CART-poäng (Cardiac Arrest Risk Triage)

Klinisk bakgrund

Hjärtstopp på vårdavdelning är ofta föregånget av timmar av vitalparameteravvikelser, men dessa tecken missas eller tolkas för sent i klinisk praxis. Syftet med CART-poängen är att systematisera bedömningen av försämring på vårdavdelningen och därmed ge ett datadrivet underlag för när snabbt insatt åtgärd, i första hand aktivering av rapid response team eller IVA-överflyttning, är motiverad. Till skillnad från äldre early warning scores som MEWS, som bygger på expertåsikt, härleds CART från statistisk modellering av faktiska vitalparametrar hos inneliggande patienter.

Beräkning av CART

CART-poängen är summan av poäng för fyra variabler: andningsfrekvens, hjärtfrekvens, diastoliskt blodtryck och ålder. Poängsättningen bygger på regressionskoefficienter från en multivariat logistisk modell, multiplicerade med en faktor 9 för att ge hanterbara heltal:

$$\text{CART} = f_{\text{RR}}(\text{Andningsfrekvens}) + f_{\text{HR}}(\text{Hjärtfrekvens}) + f_{\text{DBP}}(\text{Diastoliskt blodtryck}) + f_{\text{ålder}}(\text{Ålder})$$

där poängstegen är:

Poängen spänner från 0 till 57. I klinisk användning tas den högsta poängen under aktuell vårdavdelningsvistelse, inte det senaste enskilda värdet, eftersom patienter kan ha intermitterande avvikelser.

Härledningskohorten utgjordes av 47 427 patienter inneliggande på vårdavdelningar (inklusive telemetriavdelningar, exklusive IVA) vid University of Chicago Medical Center mellan november 2008 och januari 2011 [1]. Av dessa hade 88 patienter hjärtstopp på avdelningen, 2 820 överflyttades till IVA och 44 519 utgjorde kontroller. Vitalparametrar samlades från elektroniska patientjournaler och modellen härleddes med stegvis logistisk regression med bakåteliminering. Primärt utfall var hjärtstopp på avdelningen, definierat som förlust av palpabel puls med påbörjad återupplivning. Vitalparametrar inom 30 minuter före hjärtstopp exkluderades för att säkerställa en tidsmarginal där intervention skulle kunna ske.

Tolkning i praktiken

CART-poängen är kontinuerlig och saknar i originalstudien ett enda definierat tröskelvärde för åtgärd. Författarna presenterar i stället prestanda vid olika cut-off och jämför med MEWS tröskel >4, som var etablerad praxis. Vid en specificitet på 89,9 % (motsvarande MEWS >4) hade CART-poäng >17 en sensitivitet på 53,4 % för hjärtstopp, jämfört med 47,7 % för MEWS [1]. Vid CART-poäng >20 bibehölls sensitiviteten 47,7 % med en specificitet på 91,9 %, vilket skulle ha inneburit 890 färre larm under studieperioden vid oförändrad detektion.

I den filippinska valideringsstudien rekommenderades ett tröskelvärde på ≥12 för att identifiera patienter med risk för hjärtstopp eller IVA-överflyttning, baserat på högst noggrannhet 8 timmar före händelsen [2]. Vid denna tröskel var specificiteten 80,4 % och sensitiviteten 66,7 %.

Kliniskt innebär låga poäng (under cirka 12) att risken för imminent hjärtstopp är låg och att rutinmässig övervakning kan fortsätta. Mellanpoäng (cirka 12–17) bör föranleda ökad övervakningsfrekvens och klinisk bedömning av patienten, med särskild uppmärksamhet på andningsfrekvens och diastoliskt blodtryck, som är de variabler som bidrar med högst poängsteg. Höga poäng (>17) motiverar omedelbar bedömning med sikte på aktivering av rapid response team eller IVA-överflyttning, särskilt om poängen stiger över tid.

Validering och prestanda

I härledningskohorten var AUC för hjärtstopp 0,84 för CART jämfört med 0,76 för MEWS (p = 0,001) [1]. För IVA-överflyttning var AUC 0,71 för CART jämfört med 0,67 för MEWS (p < 0,001). CART identifierade hjärtstoppspatienter en median av 48 timmar före händelsen vid tröskeln med 90 % specificitet, jämfört med 42 timmar för MEWS, men skillnaden var inte statistiskt signifikant.

I en översikt från samma forskargrup, baserad på över 59 000 vårdavdelningspatienter, var CART bäst av alla testade scores för prediktion av hjärtstopp (AUC 0,83), IVA-överflyttning (AUC 0,77) och ett sammansatt utfall (AUC 0,78) [3]. Enkelparameter-system, som MERIT-kriterierna, hade lägst prediktiv noggrannhet.

Den enda publicerade externa valideringen av original-CART-poängen (med de fyra variablerna) genomfördes som en fall-kontroll-studie vid Philippine Heart Center med 82 patienter [2]. Här var AUC för CART 0,74 för det sammansatta utfallet hjärtstopp eller IVA-överflyttning 8 timmar före händelsen, jämfört med 0,71 för MEWS. Skillnaden var inte statistiskt signifikant. För enbart IVA-överflyttning var CART numeriskt överlägset (AUC 0,82 vs 0,71), medan MEWS var numeriskt överlägset för enbart hjärtstopp (AUC 0,71 vs 0,67). Studien var småskalig och retrospektiv, vilket begränsar generaliserbarheten.

En vidareutvecklad elektronisk version, eCART, som använder 33 tidsberoende variabler inklusive laboratorievärden, har validerats i större kohorter. I en retrospektiv studie av 32 537 postoperativa patienter var eCART signifikant mer exakt än både NEWS och MEWS för prediktion av ett sammansatt utfall av hjärtstopp, IVA-överflyttning eller död på avdelningen (AUC 0,79 vs 0,76 vs 0,75) [4]. Denna version är dock inte identisk med den CART-poäng som kalkylatorn avser, och kräver elektronisk beräkning med laboratoriedata.

Begränsningar

CART-poängen är härledd vid ett enda akademiskt sjukhus i USA och har hittills bara externt validerats i en småskalig filippinsk studie [2]. Generaliserbarheten till andra sjukvårdssystem, andra patientpopulationer och andra avdelningsstrukturer är därför osäker.

Poängen bygger enbart på vitalparametrar och ålder. Den tar inte hänsyn till klinisk helhetsbedömning, underliggande diagnos, laboratorievärden eller trender i vitalparametrar över tid. En patient med sepsis och stigande laktat men normala vitalparametrar kan ha låg CART-poäng trots hög risk. Omvänt kan postoperativa patienter ha fysiologiska avvikelser som smärtrelaterad takykardi eller påverkan av narkosåterstoden som inte återspeglar en försämring, vilket kan leda till falskt förhöjda poäng [4].

Andningsfrekvensen, som är den variabel som bidrar med högst poängsteg, är också den vitalparameter som oftast mäts minst tillförlitligt på vårdavdelningar. Felaktigt uppskattad andningsfrekvens kan kraftigt påverka poängen. I originalstudien imputerades saknade värden med senast kända värde, vilket speglar klinisk praxis men kan dölja försämring om parametern inte mäts alls.

Poängen gäller för vuxna inneliggande patienter på vårdavdelningar. Den är inte validerad för patienter på IVA, postoperativa övervakningsavdelningar eller i akutmottagningen. Patienter med palliativ vårdinriktning eller DNR-beslut bör inte bedömas med CART, eftersom poängen syftar till att trigga livräddande interventioner.

Källor

1. Churpek MM, Yuen TC, Park SY, m.fl. Derivation of a cardiac arrest prediction model using ward vital signs. Crit Care Med 2012;40(7):2102–8. PMID: 22584764
2. Tan ADA, Permejo CC, Torres MCD. Modified Early Warning Score vs Cardiac Arrest Risk Triage Score for Prediction of Cardiopulmonary Arrest: A Case–Control Study. Indian J Crit Care Med 2022;26(7):780–5. PMID: 36864863
3. Churpek MM, Yuen TC, Edelson DP. Risk stratification of hospitalized patients on the wards. Chest 2013;143(6):1758–65. PMID: 23732586
4. Bartkowiak B, Snyder AM, Benjamin A, m.fl. Validating the Electronic Cardiac Arrest Risk Triage (eCART) Score for Risk Stratification of Surgical Inpatients in the Postoperative Setting: Retrospective Cohort Study. Ann Surg 2019;269(6):1059–63. PMID: 31082902