvot 0,79 [14]. Resultatet stödjer renin-angiotensinsystemblockad plus amlodipin som en stark standardkombination, men utesluter inte tiazidliknande diuretika när volymkontroll behövs.

ADVANCE visade att perindopril och indapamid gav en genomsnittlig ytterligare blodtryckssänkning på 5,6/2,2 mm Hg och minskade kombinerade större makro- och mikrovaskulära händelser med 9 procent, kardiovaskulär mortalitet med 18 procent och total mortalitet med 14 procent [1]. En del av mortalitetsvinsten kvarstod vid långtidsuppföljning [15].

Praktiska läkemedelsdoser

Doserna är vanliga vuxendoser vid hypertoni. Startdos ska reduceras vid hög ålder, volymbrist, ortostatism, avancerad njursjukdom eller interaktionsrisk. Produktresumé och lokala rekommendationer ska alltid kontrolleras.

SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister

SGLT2-hämmare sänker vanligen blodtrycket måttligt genom bland annat natriures och osmotisk diures. En metaanalys fann en genomsnittlig sänkning av 24-timmars blodtryck med 3,62/1,70 mm Hg, ungefär jämförbar med låg dos hydroklortiazid [16]. Effekten räcker sällan som huvudsaklig hypertonibehandling.

Vid typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom eller hjärtsvikt bör SGLT2-hämmare övervägas enligt njurfunktion och godkänd indikation. Var uppmärksam på volymbrist när SGLT2-hämmare kombineras med diuretika eller intensiv blodtrycksbehandling.

GLP-1-receptoragonister kan bidra till viktnedgång och har dokumenterad kardiovaskulär nytta hos flera riskgrupper. En omfattande nätverksmetaanalys visade att både SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister minskar total och kardiovaskulär mortalitet samt risken för njursvikt. SGLT2-hämmare hade tydligare effekt på sjukhusinläggning för hjärtsvikt, medan GLP-1-receptoragonister minskade icke-dödlig stroke [17].

Dessa läkemedel väljs efter patientens samlade diabetes-, vikt-, hjärt- och njurprofil, inte enbart för deras blodtryckseffekt.

Finerenon

Finerenon är en icke-steroid mineralkortikoidreceptorantagonist för vissa patienter med typ 2-diabetes och albuminurisk kronisk njursjukdom trots optimerad renin-angiotensinsystemblockad. Det har dokumenterat hjärt- och njurskydd men endast måttlig blodtryckseffekt.

FIDELITY omfattade patienter med urin-albumin-kreatininkvot 30 till 5 000 mg/g, eGFR minst 25 ml/min/1,73 m² och maximal tolererad dos ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare. Finerenon 10 eller 20 mg dagligen minskade kardiovaskulära och renala händelser. Effekten sågs oberoende av samtidig SGLT2-hämmare, även om antalet patienter med sådan kombination var begränsat [18].

Kalium och eGFR ska kontrolleras före insättning och efter dosändring. Finerenon ska inte användas som utbytbart alternativ till spironolakton vid resistent hypertoni. Indikation, evidens och blodtryckseffekt skiljer sig.

Resistent hypertoni

Resistent hypertoni innebär blodtryck över målet trots tre kompletterande läkemedel i maximalt tolererade doser, vanligen:

1. ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare
2. långverkande dihydropyridin-kalciumflödeshämmare
3. tiazidliknande diuretikum

Innan diagnosen ställs ska följande verifieras:

• standardiserad mätning
• förhöjt hem- eller dygnsblodtryck
• faktisk läkemedelsföljsamhet
• adekvata doser och lämpligt diuretikum
• frånvaro av NSAID och andra blodtryckshöjande substanser
• bedömning av saltintag, sömnapné och sekundär hypertoni

PATHWAY-2 visade att spironolakton 25 till 50 mg dagligen var effektivare än placebo, bisoprolol och doxazosin som tillägg vid resistent hypertoni. Jämfört med placebo sänktes hemblodtrycket systoliskt ytterligare 8,7 mm Hg. Kalium över 6,0 mmol/L förekom hos 6 av 285 exponerade patienter [19].

Evidensen gäller huvudsakligen patienter med eGFR minst 45 ml/min/1,73 m². Vid lägre eGFR eller hög-normal kaliumkoncentration ökar risken för hyperkalemi. Spironolakton bör då användas restriktivt eller efter specialistbedömning. Eplerenon kan övervägas vid gynekomasti eller sexuella biverkningar, men behöver ofta ges två gånger dagligen och har mindre direkt evidens vid resistent hypertoni.

Ortostatism och låg diastolisk nivå

Vid symtomatisk ortostatism bör behandlingen inte styras enbart av sittande mottagningsblodtryck. Bedöm:

• dehydrering och interkurrent sjukdom
• diuretikados
• alfa-blockerare, nitrater och andra vasodilaterare
• autonom neuropati
• anemi
• arytmi
• binjurebarksvikt när klinisk misstanke finns

Förenkla doseringen och minska i första hand läkemedel utan stark prognostisk indikation. Ett högre systoliskt mål kan accepteras om det behövs för att förhindra synkope, fall eller njurhypoperfusion.

Ett diastoliskt blodtryck under 60 mm Hg är inte automatiskt farligt, men bör föranleda klinisk värdering vid kranskärlssjukdom, angina, yrsel eller stort pulstryck. Målet är inte lägsta möjliga blodtryck utan lägsta väl tolererade nivå med gynnsam balans mellan effekt och risk.

Uppföljning och prognos

Efter insättning eller dosändring

Följ upp blodtryck och tolerans inom ungefär 2 till 4 veckor efter behandlingsstart eller större dosändring. Tidigare kontroll behövs vid:

• ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare eller mineralkortikoidreceptorantagonist
• avancerad njursjukdom
• tidigare hyperkalemi
• hög diuretikados
• ortostatism
• interkurrent sjukdom eller vätskeförlust

Kreatinin, eGFR och kalium kontrolleras vanligen inom 1 till 2 veckor efter insättning eller dosökning av renin-angiotensinsystemblockad eller spironolakton. Kontrollera även natrium efter insättning eller intensifiering av diuretika.

Använd hemblodtryck för att bedöma dygnstäckning och undvika överbehandling. Patienten bör få tydliga instruktioner om att inte ändra dos utifrån enstaka värden utan en överenskommen plan.

När målet är uppnått

Vid stabil behandling följs patienten vanligen var tredje till sjätte månad, individualiserat efter risk och samsjuklighet. Minst årligen bör följande bedömas:

• standardiserat blodtryck
• ortostatiskt blodtryck hos riskpatienter
• eGFR och elektrolyter
• urin-albumin-kreatininkvot
• HbA1c och hypoglykemirisk
• lipidstatus
• vikt och levnadsvanor
• följsamhet och biverkningar
• förekomst av hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt och diabeteskomplikationer

Hembehandling och strukturerat patientstöd kan förbättra följsamhet och blodtryckskontroll. Hemblodtryck ska dock kopplas till återkoppling och en tydlig behandlingsplan, inte endast till passiv registrering [8].

Prognos

God blodtryckskontroll ger betydande minskning av framför allt stroke, hjärtsvikt, albuminuri och progression av kardiovaskulär risk. ADVANCE visade att en relativt måttlig blodtrycksskillnad kunde minska mortaliteten, och en del av vinsten kvarstod flera år efter att den randomiserade behandlingen hade avslutats [15].

Den absoluta behandlingsvinsten är störst vid etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt, albuminuri eller nedsatt eGFR. Samtidigt är dessa patienter mer känsliga för akut njurfunktionsförsämring, elektrolytrubbningar och hypotension. Framgångsrik behandling kräver därför aktiv titrering och laboratorieuppföljning, inte enbart ordination.

Blodtrycket bör alltid behandlas tillsammans med andra modifierbara riskfaktorer. Kombinationen av blodtryckskontroll, rökstopp, statinbehandling, individualiserad glukosbehandling och läkemedel med dokumenterat hjärt- och njurskydd ger större prognostisk nytta än maximal intensifiering av en enda riskfaktor.

Källor

1. Wang N m.fl. Combination blood pressure lowering therapy in patients with type 2 diabetes: messages from the ADVANCE trial. Journal of Hypertension 2024. PMID: 39248141
2. Bi Y m.fl. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 39555827
3. ACCORD Study Group m.fl. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20228401
4. Karmali KN m.fl. Blood pressure-lowering treatment strategies based on cardiovascular risk versus blood pressure: A meta-analysis of individual participant data. PLoS Medicine 2018. PMID: 29558462
5. Ioannidou E m.fl. Effect of more versus less intensive blood pressure control on cardiovascular, renal and mortality outcomes in people with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes & Metabolic Syndrome 2023. PMID: 37257222
6. Burnier M, Damianaki A. Hypertension as Cardiovascular Risk Factor in Chronic Kidney Disease. Circulation Research 2023. PMID: 37053276
7. Serhiyenko VA, Serhiyenko AA. Cardiac autonomic neuropathy: Risk factors, diagnosis and treatment. World Journal of Diabetes 2018. PMID: 29359025
8. Sharman JE m.fl. Home blood pressure monitoring: Australian Expert Consensus Statement. Journal of Hypertension 2015. PMID: 26136205
9. Mancia G m.fl. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2023. PMID: 37345492
10. Kreutz R m.fl. 2024 European Society of Hypertension clinical practice guidelines for the management of arterial hypertension. European Journal of Internal Medicine 2024. PMID: 38914505
11. Navaneethan SD m.fl. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: Synopsis of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline Update. Annals of Internal Medicine 2023. PMID: 36623286
12. Seidu S m.fl. Intensive versus standard blood pressure control in older persons with or without diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Journal of the Royal Society of Medicine 2023. PMID: 36825537
13. Fried LF m.fl. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 24206457
14. Weber MA m.fl. Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes. Journal of the American College of Cardiology 2010. PMID: 20620720
15. Zoungas S m.fl. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 25234206
16. Georgianos PI, Agarwal R. Ambulatory Blood Pressure Reduction With SGLT-2 Inhibitors: Dose-Response Meta-analysis and Comparative Evaluation With Low-Dose Hydrochlorothiazide. Diabetes Care 2019. PMID: 30894383
17. Palmer SC m.fl. Sodium-glucose cotransporter protein-2 inhibitors and glucagon-like peptide-1 receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021. PMID: 33441402
18. Rossing P m.fl. Finerenone in Patients With Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes by Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Treatment: The FIDELITY Analysis. Diabetes Care 2022. PMID: 35972218
19. Williams B m.fl. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension: a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015. PMID: 26414968