Arbetsprov på cykelergometer

Arbetsprovets värde ligger inte i ST-sänkningen ensam utan i helhetsbilden: arbetskapacitet, symtom, blodtrycksvar, hjärtfrekvensrespons, arytmier och återhämtning. En patient som stannar vid låg belastning med blodtrycksfall är högriskpatient även med normala ST-sträckor, medan en isolerad ST-sänkning hos en kvinna med låg förtestsannolikhet oftast är falskt positiv.

Indikationer

• Utredning av bröstsmärta med intermediär förtestsannolikhet för kranskärlssjukdom.
• Bedömning av arbetskapacitet och symtom vid känd hjärtsjukdom.
• Riskvärdering efter hjärtinfarkt eller inför revaskularisering.
• Utvärdering av behandlingseffekt vid stabil angina.
• Ansträngningsutlösta arytmier eller ansträngningsutlöst synkope.
• Bedömning av kronotrop funktion och pacemakerinställning.
• Preoperativ funktionsbedömning inför större kirurgi.

Vid låg förtestsannolikhet blir de flesta positiva svar falskt positiva; vid hög sannolikhet tillför ett negativt prov lite. Bilddiagnostik (DT-kranskärl, myokardscintigrafi, stressekokardiografi) har högre diagnostisk säkerhet.

Kontraindikationer

Absoluta:

• Akut koronart syndrom inom 48 timmar, eller pågående instabil angina.
• Okontrollerad symtomgivande arytmi.
• Symtomgivande svår aortastenos.
• Dekompenserad hjärtsvikt.
• Akut lungemboli eller djup ventrombos.
• Akut myokardit, perikardit eller endokardit.
• Akut aortadissektion.
• Fysisk oförmåga att genomföra provet på ett säkert sätt.

Relativa:

Vilo-EKG som omöjliggör ST-tolkning — vänstergrenblock, pacad rytm, preexcitation, digitalispåverkan, uttalad LVH med ST-T-förändringar — motiverar bilddiagnostik i stället för vanligt arbetsprov.

Förberedelser och utrustning

• Cykelergometer med bromsad, belastningsstyrd broms; 12-avlednings-EKG med kontinuerlig registrering; automatisk eller manuell blodtrycksmätning.
• Akutvagn med defibrillator, syrgas, sug och akutläkemedel i rummet.
• Personal med aktuell HLR-kompetens; läkare tillgänglig.

Patientförberedelse:

• Lätt måltid tillåten; ingen större måltid, inget kaffe eller nikotin de senaste 2–3 timmarna.
• Bekväma kläder och skor.
• Betablockerare: sätts ut 2–3 dygn före provet endast när frågeställningen är rent diagnostisk och målpulsen behövs för att provet ska bli konklusivt. Vid funktions- och prognosbedömning, arytmiutredning, känd kranskärlssjukdom och vid utvärdering av behandlingseffekt behålls medicineringen — abrupt utsättning medför reboundrisk. Remittenten ska ha tagit ställning; dokumentera vilket som gäller.
• Nitroglycerin behålls; noteras i svaret.
• Rakning och noggrann hudpreparering vid elektroderna — rörelseartefakter förstör oftare ett arbetsprov än något annat.

Registrera vilo-EKG i både liggande och sittande, samt vilo-blodtryck i båda armarna.

Genomförande

1. Belastningsprotokoll: starta på 25–50 W och öka med 10–25 W varje minut, eller 25–50 W var tredje minut. Anpassa så att total arbetstid blir 8–12 minuter — kortare ger otillräcklig information, längre begränsas av lokal muskeltrötthet i stället för av hjärtat.
2. Trampfrekvens 50–70 varv per minut, hålls jämn.
3. EKG kontinuerligt, utskrift varje minut och vid symtom.
4. Blodtryck varannan minut och vid symtom.
5. Fråga aktivt om bröstsmärta, andfåddhet och benens trötthet; låt patienten skatta ansträngning enligt Borg RPE 6–20.
6. Uppmuntra till maximal ansträngning. Målpuls kan uppskattas som 220 − ålder, men provet ska drivas till symtombegränsning, inte till en siffra.
7. Återhämtning: fortsätt registrera EKG och blodtryck i minst 6 minuter efter avslutat arbete, med patienten sittande. Merparten av ST-sänkningarna uppträder eller kvarstår här.

Avbrytningskriterier

flowchart TD
  A[Pågående arbete, kontinuerligt EKG och blodtryck varannan minut] --> B{ST-höjning ≥ 1 mm i avledning utan Q-våg, utom aVR, aVL och V1?}
  B -- Ja --> Z[Avbryt omedelbart]
  B -- Nej --> C{Systoliskt blodtrycksfall > 10 mmHg vid stigande belastning?}
  C -- Ja, med andra ischemitecken --> Z
  C -- Ja, utan andra ischemitecken --> Y[Relativt kriterium - väg mot indikationen]
  C -- Nej --> D{Ihållande ventrikeltakykardi, AV-block II-III med hemodynamisk påverkan eller måttlig till svår angina?}
  D -- Ja --> Z
  D -- Nej --> E{Cyanos, blekhet, kallsvett, ataxi, yrsel eller presynkope?}
  E -- Ja --> Z
  E -- Nej --> F{Uttalad ST-sänkning, hypertensivt svar, annan arytmi, nytt grenblock, svår dyspné eller claudicatio?}
  F -- Ja --> Y
  F -- Nej --> G{Patienten vill sluta eller är symtombegränsad?}
  G -- Ja --> H[Avsluta planerat och registrera vidare i återhämtningen]
  G -- Nej --> A
  Z --> H
  Y --> H

Absoluta:

• ST-höjning ≥ 1 mm i avledning utan Q-våg (utom aVR, aVL och V1).
• Blodtrycksfall > 10 mmHg systoliskt under stigande belastning, med andra tecken på ischemi.
• Måttlig till svår angina.
• Ihållande ventrikeltakykardi.
• AV-block II–III som uppträder under arbete och påverkar hemodynamiken.
• Tecken på nedsatt perfusion: cyanos, blekhet, kallsvettighet.
• Neurologiska symtom, ataxi, yrsel, presynkope.
• Tekniskt omöjlig övervakning.
• Patienten vill sluta.

Relativa: uttalad ST-sänkning (> 2 mm horisontell eller nedåtsluttande), blodtrycksfall utan andra ischemitecken, tilltagande bröstsmärta, arytmi som inte är ihållande VT, grenblock som uppträder under arbete och inte kan skiljas från VT, hypertensivt svar (systoliskt > 250 mmHg och/eller diastoliskt

115 mmHg), uttalad dyspné eller claudicatio.

Listan följer AHA:s Exercise Standards. Svenska laboratorier tillämpar egna, ofta striktare metodbeskrivningar — flera regioner avbryter vid systoliskt tryck ≥ 280 mmHg, vid systoliskt fall ≥ 15 mmHg vid en mätning eller ≥ 10 mmHg vid upprepade mätningar, och vid ST-sänkning ≥ 3–4 mm. Följ den lokala metodbeskrivningen och blanda inte siffrorna.

Tolkning

Hög risk talar för: ST-sänkning vid låg belastning, ST-sänkning i många avledningar, ST-sänkning som kvarstår mer än fem minuter i återhämtning, blodtrycksfall, ST-höjning, låg arbetskapacitet, och VT.

Ange i svaret var i förloppet fynden uppträdde, vid vilken belastning och frekvens, samt vilka symtom som förelåg. "Positivt arbetsprov" utan kontextuppgifter är inte ett användbart svar.

Sensitiviteten är omkring 60–70 % och specificiteten 70–80 %, men sensitiviteten varierar kraftigt med sjukdomens utbredning: under 50 % vid enkärlssjukdom och omkring 85 % vid trekärls- eller huvudstamssjukdom. Falskt positiva svar är vanligare hos kvinnor, vid vänsterkammarhypertrofi, digitalisbehandling, hypokalemi och vid vilo-ST-förändringar.

Komplikationer

Allvarliga händelser förekommer i ungefär 1 per 10 000 undersökningar: hjärtinfarkt, ihållande ventrikulär arytmi, hjärtstopp och död. Vanligare men lindrigare är vasovagal reaktion, muskuloskeletal smärta, yrsel och kraftig hypertensiv reaktion. Beredskapen i rummet, inte statistiken, avgör utfallet när det händer.

Eftervård och uppföljning

Låt patienten sitta kvar under övervakning tills hjärtfrekvens, blodtryck och EKG normaliserats, minst 6 minuter, längre vid symtom eller kvarstående förändringar. Betablockerare som satts ut återinsätts samma dag.

Vanliga fallgropar

• Provet avbryts för tidigt vid submaximal belastning och rapporteras som negativt — det är inkonklusivt, inte negativt.
• För snabb belastningsökning gör att benen ger upp innan hjärtat belastats.
• Betablockerare kvar vid diagnostiskt prov gör målpulsen onåbar.
• Återhämtningsfasen förkortas. En stor del av ST-sänkningarna uppträder först där.
• ST-tolkning på ett EKG som inte kan tolkas — vänstergrenblock, pacad rytm eller preexcitation.
• Arbetsprov hos patient med låg förtestsannolikhet genererar falskt positiva svar och onödiga utredningar.
• Svar utan sammanhang. Belastning, frekvens, symtom och tidsförlopp hör till fyndet.