Duke treadmill-poäng

Klinisk bakgrund

Arbetsprov på löpband ger inte bara en binär bedömning av ischemi eller ej. Det kvantifierar arbetskapacitet, ST-svar och symtom i ett och samma test, och poängen sammanfattar dessa tre dimensioner till en prognostisk siffra. Beslutet poängen tjänar är om en patient med misstänkt eller känd kranskärlssjukdom kan handläggas konservativt eller om remiss till kranskärlsröntgen är motiverad. Utan en strukturerad poäng tenderar kliniker att övertolka isolerade ST-avvikelse och förbise att arbetskapaciteten ofta är den enskilt starkaste prognostiska variabeln.

Beräkning av Duke treadmill-poäng

Poängen beräknas enligt:

$$\text{Duke treadmill-poäng} = \text{Arbetstid (min)} - 5 \times \text{Maximal ST-avvikelse (mm)} - 4 \times \text{Ansträngningsutlöst angina-index}$$

där Ansträngningsutlöst angina-index är 0 (Ingen), 1 (Icke-begränsande) eller 2 (Ansträngningsbegränsande). Arbetstid avser minuter på löpband enligt Bruce-protokollet. Maximal ST-avvikelse mäts som den största horisontella eller nedåtgående ST-sänkning under eller efter provet, i millimeter. Poängspannet sträcker sig teoretiskt från ungefär -25 (högst risk) till +15 (lägst risk).

Härledningskohorten utgjordes av 613 konsekutiva polikliniska patienter med misstänkt kranskärlssjukdom som remitterades för arbetsprov vid Duke University Medical Center mellan 1983 och 1985. Uppföljningen var 98 procent komplett vid fyra år. Modellerat utfall var total mortalitet vid fyra år [1].

Tolkning i praktiken

Poängen delar in patienter i tre riskband. Kalkylatorn använder de trösklar som etablerades i härledningsstudien och därefter blivit standard i riktlinjer:

Mellanriskgruppen utgjorde cirka 30 procent av polikliniska patienter i härledningskohorten [1]. Deras årliga mortalitet låg mellan de två ytterpunkterna, och gruppen är den där poängen har svagast beslutsstöd. Här tillför ytterligare riskmarkörer, framför allt hjärtfrekvensåterhämtning och kronotrop inkompetens, information som poängen inte fångar [2].

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde poängen en AUC på 0,849 för att skilja patienter som avled från dem som överlevde fyra år, och den var en bättre diskriminerare än klinisk bedömning ensam [1].

Den mest omfattande externa valideringen genomfördes av Lauer och medarbetare, som använde data från 33 268 patienter i en härledningskohort och 5 821 patienter i en separat valideringskohort, alla med normalt vilo-EKG och misstänkt kranskärlssjukdom. I denna population hade Duke treadmill-poängen en c-index på 0,73 för total mortalitet, jämfört med 0,83 för en utökad nomogrammodell som inkluderade ålder, kön, rökning, hypertoni, diabetes, typisk angina, hjärtfrekvensåterhämtning och ventrikulära extraslag i återhämtningsfasen [2]. Den utökade modellen omklassificerade en betydande andel patienter med mellanrisk eller hög risk enligt Duke treadmill-poängen till låg risk. Poängen behöll därmed sitt värde som ett snabbt och enkelt verktyg, men dess diskrimination var mätbart sämre än vad som kunde uppnås med lättillgängliga kompletterande variabler.

För kvinnor visade Alexander och medarbetare, i en kohort om 976 kvinnor och 2 249 män som genomgått både arbetsprov och kranskärlsröntgen, att poängen stratifierade prognosen lika väl hos kvinnor som hos män. Den var rentav bättre på att utesluta signifikant kranskärlssjukdom hos kvinnor, med lägre andel falskt lågriskklassificerade [3]. Däremot fann Gulati och medarbetare, i en prospektiv kohort av 5 636 asymtomatiska kvinnor, att poängen var en oberoende prediktor för mortalitet (HR 2,2 för DTS <5 jämfört med ≥5), men att arbetskapacitet ensam, mätt i METs, var lika prognostiskt starkt. ST-sänkning och ansträngningsutlöst angina tillförde ingen ytterligare prognostisk information i denna asymtomatiska population [4].

En åldersjusterad modifikation, där ålder adderades till poängen, förbättrade AUC från 0,76 till 0,80 i en kohort av 1 759 manliga veteraner [5]. Detta understryker att poängen i sin originalform inte tar hänsyn till ålder, trots att ålder är en av de starkaste prognostiska faktorerna för kranskärlssjukdom.

Begränsningar

Poängen gäller endast patienter som genomför ett fullständigt arbetsprov enligt Bruce-protokollet. Patienter som avbryter provet i förtid på grund av muskuloskeletal smärta eller dålig kondition, snarare än kardiella symtom, får en låg arbetstid som straffar poängen oproportionerligt. Om arbetsprovet genomförs med ett annat protokoll än Bruce, eller om arbetstid inte kan mätas i minuter på standardiserat sätt, kan poängen inte beräknas.

Patienter med avvikande vilo-EKG, till exempel med vänstergrenblock eller vänsterkammarhypertrofi, utgjordes inte i härledningskohorten, och ST-avvikelse blir svårtolkbart hos dessa patienter. Lauer-kohorten exkluderade uttryckligen patienter med avvikande vilo-EKG [2]. Vid pacemakerbehandling är ST-analys under arbete i princip oanvändbar.

Poängen är prognostisk, inte diagnostisk. Ett högt värde utesluter inte kranskärlssjukdom, och ett lågt värde bekräftar inte frånvaron av ischemi. Den anger sannolikheten för framtida död, inte förekomsten av stenos. För diagnostisk frågeställning bör poängen inte användas ensam.

Betablockerare och andra frekvenssänkande läkemedel kan reducera arbetskapaciteten och förskjuta poängen nedåt utan att den underliggande prognosen har förändrats. Detta är en systematisk felkälla vid tolkning av poängen hos medicinerade patienter.

Asymtomatiska individer utgör inte målpopulationen. I asymtomatiska kvinnor tillför ST-svar och anginaindex ingen prognostisk information utöver arbetskapacitet [4], och poängen bör inte användas för screening av friska personer.

Källor

1. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr m.fl. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med. 1991. PMID: 1875969
2. Lauer MS, Pothier CE, Magid DJ m.fl. An externally validated model for predicting long-term survival after exercise treadmill testing in patients with suspected coronary artery disease and a normal electrocardiogram. Ann Intern Med. 2007. PMID: 18087052
3. Alexander KP, Shaw LJ, Shaw LK m.fl. Value of exercise treadmill testing in women. J Am Coll Cardiol. 1998. PMID: 9822093
4. Gulati M, Arnsdorf MF, Shaw LJ m.fl. Prognostic value of the Duke treadmill score in asymptomatic women. Am J Cardiol. 2005. PMID: 16054460
5. Rafie AH, Dewey FE, Myers J m.fl. Age-adjusted modification of the Duke Treadmill Score nomogram. Am Heart J. 2008. PMID: 18513516