DECAF-poäng för akut KOL-exacerbation

Klinisk bakgrund

Akut KOL-exacerbation är en av de vanligaste orsakerna till sjukhusinläggning och förknippas med en icke försumbar sjukhusmortalitet, i brittiska kohorter rapporterad till 4,4 till 10,4 procent [1, 2]. Klinisk bedömning av prognosen vid ankomstning är svår; erfarna kliniker presterar sämre än strukturerade poänginstrument i att förutsäga utfall [2]. Behovet av ett specifikt instrument för KOL-exacerbation är särskilt påtagligt eftersom allmänna tidiga varningspoäng (NEWS/NEWS2) har måttlig diskrimination i denna population och inte är framtagna för prognostik vid KOL-exacerbation [3].

DECAF togs fram för att fylla detta tomrum. CURB-65, som ofta används vid pneumonisk KOL-exacerbation, presterar sämre än DECAF i denna population och klassificerar en för stor andel patienter som lågrisk med för hög kvarstående mortalitet [2].

Beräkning av DECAF

DECAF är en summa av fem variabler som är tillgängliga vid ankomst:

$$\text{DECAF} = \text{eMRCD} + \text{eosinopeni} + \text{konsolidering} + \text{acidemi} + \text{förmaksflimmer}$$

Variablerna och deras poängsättning:

Poängintervallet är 0 till 6. Den utökade MRC-dyspnéskalan (eMRCD) är den enskilt starkaste prediktorn och utgör den enda variabeln som kan ge mer än 1 poäng. Den skiljer sig från den traditionella MRC-skalan genom att dela grad 5 i två underkategorier: 5a (klarar personlig hygien och påklädning själv) och 5b (behöver hjälp med detta). Denna uppdelning förbättrar diskriminationen signifikant jämfört med den traditionella skalan [2].

Härledningskohorten utgjordes av 920 konsekutiva patienter inlagda med akut KOL-exacerbation vid två brittiska sjukhus. Medelålder var 73,1 år, 53,9 procent var kvinnor och medel-FEV₁ var 43,6 procent av förväntat värde. Sjukhusmortaliteten var 10,4 procent. De fem starkaste oberoende prediktorerna för mortalitet identifierades med logistisk regression och kombinerades till DECAF. Instrumentet validerades internt med bootstrap-metod och visade en AUC på 0,86 (95 procent KI 0,82 till 0,89) [1].

Tolkning i praktiken

DECAF används för riskstratifiering vid ankomst och ska inte förväxlas med upprepade observationspoäng under vårdtiden. Riskgrupperna är definierade i härlednings- och valideringsstudierna [1, 2]:

Mortaliteten stiger stegvis med poängen. I den sammanslagna valideringskohorten var mortaliteten 1,2 procent vid DECAF 0 och steg till 25,5 procent vid DECAF 6 [3]. Den lågriskgrupp (DECAF 0–1) som kan komma i fråga för hemmet sjukvård hade en mortalitet på 1,6 procent (2 av 122) i valideringskohorten, jämfört med 7,2 procent (17 av 237) för patienter som klassificerades som lågrisk med CURB-65 [2]. Detta innebär att DECAF identifierar en genuint lågriskgrupp med större säkerhet än CURB-65.

För patienter med DECAF 3 eller högre bör eskaleringsplanering göras tidigt, inklusive bedömning av behov av intensivvård eller icke-invasiv ventilation. Vid DECAF 5–6 är mortaliteten så hög att tidig palliativ medicinsk diskussion kan vara motiverad parallellt med aktiv behandling [2].

Validering och prestanda

Den hittills största externa valideringen genomfördes vid sex brittiska sjukhus mellan 2012 och 2014, med en intern valideringskohort på 880 patienter och en extern på 845 patienter [2]. AUC för sjukhusmortalitet var 0,83 (95 procent KI 0,78 till 0,87) i den interna och 0,82 (95 procent KI 0,77 till 0,87) i den externa kohorten, vilket är en måttlig försämring jämfört med härledningsstudien (0,86) men fortfarande stark diskrimination. DECAF var signifikant överlägset CURB-65, CAPS och BAP-65 för både sjukhusmortalitet och 30-dagarsmortalitet. Jämfört med APACHE II var DECAF numeriskt överlägset men skillnaden nådde inte statistisk signifikans [2].

Kalibreringen var tillfredsställande med ett Hosmer–Lemeshow-värde på p = 0,48 i valideringskohorten [2]. I en senare studie på 2 645 patienter bekräftades god kalibrering (Hosmer–Lemeshow p = 0,209) [3].

I en jämförande studie mot NEWS2 på 2 645 patienter var DECAF överlägset alla versioner av NEWS och NEWS2 (AUC 0,82 för DECAF mot 0,72 för NEWS2 All COPD) och erbjöd ett bredare och mer kliniskt användbart riskspann (1,2 till 25,5 procent mortalitet mot 3,5 till 15,4 procent för NEWS2) [3].

En schweizisk validering på 314 patienter (2022–2023) fann en lägre AUC på 0,72 för en modifierad DECAF-variant, men denna studie saknade eMRCD-dokumentation och använde en förenklad version av poängen, vilket sannolikt förklarar den sämre prestandan. Mortaliteten i kohorten var endast 2,2 procent, vilket begränsar den statistiska styrkan [4].

Begränsningar

DECAF är framtaget och validerat uteslutande för patienter med spirometriskt verifierad KOL (FEV₁/FVC $< 0{,}70$) som läggs in med akut exacerbation. Kraven i härlednings- och valideringsstudierna var ålder $\geq 35$ år och rökhistorik $\geq 10$ packår [1, 2]. Poängen gäller inte för patienter utan spirometriskt bekräftad KOL eller för exacerbationer vid annan lungsjukdom.

Instrumentet är inte framtaget för att styra syrgasbehandling eller övervaka försämring under vårdtiden; det är en engångsbedömning vid ankomst. För det ändamålet ska tidiga varningspoäng (NEWS2) användas parallellt [3].

Acidemi-variabeln kräver arteriell blodgas. I valideringsstudierna tillämpades en förenkling: patienter med SpO₂ $> 92$ procent utan syrgastillägg och där läkaren bedömde att arteriell blodgas inte var indicerad tilldelades 0 poäng för acidemi. Av 209 sådana patienter dog 6 (2,9 procent), vilket stöder denna strategi [2].

Eosinopeni-tröskeln $< 0{,}05 \times 10^9\text{/L}$ bekräftades som optimal vid visuell inspektion av ROC-kurvan i valideringskohorten [2]. pH-tröskeln 7,30 valdes framför 7,35 eftersom inga dödsfall inträffade bland patienter med lågrisk-DECAF och pH i intervallet 7,30 till 7,34 [2].

En praktisk fallgrop är att eMRCD kräver bedömning av patientens stabila funktionsnivå, inte ankomstens andnöd. Detta kan vara svårt att fastställa hos en patient som inte kan ge en tillförlitlig anamnes och där anhöriga eller journaluppgifter måste användas.

Källor

1. Steer J, Gibson J, Bourke SC. The DECAF Score: predicting hospital mortality in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2012. PMID: 22895999
2. Echevarria C, Steer J, Heslop-Marshall K, m.fl. Validation of the DECAF score to predict hospital mortality in acute exacerbations of COPD. Thorax 2016. PMID: 26769015
3. Echevarria C, Steer J, Bourke SC. Comparison of early warning scores in patients with COPD exacerbation: DECAF and NEWS score. Thorax 2019. PMID: 31387892
4. Boesing M, Lüthi-Corridori G, Sarbach LM, m.fl. Validation and Comparison of BAP-65, DECAF, NEWS, and a Novel Combined Score for Predicting in-Hospital Mortality in Patients with Acute Exacerbation of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2025. PMID: 41116861