Akut bronkit

Sammanfattning

Akut bronkit är en självbegränsande inflammation i de stora och medelstora luftvägarna där hosta dominerar bilden. Diagnosen är klinisk och bygger på en akut nytillkommen hosta, med eller utan slem, som varat högst tre veckor hos en person utan känd kronisk lungsjukdom och utan kliniska eller radiologiska hållpunkter för pneumoni. Tillståndet är en av de vanligaste orsakerna till läkarbesök i primärvården och står samtidigt för en betydande andel av all onödig antibiotikaförskrivning.

Orsaken är i den stora majoriteten av fallen viral. Rinovirus, influensavirus A och B, coronavirus inklusive SARS-CoV-2, RS-virus, humant metapneumovirus, parainfluensavirus och adenovirus svarar tillsammans för merparten av fallen. Bakteriella agens påvisas i en minoritet och rör då i första hand Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae och Bordetella pertussis. Typiska luftvägspatogener som pneumokocker och Haemophilus influenzae påvisas ibland i luftvägssekret men saknar övertygande orsakssamband vid akut bronkit hos en tidigare lungfrisk person.

Den kliniska bilden inleds ofta med några dagars övre luftvägssymtom och övergår därefter i hosta som blir det dominerande besväret. Hostan är initialt torr och blir efter några dagar produktiv. Missfärgat sputum är ett uttryck för neutrofil inflammation och deskvamerat epitel, inte för bakteriell infektion, och ska inte ensamt driva antibiotikabeslut. Lätt feber, bröstsmärta vid hostning, väsande andning och tillfälligt sänkt ansträngningstolerans är vanligt. Det avgörande i handläggningen är att skilja detta självläkande tillstånd från pneumoni, från exacerbation av astma eller KOL och från hjärtsvikt.

Utredningen är i det okomplicerade fallet mycket sparsam. Anamnes och status räcker. Lungröntgen reserveras för patienter med avvikande vitalparametrar, fokala auskultationsfynd, hög ålder med samsjuklighet, immunsuppression eller utebliven förbättring. C-reaktivt protein har ett värde när sannolikheten för pneumoni är intermediär och kan då både bekräfta och avfärda misstanken, men ett förhöjt värde vid en i övrigt typisk bronkit ändrar inte prognosen och motiverar inte i sig antibiotika. Prokalcitonin tillför inget i primärvårdssituationen. Rutinmässig mikrobiologisk diagnostik saknar plats utom vid misstanke om kikhosta, influensa eller covid-19 där resultatet får konsekvenser.

Behandlingen är symtomatisk och informativ. Den viktigaste åtgärden är att ge patienten en realistisk bild av förloppet: medianhostan varar omkring två och en halv till tre veckor, vilket är två till tre gånger längre än vad de flesta förväntar sig. Antibiotika förkortar hostan med under ett halvt dygn i genomsnitt, förbättrar inte den samlade sjukdomskänslan och orsakar biverkningar hos en betydande andel. Symtomlindrande läkemedel har svag eller ingen dokumenterad effekt. Inhalerade beta-2-agonister har plats endast hos patienter med tecken på luftvägsobstruktion. Vid influensa hos riskpatient inom 48 timmar kan antiviral behandling övervägas.

Prognosen är god. Komplikationer är sällsynta hos immunkompetenta vuxna utan kronisk lungsjukdom. En hosta som kvarstår efter fyra till åtta veckor ska omvärderas, och då riktas utredningen mot astma, kikhosta, gastroesofageal reflux, övre luftvägssyndrom, läkemedelsbiverkan av ACE-hämmare och, hos rökare, mot malignitet.

Bakgrund och epidemiologi

Definition och avgränsning

Akut bronkit definieras som en akut nedre luftvägsinfektion där hosta är det dominerande symtomet, med eller utan sputumproduktion, med en duration på högst tre veckor, hos en person utan kronisk lungsjukdom och utan kliniska eller radiologiska tecken som talar för annan förklaring. Definitionen är alltså både symtombaserad och en uteslutningsdiagnos: pneumoni, exacerbation av astma eller KOL, och akut rinosinuit med postnasalt dropp ska ha övervägts och bedömts osannolika.

Avgränsningen mot närbesläktade begrepp är viktig i den kliniska vardagen.

Distinktionen mot exacerbation av KOL är särskilt viktig eftersom de två tillstånden ser likadana ut för patienten men skiljer sig fundamentalt i antibiotikaindikation. Den studielitteratur som visar att antibiotika saknar effekt vid akut bronkit har genomgående exkluderat patienter med underliggande lungsjukdom, och slutsatserna kan därför inte överföras.

Förekomst

Akut hosta är en av de allra vanligaste kontaktorsakerna i öppenvård. Hosta anges förekomma i storleksordningen åtta procent av alla primärvårdsbesök, och akut bronkit utgör en stor del av dessa. Incidensen är starkt säsongsbunden med en topp under vinterhalvåret som följer cirkulationen av influensa, RS-virus och rinovirus. I Sverige har säsongsmönstret förskjutits och delvis förändrats sedan covid-19-pandemin, med tidigare och kraftigare RS-virussäsonger och med en påtaglig återkomst av Mycoplasma pneumoniae.

Alla åldersgrupper drabbas men vårdsökandet är högst hos små barn, hos personer med samsjuklighet och hos äldre. Rökare, personer med yrkesmässig exponering för damm och irriterande gaser, och personer med atopisk konstitution söker oftare och har längre förlopp.

Den epidemiologiska betydelsen ligger mindre i sjukdomens allvar och mer i dess volym. Eftersom tillståndet är så vanligt får även små systematiska felbeslut i handläggningen stora konsekvenser. Antibiotikaförskrivning vid akut bronkit har i flera länder legat kring 60 till 80 procent trots att riktlinjer entydigt avråder, och tillståndet är därför ett av de tydligaste målen för antibiotikastyrning inom primärvården.

Mikrobiologi och etiologi

Virus dominerar. I studier med bred molekylär diagnostik påvisas virus hos en majoritet av patienterna med akut hosta i primärvården, medan en identifierad bakteriell orsak återfinns hos omkring en femtedel. En avgörande observation för handläggningen är att sjukdomsförloppet i praktiken är detsamma oavsett om en bakteriell orsak påvisas eller ej: patienter med bakteriell nedre luftvägsinfektion har något svårare symtom dag två till fyra och söker något oftare igen, men tiden till symtomfrihet skiljer sig inte på ett kliniskt meningsfullt sätt. Det innebär att inte ens en positiv mikrobiologi identifierar den grupp som skulle vinna på antibiotika.

Mycoplasma pneumoniae förtjänar särskild uppmärksamhet. Efter en period med mycket låg cirkulation under pandemiåren återkom agenset i epidemisk omfattning i Europa från hösten 2023, med tydlig påverkan på barn och ungdomar och med relativt låg andel makrolidresistens i nordiska data. Vid en långdragen hosta hos en ung patient under en pågående epidemi förskjuts den kliniska bedömningen, men även då gäller att flertalet fall är lindriga och självläkande.

Bordetella pertussis påvisas hos omkring tre procent av vuxna som söker för akut hosta i primärvård. Vaccinationsskyddet avtar över tid, och kikhosta hos vuxna presenterar sig sällan med den klassiska kikningen. Betydelsen ligger framför allt i smittspårningen: en vuxen med odiagnosticerad kikhosta är en riskkälla för ovaccinerade spädbarn, hos vilka sjukdomen kan bli livshotande.

Patofysiologi

Infektionen börjar i epitelet i de proximala luftvägarna. Viral replikation leder till epitelskada, förlust av cilierat epitel och en inflammatorisk respons med neutrofil och lymfocytär infiltration av bronkslemhinnan. Slemhinnan blir ödematös, körtelsekretionen ökar och sekretet får en högre viskositet. Missfärgningen av sputum beror på myeloperoxidas från neutrofiler och på cellrester, inte på bakterieförekomst, vilket är centralt att kunna förklara för patienten.

Den nedsatta mukociliära transporten och det ökade sekretet aktiverar hostreceptorer i luftvägsepitelet. Samtidigt uppregleras sensoriska nervbanor, framför allt via transient receptor potential-kanaler, vilket ger en övergående hostöverkänslighet. Det är denna sensibilisering, inte den kvarvarande infektionen, som förklarar varför hostan ofta består i veckor efter att virusreplikationen upphört och varför hostan lätt provoceras av kall luft, ansträngning och starka dofter under konvalescensen.

Hos en del patienter uppstår också en övergående bronkiell hyperreaktivitet som kan ge väsande andning och en reversibel obstruktivitet i spirometri under några veckor. Detta är en normalvariant efter en luftvägsinfektion och ska inte utan vidare tolkas som nydebuterad astma, men det är samtidigt den vanligaste situationen där en tidigare odiagnosticerad astma demaskeras.

Klinisk bild

Symtomförlopp

Det typiska förloppet inleds med ett till tre dygns övre luftvägssymtom: halsont, snuva, nästäppa och lätt allmänpåverkan. Därefter förskjuts symtomtyngdpunkten nedåt och hostan tar över. De första dagarna är hostan torr och irriterande, ofta med retrosternal sveda som förvärras vid djupandning och hostning. Från omkring dag tre till fem blir hostan produktiv med initialt vitt eller grått sputum som därefter ofta blir gult eller grönaktigt.

Feber förekommer men är vanligen låggradig och kortvarig. Hög och ihållande feber, särskilt efter dag tre till fyra, ska föranleda omvärdering av diagnosen. Andra vanliga symtom är huvudvärk, myalgi, trötthet, heshet och en subjektiv känsla av tryck över bröstet. Andfåddhet i vila hör inte till bilden och är ett varningstecken.

Durationen är det som oftast skapar konflikt i mötet med patienten. I en systematisk genomgång av placebogrupper och observationsstudier var den genomsnittliga hostdurationen knappt 18 dagar, medan patienter i en befolkningsundersökning förväntade sig att hostan skulle vara i median fem till sju dagar. Denna diskrepans är en direkt drivkraft bakom återbesök och antibiotikaförväntan, och den kan reduceras genom att durationen anges explicit redan vid första besöket.

Statusfynd

Allmäntillståndet är i regel opåverkat eller lätt påverkat. Vitalparametrar är normala: andningsfrekvens under 20 per minut, puls under 100 per minut, temperatur under 38 grader och syrgasmättnad på rumsluft i normalområdet.

Vid auskultation hörs ofta normala andningsljud. Grova, lägesföränderliga rhonki och sekretbiljud förekommer och försvinner eller ändrar karaktär efter hostning, vilket skiljer dem från de fokala, fina inspiratoriska rasslen som talar för pneumoni. Diffusa expiratoriska ronki kan förekomma vid samtidig bronkiell hyperreaktivitet.

Fokala fynd, dämpning vid perkussion, förstärkt bronkofoni eller egofoni hör inte till akut bronkit. Vid meta-analys av kliniska fynd vid misstänkt pneumoni är egofoni och dämpning de enskilda fynd som starkast talar för pneumoni, medan frånvaro av avvikande vitalparametrar är det som starkast talar emot. Det samlade kliniska intrycket har högre diagnostisk träffsäkerhet än något enskilt fynd, vilket i praktiken innebär att en strukturerad helhetsbedömning är viktigare än jakten på ett enskilt auskultationsfynd.

Varningstecken

Följande fynd talar mot okomplicerad akut bronkit och ska leda till fördjupad bedömning.

Differentialdiagnoser

Pneumoni

Pneumoni är den differentialdiagnos som styr handläggningen. Prevalensen bland vuxna som söker primärvård för akut hosta ligger omkring fem procent, och bland dem som söker akutmottagning omkring 20 procent. Kliniskt talar hög feber, takypné, takykardi, fokala auskultationsfynd, pleuritsmärta och uttalad sjukdomskänsla för pneumoni. Ingen enskild variabel är dock tillräcklig, och sannolikhetsbedömningen ska vara sammansatt.

En prediktionsmodell baserad på frånvaro av snuva samt förekomst av andfåddhet, rassel, försvagade andningsljud, takykardi och feber gav i en europeisk multicenterstudie måttlig diskrimination. När CRP över 30 mg/l lades till förbättrades den diagnostiska klassificeringen påtagligt: bland dem som klassificerades som lågrisk var pneumoniprevalensen omkring två procent, medan den i högriskgruppen var drygt 30 procent. Prokalcitonin tillförde ingen kliniskt relevant information i den populationen.

Astma och KOL

Nydebuterad eller odiagnosticerad astma presenterar sig ofta som en långdragen hosta efter en luftvägsinfektion, med nattliga besvär, ansträngningsutlöst hosta och variabilitet över dygnet. Hos en patient som upprepade gånger söker för långdragen hosta efter förkylningar ska astma aktivt övervägas med spirometri med reversibilitetstest, och vid normal spirometri med mätning av utandat kväveoxid eller provocerad bronkiell reaktivitet.

Hos rökare eller före detta rökare över 40 år med kvarstående produktiv hosta ska KOL övervägas. En försämringsepisod hos en patient med känd KOL handläggs som exacerbation och inte som akut bronkit, med annat evidensläge för både antibiotika och kortikosteroider.

Kikhosta

Kikhosta ska övervägas vid hosta som varat mer än två veckor, särskilt vid paroxysmal hosta, kräkning efter hostattack och inspiratorisk kikning. Hos vuxna är dessa klassiska fynd betydligt mindre sensitiva än hos barn. I en systematisk översikt av kliniska fynd hade det samlade kliniska intrycket bäst prestanda med positiv sannolikhetskvot omkring 3,3, medan kikning och posttussiva kräkningar gav sannolikhetskvoter kring 2,1 respektive 1,7. Frånvaro av paroxysmal hosta och frånvaro av sputum minskade sannolikheten men uteslöt inte diagnosen. Diagnostiken bygger på PCR från nasofarynx tidigt i förloppet och på serologi vid längre duration.

Akut rinosinuit och övre luftvägssyndrom

Postnasalt sekret från näsa och bihålor ger hosta som är mest uttalad i liggande och tidigt på morgonen, ofta med harklingsbehov och en känsla av sekret i svalget. Näsundersökning och anamnes på ansiktssmärta, nästäppa och nedsatt luktsinne skiljer tillståndet från bronkit.

Kardiella och vaskulära orsaker

Hjärtsvikt kan debutera med torrhosta och nattlig andnöd och ska övervägas hos äldre med känd hjärtsjukdom eller nytillkomna ödem. NT-proBNP och ekokardiografi avgör. Lungemboli ska övervägas vid akut dyspné, pleuritsmärta, hemoptys, takykardi utan feber eller vid riskfaktorer för venös tromboembolism; en normal lungauskultation utesluter inte diagnosen.

Andra tillstånd

Gastroesofageal reflux ger kronisk hosta, ofta utan halsbränna. ACE-hämmare orsakar torrhosta hos upp till tio till femton procent av behandlade, med debut allt från dagar till år efter insättning, och läkemedlet ska prövoseponeras vid oklar kronisk hosta. Lungcancer ska övervägas vid hemoptys, viktnedgång och rökanamnes. Tuberkulos ska övervägas vid hosta över tre veckor, nattsvettningar, viktnedgång och epidemiologisk exponering. Aspiration, främmande kropp, bronkiektasier och interstitiell lungsjukdom kompletterar listan.

Utredning

Anamnes och status

Anamnesen ska fastställa hostans duration och karaktär, förekomst av feber, andfåddhet i vila, bröstsmärta, hemoptys och allmänpåverkan. Vidare kartläggs rökning, yrkesexponering, tidigare lungsjukdom, atopi, aktuell läkemedelsbehandling med särskild uppmärksamhet på ACE-hämmare, immunsuppression, vaccinationsstatus och exponering för sjuka i omgivningen. Resa till område med hög tuberkulosförekomst och kontakt med spädbarn i hushållet har direkta konsekvenser för både diagnostik och smittskydd.

Statusundersökningen omfattar allmäntillstånd, temperatur, andningsfrekvens, puls, blodtryck, syrgasmättnad, öron- och svalginspektion, lungauskultation och en riktad hjärtundersökning med bedömning av halsvenstas och underbensödem.

När behövs lungröntgen

Vid en typisk klinisk bild hos en immunkompetent vuxen utan avvikande vitalparametrar och utan fokala auskultationsfynd behövs ingen radiologi. Den amerikanska expertpanelen för hosta rekommenderar uttryckligen att inga rutinundersökningar utförs vid ett första besök för misstänkt akut bronkit.

Lungröntgen är motiverad vid:

• avvikande vitalparametrar, särskilt andningsfrekvens 20 eller mer, puls över 100, temperatur 38 grader eller mer
• syrgasmättnad under 94 procent på rumsluft
• fokala auskultationsfynd
• hög ålder med samsjuklighet eller uttalad skörhet
• immunsuppression
• hemoptys, viktnedgång eller hosta som varat mer än tre till fyra veckor
• utebliven förbättring eller försämring vid återbesök

Datortomografi har ingen plats i den akuta handläggningen av misstänkt bronkit men blir aktuell vid utredning av långdragen hosta med patologisk eller inkonklusiv slätröntgen.

C-reaktivt protein

CRP är det mest användbara laboratorieprovet, men enbart som stöd i pneumonifrågan. Vid intermediär klinisk sannolikhet för pneumoni förbättrar CRP klassificeringen påtagligt. I den europeiska multicenterstudien var brytpunkten 30 mg/l optimal.

Samtidigt ska CRP inte användas som ett generellt beslutsstöd för antibiotika vid en typisk bronkit. I en sekundäranalys av en randomiserad primärvårdsstudie hade CRP-nivån ingen betydelse för hostans duration: medianduration var 10 dagar vid CRP under 8 mg/l, 11 dagar vid 8 till 19 mg/l och 11 dagar vid över 20 mg/l. Ett måttligt förhöjt CRP hos en patient med typisk bronkit är alltså ett dåligt argument för antibiotika.

Patientnära CRP-testning i primärvården minskar antibiotikaförskrivningen. I en systematisk översikt av 12 studier med drygt 10 000 deltagare sjönk andelen som fick antibiotikarecept från omkring 516 till 397 per 1 000 deltagare, utan att återhämtningen påverkades. Effekten på förskrivningen är alltså robust, medan effekten på patientens förlopp är obefintlig, vilket är precis vad som eftersträvas.

Prokalcitonin

Prokalcitonin tillförde ingen relevant diagnostisk information utöver symtom, statusfynd och CRP vid pneumonimisstanke i primärvård. I en patientdatametaanalys av 26 studier med 6 708 patienter med akuta luftvägsinfektioner minskade prokalcitoninstyrd behandling antibiotikaexponeringen med drygt två dygn och biverkningarna, med lägre 30-dagarsmortalitet i den samlade populationen. Effekten på mortalitet drevs dock av sjukhusvårdade patienter; i primärvård och vid akut bronkit var dödligheten mycket låg. Prokalcitonin har därför ingen etablerad plats vid akut bronkit i öppenvård.

Mikrobiologisk diagnostik

Sputumodling saknar värde vid akut bronkit hos en tidigare lungfrisk person, eftersom fynd av luftvägspatogener speglar kolonisation och inte styr behandlingen.

Riktad diagnostik utförs när resultatet får konsekvens:

• Influensa: PCR eller antigentest när antiviral behandling övervägs hos riskpatient, vid vårdhygieniska överväganden eller vid utbrottsutredning
• SARS-CoV-2: enligt gällande lokala rutiner, framför allt vid riskpatienter och i vårdmiljö
• Bordetella pertussis: PCR från nasofarynx vid hosta upp till omkring tre veckor, serologi vid längre duration; positivt fynd är anmälningspliktigt och styr profylax till spädbarn i omgivningen
• Mycoplasma pneumoniae: PCR vid långdragen hosta hos yngre under pågående epidemi, särskilt om antibiotika övervägs
• Tuberkulos: sputum för mikroskopi, PCR och odling vid klinisk misstanke

Spirometri

Spirometri har ingen plats i det akuta skedet eftersom övergående bronkiell hyperreaktivitet är vanlig och kan ge falskt intryck av obstruktiv sjukdom. Vid kvarstående besvär efter fyra till åtta veckor, vid upprepade episoder eller vid anamnes som väcker misstanke om astma eller KOL utförs spirometri med reversibilitetstest, lämpligen minst sex veckor efter den akuta infektionen.

Behandling

Information och egenvård

Information är den enskilt mest verksamma åtgärden och bör vara explicit och tidsatt. Patienten ska få veta att hostan i genomsnitt varar knappt tre veckor, att missfärgat slem inte betyder bakteriell infektion, att antibiotika inte förkortar förloppet meningsfullt och exakt vilka symtom som ska föranleda ny kontakt. Denna säkerhetsinformation, ofta kallad safety netting, är själva förutsättningen för att avstå från både provtagning och antibiotika på ett tryggt sätt.

Egenvårdsråd omfattar rökstopp, tillräckligt vätskeintag, febernedsättande och analgetika vid behov, och undvikande av irriterande exponeringar. Sjukskrivning är sällan nödvändig men kan behövas några dagar vid uttalad allmänpåverkan eller vid arbete med stor smittrisk.

Antibiotika

Evidensläget är entydigt. I en systematisk översikt av 17 randomiserade studier med 5 099 deltagare fanns ingen skillnad i andelen som beskrevs som kliniskt förbättrade mellan antibiotika och placebo. Antibiotikabehandlade hade något mindre hosta vid uppföljning och en genomsnittlig förkortning av hostans duration med 0,46 dagar, alltså under ett halvt dygn. Samtidigt var biverkningar vanligare. Författarnas slutsats var att evidensen för klinisk nytta är begränsad och att den eventuella vinsten måste vägas mot biverkningar, medikalisering av ett självläkande tillstånd, resistensutveckling och kostnad.

Den största enskilda studien på området randomiserade 2 061 vuxna i tolv länder med akut hosta där pneumoni inte misstänktes till amoxicillin 1 g tre gånger dagligen i sju dagar eller placebo. Varken durationen av symtom bedömda som måttligt besvärande eller värre eller symtomens svårighetsgrad skilde sig mellan grupperna. Nya eller förvärrade symtom var något ovanligare med amoxicillin, med ett antal som behöver behandlas på 30, medan illamående, utslag och diarré var signifikant vanligare, med ett antal som behöver behandlas för att skada en på 21. Ingen selektiv nytta sågs hos patienter 60 år eller äldre. En separat analys av biverkningsdata bekräftade den ökade risken för gastrointestinala besvär och hudreaktioner.

Motsvarande resultat har visats hos barn. I en dubbelblind placebokontrollerad studie av 432 barn mellan sex månader och tolv år med okomplicerad nedre luftvägsinfektion i engelsk primärvård skilde sig inte durationen av måttligt besvärande symtom mellan amoxicillin och placebo, och ingen av de fem förspecificerade undergrupperna, inklusive barn med bröstkorgsfynd, feber eller väsande andning, visade nytta.

Antibiotika kan ändå vara motiverat i vissa situationer, men då rör det sig i praktiken om att man reviderat diagnosen eller om att patienten inte tillhör den population som studerats:

• klinisk eller radiologisk misstanke om pneumoni
• exacerbation av KOL med ökad dyspné, ökad sputumvolym och ökad purulens
• verifierad eller starkt misstänkt kikhosta inom smittsamt intervall, framför allt för att bryta smittkedjan mot spädbarn
• misstänkt mykoplasmapneumoni med kliniskt påtaglig sjukdomsbild
• uttalad skörhet, immunsuppression eller snabb försämring hos multisjuk äldre

Fördröjt recept

När patientens förväntan på antibiotika är stark och en direkt avvisning riskerar att skada relationen är fördröjt recept ett användbart alternativ. I en pragmatisk randomiserad studie med 405 vuxna med okomplicerade luftvägsinfektioner i spansk primärvård jämfördes omedelbar förskrivning, ingen förskrivning och två fördröjda strategier: recept att hämta ut efter en bestämd tid respektive recept som patienten själv beslutar om. Symtomkontrollen var i stort likvärdig, medan antibiotikaanvändningen var betydligt lägre i grupperna utan omedelbar förskrivning, och patientnöjdheten skilde sig inte mellan grupperna. Patienter i dessa grupper trodde också i mindre utsträckning på antibiotikas effekt vid nästa infektion, vilket är en långsiktig vinst.

På verksamhetsnivå har beteendeinriktade insatser dokumenterad effekt. I en randomiserad studie i amerikansk primärvård minskade olämplig antibiotikaförskrivning vid luftvägsinfektioner signifikant när förskrivaren tvingades motivera avvikelser i journalen eller fick återkoppling som jämförde den egna förskrivningen med kollegornas. En Cochraneöversikt av kliniker-riktade insatser vid akuta luftvägsinfektioner bekräftar att kombinerade insatser, framför allt utbildning i kombination med patientnära testning och kommunikationsträning, ger de mest konsistenta effekterna.

Symtomlindrande läkemedel

Evidensen för hostdämpande och slemlösande medel är svag. En systematisk översikt av 29 placebokontrollerade studier med 4 835 deltagare fann inget hållbart stöd för att receptfria hostmediciner är effektiva vid akut hosta, varken hos vuxna eller hos barn. Resultaten var heterogena, studierna gamla och ofta bristfälligt rapporterade, och biverkningar var vanligare med preparat innehållande antihistamin eller dextrometorfan. Slutsatsen var att bristen på dokumenterad effekt särskilt bör vägas in innan centralt verkande hostdämpande medel och antihistaminer ordineras till barn, där allvarliga biverkningar förekommer.

Praktiska konsekvenser:

Beträffande växtbaserade preparat visade en uppdaterad systematisk översikt av murgrönsextrakt att samtliga inkluderade studier drog positiva slutsatser, men att effekternas storlek var minimal, rapporteringskvaliteten låg och risken för bias hög. En pragmatisk öppen randomiserad studie i schweizisk primärvård jämförde extrakt av Pelargonium sidoides med sedvanlig vård vid akut bronkit; sådana öppna studier ger utrymme för förväntanseffekter och resultaten ska tolkas med försiktighet.

Beta-2-agonister

Inhalerade eller perorala beta-2-agonister ska inte ges rutinmässigt. En systematisk översikt fann inga fördelar hos barn utan tecken på luftvägsobstruktion och endast svagt stöd hos vuxna. I de studier där effekt sågs hade en högre andel av deltagarna väsande andning vid inklusion, och undergrupper med påvisad luftvägsobstruktion hade lägre symtomskattningar. Samtidigt var tremor, skakighet och nervositet klart vanligare i behandlingsgruppen.

Den kliniska slutsatsen är att beta-2-agonister kan prövas hos patienter med väsande andning, förlängt expirium eller känd bronkiell hyperreaktivitet, och att behandlingen ska utvärderas och avslutas om den inte hjälper. Hos patienter utan obstruktivitet överväger biverkningarna.

Antiviral behandling

Vid influensa kan neuraminidashämmare övervägas inom 48 timmar från symtomdebut hos patienter med hög risk för komplikationer: gravida, personer med kronisk hjärt- eller lungsjukdom, immunsuppression, uttalad fetma, kronisk njur- eller leversjukdom, neuromuskulär sjukdom samt sköra äldre. Effekten hos i övrigt friska vuxna är blygsam och rutinmässig behandling rekommenderas inte. Vid covid-19 gäller separata riskgruppsbaserade rekommendationer för antiviral behandling.

Särskilda patientgrupper

Patienter med astma eller KOL. Handläggningen följer respektive sjukdoms exacerbationsprinciper. Inhalationsbehandling optimeras, perorala kortikosteroider och antibiotika övervägs enligt gällande vårdprogram, och den infektiösa episoden får inte skymma behovet av att se över underhållsbehandlingen.

Immunsupprimerade. Hela resonemanget ovan förutsätter en immunkompetent patient. Vid neutropeni, pågående cytostatikabehandling, högdos kortikosteroider, biologiska läkemedel eller organtransplantation ska tröskeln för radiologi, mikrobiologisk diagnostik och antimikrobiell behandling vara avsevärt lägre.

Sköra äldre. Presentationen kan vara atypisk med konfusion, fallolycka eller enbart nedsatt allmäntillstånd utan feber. Vitalparametrar väger tyngre än auskultationsfynd och pneumoni ska aktivt uteslutas.

Gravida. Handläggningen skiljer sig inte principiellt, men influensa under graviditet innebär förhöjd risk för komplikationer och antiviral behandling har därför en vidare indikation.

Barn. Akut bronkit hos barn handläggs symtomatiskt. Centralt verkande hostdämpande medel ska inte ges till små barn. Vid recidiverande episoder med väsande andning ska astma övervägas.

Komplikationer

Komplikationer är ovanliga hos immunkompetenta vuxna utan kronisk lungsjukdom, men följande ska kännas till.

Sekundär bakteriell pneumoni. Den viktigaste komplikationen. Bilden är klassiskt en initial förbättring följd av ny febertopp, ökad sjukdomskänsla, fokala auskultationsfynd och stigande CRP. Mönstret är särskilt känt efter influensa, där sekundär pneumoni med Staphylococcus aureus, pneumokocker eller Haemophilus influenzae kan bli allvarlig.

Exacerbation av underliggande obstruktiv sjukdom. Hos patienter med astma eller KOL kan en viral bronkit utlösa en behandlingskrävande exacerbation. Detta är den vanligaste orsaken till sjukhusinläggning i samband med luftvägsinfektion hos dessa patienter.

Långdragen bronkiell hyperreaktivitet. Övergående hostöverkänslighet och ansträngningsutlöst hosta i veckor efter infektionen är vanligt och godartat men kan behöva förklaras och ibland behandlas symtomatiskt.

Postinfektiös hosta. Hosta som kvarstår tre till åtta veckor efter en luftvägsinfektion med normal lungröntgen. Tillståndet är självbegränsande men kan vara mycket besvärande.

Hostrelaterade mekaniska komplikationer. Muskuloskeletal bröstsmärta är vanligt. Revbensfraktur, framför allt hos osteoporotiska patienter, subkonjunktival blödning, hostsynkope, urininkontinens och små pneumomediastinum eller pneumotorax förekommer men är sällsynta.

Antibiotikarelaterade komplikationer. Vid onödig förskrivning tillkommer en helt undvikbar komplikationsbörda: gastrointestinala biverkningar, hudreaktioner, allvarlig överkänslighet inklusive anafylaxi, Clostridioides difficile-infektion samt selektion av resistenta stammar både hos individen och i samhället. I den stora amoxicillinstudien inträffade ett fall av anafylaxi i behandlingsgruppen.

Prognos och uppföljning

Naturalförlopp

Prognosen är utmärkt. Sjukdomen läker spontant. Feber och allmänsymtom klingar av inom några dagar, medan hostan avtar successivt över två till tre veckor. Vid 14 dagar har en betydande andel fortfarande viss hosta, och det är förväntat och inte ett tecken på behandlingssvikt. Mortalitet i samband med akut bronkit hos immunkompetenta vuxna utan kronisk lungsjukdom är försumbar.

Uppföljningsstrategi

Rutinmässigt återbesök behövs inte. Uppföljning styrs i stället av tydliga, i förväg definierade kriterier som patienten får med sig:

När hostan inte ger med sig

Vid en hosta som passerar åtta veckor byter man diagnostisk ram från akut till kronisk hosta. Hos en icke-rökare med normal lungröntgen och utan ACE-hämmarbehandling förklaras merparten av fallen av tre tillstånd: övre luftvägssyndrom med postnasalt dropp, astma inklusive eosinofil bronkit, och gastroesofageal reflux. Dessa tre kan förekomma samtidigt, och utredningen bedrivs sekventiellt med riktade behandlingsförsök som ges tillräckligt lång tid innan de underkänns. Vid kvarstående oförklarad hosta trots fullständig utredning används begreppet kronisk refraktär hosta, ett tillstånd som förstås som en störning i hostreflexens sensoriska reglering.

Prevention

Årlig influensavaccination till riskgrupper, pneumokockvaccination enligt nationella rekommendationer och uppdaterad covid-19-vaccination minskar såväl insjuknande som komplikationer. Vaccination mot kikhosta med boosterdos rekommenderas i flera länder till gravida för att skydda det nyfödda barnet, och till personal inom förlossnings- och barnsjukvård. Rökstopp är den enskilt viktigaste långsiktiga åtgärden både för att minska antalet episoder och för att förkorta dem. Handhygien och att stanna hemma vid luftvägssymtom minskar smittspridningen i samhället.

Källor

1. Smith SM m.fl. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28626858
2. Smith MP m.fl. Acute Cough Due to Acute Bronchitis in Immunocompetent Adult Outpatients: CHEST Expert Panel Report. Chest 2020. PMID: 32092323
3. Hill AT m.fl. Adult Outpatients With Acute Cough Due to Suspected Pneumonia or Influenza: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2019. PMID: 30296418
4. Irwin RS m.fl. Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2018. PMID: 29080708
5. Little P m.fl. Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infectious Diseases 2013. PMID: 23265995
6. Tandan M m.fl. Adverse Effects of Amoxicillin for Acute Lower Respiratory Tract Infection in Primary Care: Secondary and Subgroup Analysis of a Randomised Clinical Trial. Antibiotics 2017. PMID: 29236038
7. Little P m.fl. Antibiotics for lower respiratory tract infection in children presenting in primary care in England (ARTIC PC): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34562391
8. de la Poza Abad M m.fl. Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2016. PMID: 26719947
9. Meeker D m.fl. Effect of Behavioral Interventions on Inappropriate Antibiotic Prescribing Among Primary Care Practices: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016. PMID: 26864410
10. Tonkin-Crine SK m.fl. Clinician-targeted interventions to influence antibiotic prescribing behaviour for acute respiratory infections in primary care: an overview of systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28881002
11. Smedemark SA m.fl. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in people with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36250577
12. van Vugt SF m.fl. Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ 2013. PMID: 23633005
13. Ebell MH m.fl. Accuracy of Signs and Symptoms for the Diagnosis of Community-acquired Pneumonia: A Meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2020. PMID: 32329557
14. Htun TP m.fl. Clinical features for diagnosis of pneumonia among adults in primary care setting: A systematic and meta-review. Scientific Reports 2019. PMID: 31110214
15. Ebell MH m.fl. How long does a cough last? Comparing patients' expectations with data from a systematic review of the literature. Annals of Family Medicine 2013. PMID: 23319500
16. Teepe J m.fl. Prevalence, diagnosis, and disease course of pertussis in adults with acute cough: a prospective, observational study in primary care. British Journal of General Practice 2015. PMID: 26412843
17. Ebell MH m.fl. Clinical Diagnosis of Bordetella Pertussis Infection: A Systematic Review. Journal of the American Board of Family Medicine 2017. PMID: 28484063
18. Llor C m.fl. Is C-reactive protein testing useful to predict outcome in patients with acute bronchitis? Family Practice 2014. PMID: 25037854
19. Becker LA m.fl. Beta2-agonists for acute cough or a clinical diagnosis of acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26333656
20. Smith SM m.fl. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25420096
21. Sierocinski E m.fl. Ivy leaf (Hedera helix) for acute upper respiratory tract infections: an updated systematic review. European Journal of Clinical Pharmacology 2021. PMID: 33523253
22. Bourqui A m.fl. Pelargonium sidoides extract (EPs 7630) versus usual care for acute bronchitis in Swiss primary care (PHYTOBRONCH): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial. NPJ Primary Care Respiratory Medicine 2026. PMID: 42014704
23. Teepe J m.fl. Disease Course of Lower Respiratory Tract Infection With a Bacterial Cause. Annals of Family Medicine 2016. PMID: 28376440
24. Nordholm AC m.fl. Mycoplasma pneumoniae epidemic in Denmark, October to December, 2023. Eurosurveillance 2024. PMID: 38214084
25. Schuetz P m.fl. Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 2018. PMID: 29037960
26. Holzinger F m.fl. The diagnosis and treatment of acute cough in adults. Deutsches Ärzteblatt International 2014. PMID: 24882627
27. Wark P. Bronchitis (acute). BMJ Clinical Evidence 2015. PMID: 26186368