Duke Activity Status Index (DASI)

Klinisk bakgrund

Funktionskapacitet är en central variabel i preoperativ riskbedömning inför icke-kardiell kirurgi. Både ESC:s och ACC/AHA:s riktlinjer använder en tröskel kring 4 METs för att särskilja patienter med dålig arbetsförmåga, vilka kan kräva ytterligare kardiell utredning, från dem som har tillräcklig reserv [5]. Det kliniska problemet är att läkares subjektiva skattning av patientens funktionskapacitet är opålitlig: i METS-studien hade anestesiologernas bedömning endast 19,2 procents sensitivitet för att identifiera patienter som inte uppnådde 4 METs vid formell arbetsprov [3]. Duke Activity Status Index (DASI) fyller detta gap genom att erbjuda ett strukturerat, självadministrerat frågeformulär som skattar funktionskapaciteten utifrån vardagliga aktiviteter och ger en uppskattning av maximalt syreupptag.

Beräkning av Duke Activity Status Index

DASI består av 12 ja/nej-frågor om förmågan att utföra aktiviteter med stigande energikrav. Varje fråga tilldelas en viktad poäng baserad på den metabola kostnaden för motsvarande aktivitet. Totalpoängen beräknas som:

$$\text{DASI} = \sum_{i=1}^{12} w_i \cdot x_i$$

där $w_i$ är vikten för aktivitet $i$ och $x_i$ är 1 om patienten svarar "Ja" och 0 om patienten svarar "Nej". Poängintervallet är 0 till 58,2, där högre värde indikerar bättre funktionskapacitet.

Ur DASI-poängen kan skattat maximalt syreupptag och METs härledas:

$$\text{VO}_{2\text{max}} = 0{,}43 \times \text{DASI} + 9{,}6 \quad (\text{mL/kg/min})$$

$$\text{METs} = \frac{\text{VO}_{2\text{max}}}{3{,}5}$$

Härledningskohorten utgjordes av 50 vuxna som genomgick arbetsprov med mätning av maximalt syreupptag vid Duke University Medical Center [1]. Alla deltagare intervjuades om sin förmåga att utföra ett antal vardagliga aktiviteter, och en 12-postsskala konstruerades som korrelerade med uppmätt maximalt syreupptag med Spearman r = 0,80. I en oberoende valideringskohort om 50 personer som fyllde i formuläret själva och genomgick arbetsprov sjönk korrelationen till r = 0,58 (p < 0,0001) [1]. Originalkohorten var små och bestod av patienter som remitterats för arbetsprov, inte en oscreenad kirurgisk population.

Tolkning i praktiken

DASI-poängen översätts till skattat VO₂max och METs via formlerna ovan. Den kliniskt viktigaste tröskeln i perioperativa riktlinjer är 4 METs, vilket motsvarar en VO₂max på 14 mL/kg/min och en DASI-poäng på cirka 10. Nedan följer praktiska handlingsriktlinjer utifrån skattad arbetsförmåga:

DASI bör tolkas som ett kontinuerligt mått snarare än ett dikotomt screeningtest. I en internationell poolad kohort varierade den förutsagda risken vid en given DASI-poäng avsevärt beroende på ålder, Revised Cardiac Risk Index och natriuretisk peptid, vilket talar för att poängen ska integreras med andra riskmarkörer och inte användas ensamt för beslutsfattande [4].

Validering och prestanda

Efter originalstudien har DASI validerats i flera oberoende kohorter. I en kinesisk validering av 107 kardiologiska patienter som genomgick cardiopulmonary exercise testing (CPET) uppmättes en Spearman-korrelation på r = 0,67 (p < 0,001) mellan DASI-poäng och uppmätt maximalt syreupptag, med en AUC på 0,788 för att identifiera patienter med VO₂max över 16 mL/kg/min [2]. Cronbachs alfa var 0,706, vilket indikerar acceptabel intern konsistens.

I METS-studien, en prospektiv internationell kohort om 1 401 patienter ≥40 år som genomgick elektiv större icke-kardiell kirurgi, var DASI den enda funktionskapacitetsmetoden som var associerad med det primära utfallet död eller hjärtinfarkt inom 30 dagar (justerad OR 0,96, 95 % KI 0,83–0,99, p = 0,03) [3]. Subjektiv bedömning av METs av behandlande anestesiolog var inte associerad med utfallet.

En retrospektiv kohortstudie från Duke om 4 199 patienter med riskfaktorer för kranskärlssjukdom fann att original-DASI förutsade det sammansatta utfallet död eller myokardskada inom 30 dagar med en AUC på 0,82 (95 % KI 0,73–0,91) [6]. En modifierad fyrafrågeversion presterade likvärdigt. DASI förutsade också ettårsöverlevnad (hazardkvot 0,88, p < 0,001) men inte svåra komplikationer inom 30 dagar.

Den hittills största analysen, en poolad kohort om 3 485 patienter från METS- och FIT After Surgery-studierna, visade att DASI tillförde inkrementell prognostisk information utöver ålder, RCRI och natriuretisk peptid (likelihood ratio test p = 0,009) [4]. Diskriminationen förblev dock blygsam med c-index 0,70–0,71, och den kliniska nyttan i beslutsanalys var begränsad. Författarna drar slutsatsen att DASI fungerar bäst som ett komplement till etablerade riskfaktorer, inte som ett fristående tröskelbaserat verktyg.

Begränsningar

DASI är ett självskattningsinstrument och ersätter inte uppmätt arbetsförmåga. Korrelationen med CPET varierar mellan 0,46 och 0,80 beroende på population, och är generellt lägre än i originalkohorten [1, 2]. Flera faktorer påverkar tillförlitligheten:

Kulturell anpassning. Frågeformuläret innehåller aktiviteter som bowling, baseboll och dubbeltennis, vilka kan vara obekanta för patienter utanför nordamerikansk kontext. I den kinesiska valideringen uttryckte patienter okunskap om flera av dessa aktiviteter, vilket bidrog till en svagare korrelation i en tidigare studie (r = 0,467) innan kulturell anpassning genomfördes [2].

Socioekonomisk bias. I Duke-kohorten var Area Deprivation Index omvänt relaterat till DASI-poängen, med en minskning på 0,8 poäng per 10-poängsökning i deprivationsindex [6]. Patienter med lägre socioekonomisk status skattade alltså sämre funktionskapacitet oavsett faktisk kardiell reserv, vilket kan reflektera skillnader i livsmiljö och tillgång till fritidsaktiviteter snarare än fysiologisk kapacitet.

Begränsad diskrimination vid preoperativ användning. Trots att DASI presterar bättre än subjektiv bedömning är den prognostiska diskriminationen måttlig (c-index 0,70–0,71) och den kliniska nyttan som fristående test begränsad [4]. En DASI-poäng som motsvarar god funktionskapacitet utesluter inte signifikant kardiell risk, särskilt inte hos patienter med hög RCRI eller förhöjda biomarkörer.

Gäller inte för alla populationer. Härledningskohorten utgjordes av patienter som remitterats för arbetsprov vid ett amerikanskt universitetssjukhus. Instrumentet har inte validerats för patienter med neurologisk eller muskuloskeletal funktionsnedsättning som begränsar mobilitet oavsett kardiell status, och tolkningen blir missvisande hos patienter där aktivitetsbegränsningen inte är kardiellt betingad.

Källor

1. Hlatky MA m.fl. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989. PMID: 2782256
2. Liao Y m.fl. A Comprehensive Assessment of the Chinese Version of the Duke Activity Status Index in Patients with Cardiovascular Diseases. Rev Cardiovasc Med 2024. PMID: 39077360
3. Wijeysundera DN m.fl. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet 2018. PMID: 30070222
4. Wijeysundera DN m.fl. Prognostic value of the Duke Activity Status Index for preoperative cardiac risk stratification: an international pooled cohort study. EClinicalMedicine 2026. PMID: 42326382
5. Zehner C m.fl. Preoperative cardiovascular evaluation in patients with cancer. Front Cardiovasc Med 2026. PMID: 42368860
6. Li MH m.fl. A Retrospective Cohort Study Examining the Validation of the Modified Duke Activity Status Index in the Non-cardiac Surgical Population. J Perianesth Nurs 2025. PMID: 39387780