BAP-65-poäng vid akut KOL-exacerbation

Klinisk bakgrund

Akut KOL-exacerbation är en vanlig orsak till sjukhusinläggning och medför en inte försumbar in-hospital mortalitet. Kliniska tecken på allvarlighetsgrad kan vara svåra att bedöma tidigt i förloppet, särskilt på akutmottagningen där arteriella blodgaser och lungröntgenstatus inte alltid är tillgängliga omedelbart. BAP-65 togs fram just för att erbjuda en snabbt beräkbar riskstratifiering baserad på variabler som finns tillgängliga vid ankomsten: ålder, S-urea, medvetandegrad och puls. Instrumentet adresserar två samtidiga beslut: hur hög risken för sjukhusdöd är, och hur stor sannolikheten är att patienten kommer att behöva mekanisk ventilation.

Beräkning av BAP-65

BAP-65 bygger på tre binära kriterier och en åldersgräns. Poängen räknas som antalet uppfyllda kriterier av följande:

$$\text{BAP-65-klass} = \begin{cases} \text{I} & \text{om 0 kriterier och ålder} < 65 \ \text{II} & \text{om 0 kriterier och ålder} \geq 65 \ \text{III} & \text{om 1 kriterium} \ \text{IV} & \text{om 2 kriterier} \ \text{V} & \text{om 3 kriterier} \end{cases}$$

där kriterierna är:

• S-urea $\geq 25$ mg/dL ($\geq 8{,}9$ mmol/L)
• Förändrat medvetande (GCS $< 14$ eller nytillkommen desorientering/stupor)
• Puls $\geq 109$ slag/min

Ålder ingår alltså inte som ett poänggivande kriterium i sig, utan avgör om en patient med noll kriterier hamnar i klass I eller II.

Härledningskohorten utgjordes av 34 699 sjukhusinläggningar vid 177 amerikanska sjukhus år 2007, med antingen huvuddiagnosen akut KOL-exacerbation eller akut respiratorisk svikt med bidiagnos KOL-exacerbation [1]. Samprimära utfall var sjukhusmortalitet och behov av mekanisk ventilation. Kohorten hade en sammanlagd mortalitet på knappt 4 procent, och cirka 9 procent krävde mekanisk ventilation.

Tolkning i praktiken

BAP-65 är inte en kontinuerlig poängskala utan en femgradig klassificering. Mortaliteten steg linjärt med klass i härledningskohorten, från under 1 procent i klass I till över 25 procent i klass V [1]. Behovet av mekanisk ventilation följde samma mönster, från 2 procent i den lägsta riskgruppen till 55 procent i den högsta.

Klass I och II identifierar patienter där risken för död eller ventilation är låg, och där instrumentets huvudsakliga värde ligger i att kunna avstå från resurskrävande övervakning med god säkerhet. Från klass III och uppåt ökar risken markant, och vid klass IV och V bör intensivvårdsbedömning initieras tidigt.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde BAP-65 en AUC på 0,79 (95% KI 0,78–0,80) för det sammansatta utfallet sjukhusmortalitet och/eller behov av mekanisk ventilation [1].

En schweizisk extern validering inkluderade 314 patienter inlagda för akut KOL-exacerbation 2022–2023, med en mortalitet på 2,2 procent [2]. BAP-65 presterade bäst bland de etablerade poängsystemen med en AUC på 0,79, jämförbart med ursprungsstudien. Vid fördefinierad tröskel för hög risk var sensitiviteten 71 procent och specificiteten 78 procent. BAP-65 missade dock två av sju dödsfall, vilket i denna lilla kohort med få händelser begränsar tillförlitligheten.

En japansk multicenterstudie validerade BAP-65 specifikt på patienter med pneumonisk KOL-exacerbation, det vill säga exacerbation med samtidig pneumoni [3]. Kohorten omfattade 1 190 patienter med en mortalitet på 7 procent. Här sjönk AUC till 0,69 (95% KI 0,66–0,72), och kalibreringen bedömdes som låg. Detta indikerar att BAP-65 presterar sämre när exacerbationen är av pneumonisk typ, möjligen för att denna undergrupp har en annan sjukdomsdynamik än ren KOL-exacerbation.

En mindre indisk pilotstudie på 50 patienter fann 100 procent sensitivitet men endast 63,4 procent specificitet för mortalitetsprediktion, vilket är förenligt med att BAP-65 i första hand identifierar lågriskpatienter väl men har begränsad förmåga att särskilja hög- från mellanhögrisk [4].

Begränsningar

BAP-65 är utvecklat för icke-pneumonisk KOL-exacerbation. Vid pneumonisk exacerbation sjunker diskriminationen markant, och instrumentet bör då inte användas som enda riskstratifieringsverktyg [3].

Poängen fångar endast tre fysiologiska variabler vid en tidpunkt och beaktar inte komorbiditet, tidigare exacerbationsfrekvens, lungfunktion eller arteriella blodgaser. En patient med svår respiratorisk acidos men normalt S-urea, intakt medvetande och puls under 109 kan hamna i klass I eller II trots hög risk. BAP-65 ska därför aldrig användas som ensamt beslutsunderlag för eller emot intensivvård.

Tröskelvärdet för S-urea, 25 mg/dL (8,9 mmol/L), är hämtat från amerikansk klinisk praxis och har inte validerats mot svenska referensintervall i särskilda studier. S-urea påverkas av dehydrering, njurfunktion och proteinintag, och kan vara förhöjt av skäl som inte har med KOL-exacerbationens svårighetsgrad att göra.

Instrumentet har inte testats på patienter under 40 år, och härledningskohorten exkluderade inte patienter med annan primär diagnos än KOL-exacerbation i alla fall, vilket kan ha påverkat generaliserbarheten.

Källor

1. Shorr AF, Sun X, Johannes RS m.fl. Validation of a novel risk score for severity of illness in acute exacerbations of COPD. Chest 2011;140(5):1177–1183. PMID: 21527510
2. Boesing M, Lüthi-Corridori G, Sarbach LM m.fl. Validation and Comparison of BAP-65, DECAF, NEWS, and a Novel Combined Score for Predicting in-Hospital Mortality in Patients with Acute Exacerbation of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2025;20:3423–3435. PMID: 41116861
3. Shiroshita A, Kimura Y, Shiba H m.fl. Predicting in-hospital death in pneumonic COPD exacerbation via BAP-65, CURB-65 and machine learning. ERJ Open Res 2022;8(1):00452-2021. PMID: 35083319
4. Sangwan V, Chaudhry D, Malik R. DECAF Score and BAP-65 Score, Tools for Prediction of Mortality in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Comparative Pilot Study. Indian J Crit Care Med 2017;21(10):671–677. PMID: 29142379