2023 Duke-ISCVID-kriterier för infektiös endokardit

Klinisk bakgrund

Infektiös endokardit är en av de svåraste infektionsdiagnoserna att ställa kliniskt. Symtomen är ospecifika, blododlingar kan vara negativa vid föregående antibiotika, och ekokardiografiska fynd kan vara subtila eller svåra att skilja från icke-infektiösa vegetationer. Sedan Durack medarbetare publicerade Duke-kriterierna 1994, och reviderade dem 2000, har dessa fungerat som internationell standard för klassificering av misstänkt endokardit, både i forskning och kliniskt. Kriterierna bygger på en kombination av mikrobiologiska, bildmässiga och kliniska fynd, indelade i majorkriterier och minorkriterier, och klassificerar fallen som säker, möjlig eller avfärdad endokardit.

De modifierade Duke-kriterierna från 2000 åldrades dock. Transkateter-aortaklaffimplantation och hjärtimplanterbara elektroniska enheter blev vanligare, FDG-PET/CT och hjärt-CT introducerades som diagnostiska modaliteter, och molekylära mikrobiologiska metoder som PCR och metagenomisk sekvensering tillkom. European Society of Cardiology (ESC) uppdaterade sina kriterier 2015 och 2023, men Duke-kriterierna hade inte reviderats sedan 2000. International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) tillsatte därför en multidisciplinär arbetsgrupp som 2023 presenterade de uppdaterade Duke-ISCVID-kriterierna [1].

Beräkning av 2023 Duke-ISCVID

Kalkylatorn klassificerar misstänkt infektiös endokardit utifrån antalet uppfyllda majorkriterier och minorkriterier enligt följande regel:

$$\text{Säker IE} = (\text{Major} \geq 2) \lor (\text{Major} = 1 \land \text{Minor} \geq 3) \lor (\text{Minor} \geq 5)$$

$$\text{Möjlig IE} = (\text{Major} = 1 \land \text{Minor} = 1) \lor (\text{Minor} = 3)$$

$$\text{Avfärdad IE} = \text{annars}$$

Majorkriterier omfattar positiva blododlingar med typiska organismer, bildmässiga eller PET-fynd som talar för endokardiellt engagemang, samt kirurgiskt eller patologiskt verifierade lesioner. I 2023 års revision tillkom intraoperativ inspektion som ett nytt majorkriterium, och listan över typiska organismer utökades betydligt. Streptococcus dysgalactiae, Staphylococcus lugdunensis, Gemella och Abiotrophia/Granulicatella lades till som typiska endokarditpatogener, och kravet på icke-nosokomial förvärvning och avsaknad av fokal infektion för Enterococcus faecalis togs bort [1]. Vid prostetiska klaffar eller hjärtimplanterbara elektroniska enheter gäller en utökad lista över typiska organismer. Nya diagnostiska metoder som enzymimmunoassay för Bartonella, PCR, amplicon- och metagenomisk sekvensering samt in situ-hybridisering tillkom som mikrobiologiska majorkriterier. FDG-PET/CT och hjärt-CT lades till som bildmässiga majorkriterier, i linje med ESC-kriterierna från 2015 [1].

Minorkriterier omfattar predisponering (inklusive nytillagda tillstånd som transkateter-klaffimplantat, hjärtimplanterbara elektroniska enheter och tidigare endokardit), feber $\geq 38^\circ\text{C}$, vaskulära fenomen, immunologiska fenomen, talande mikrobiologi som inte uppfyller ett majorkriterium, samt talande bildfynd som inte uppfyller ett majorkriterium. Kraven på tidslag och separata venipunkturer för blododlingar togs bort i 2023 års revision [1].

Kriterierna härleddes inte ur en specifik kohort med statistisk modellering, utan utgör en expertkonsensusbaserad uppdatering av den tidigare strukturen. Arbetsgruppen bestod av representanter från infektionsmedicin, kardiologi, hjärtkirurgi, mikrobiologi och patologi från flera kontinenter [1].

Tolkning i praktiken

Patologiska kriterier, det vill säga påvisande av organismer eller aktiv endokardit i ett kirurgiskt eller obduktionspreparat, fastställer säker IE oberoende av den kliniska poängräkningen [1]. Detta är viktigt: en patient kan ha avfärdad IE enligt den kliniska klassificeringen men ändå ha säker IE om patologin är positiv.

Validering och prestanda

Flera externa valideringsstudier publicerades 2024 och ger en nyanserad bild av kriteriernas prestanda.

Amsterdamkohorten. Van der Vaart medarbetare studerade 595 konsekutiva patienter med misstänkt IE remitterade till Amsterdam University Medical Center mellan oktober 2016 och mars 2021 [2]. En internationell expertpanel på 12 kliniker fungerade som referensstandard och adjudikerade fallen till IE eller inte-IE oberoende av kriterierna. Av patienterna bedömdes 399 (67%) ha IE; 111 (19%) hade protesklaffsendokardit och 48 (8%) hade endokardit på hjärtimplanterbar elektronisk enhet. Duke-ISCVID-kriterierna hade högre sensitivitet än de modifierade Duke-kriterierna (84,2% mot 74,9%, P < 0,001) och än 2015 ESC-kriterierna (80%), utan signifikant förlust av specificitet. Duke-ISCVID var lika sensitiv som 2023 ESC-kriterierna men mer specifik (94% mot 82%, P < 0,001). De nya majorkriterierna för mikrobiologi och bildgivning bidrog mest till förbättringen [2].

Fransk multicenterkohort. Goehringer medarbetare analyserade 1194 patienter behandlade för IE mellan 2017 och 2022 i en fransk prospektiv multicenterstudie [3]. Sensitiviteten för Duke-ISCVID var 97,6% (95% KI 96,6 till 98,6), jämfört med 93,2% för modifierade Duke och 95,0% för 2015 ESC. Specificiteten var dock lägre: 46,0% för Duke-ISCVID mot 61,3% för modifierade Duke och 60,5% för 2015 ESC. Den minskade specificiteten var framför allt kopplad till patienter med hjärtimplanterbara elektroniska enheter [3].

Svenska bakteriämikohorter. Lindberg medarbetare analyserade 4050 bakteriämiepisoder från svenska populationsbaserade kohorter i Skåne, Halland och Stockholm [4]. Duke-ISCVID reklassificerade 13 episoder från möjlig till säker IE och 475 episoder från avfärdad till möjlig IE. Med kliniskt behandlingsbeslut som referensstandard var sensitiviteten 80% för Duke-ISCVID mot 77% för modifierade Duke (inte signifikant). Ingen av de 475 reklassificerade till möjlig IE behandlades för endokardit, vilket indikerar att den utökade möjlig-IE-gruppen till stor del utgjordes av falskt positiva [4].

Lundakohorten. Avogadri medarbetare studerade 661 episoder remitterade till Lund endokarditteam mellan 2017 och 2022 [5]. Sensitiviteten för säker IE var 72,5% för Duke-ISCVID, jämfört med 66,1% för modifierade Duke (P = 0,033). Specificiteten var oförändrad (92,6%). När både säker och möjlig IE räknades som positiv sjönk specificiteten till 32,5%, vilket understryker problemet med en stor möjlig-IE-grupp [5].

Sammanfattningsvis visar valideringarna att 2023 Duke-ISCVID-kriterierna förbättrar sensitiviteten jämfört med tidigare kriterier, särskilt genom nya mikrobiologiska och bildmässiga majorkriterier. Specificiteten är oförändrad eller något sämre, och den utökade gruppen möjlig IE är ett återkommande problem.

Begränsningar

Kriterierna är expertkonsensusbaserade, inte härledda ur en systematisk analys av en kohort med definierat utfall. Detta skiljer dem från många andra kliniska riskpoängsystem och innebär att trösklarna inte är statistiskt optimerade mot en specifik population.

Den utökade listan över typiska organismer och tillägget av hjärtimplanterbara elektroniska enheter som predisponerande faktor leder till att fler patienter klassificeras som möjlig IE. I de svenska bakteriämikohorterna reklassificerades 12% av avfärdade fall till möjlig IE, och ingen av dessa behandlades för endokardit [4]. Möjlig-IE-kategorin riskerar därmed att bli en diagnostisk svampkorg som fångar patienter med bakteriämi utan endokardit.

Kriteriernas prestanda varierar med patientpopulation. I den franska kohorten var specificiteten lägre hos patienter med hjärtimplanterbara elektroniska enheter [3], vilket speglar att FDG-PET/CT har begränsad specificitet vid deviceinfektioner på grund av inflammatorisk upptag kring själva apparaten.

Kriterierna förutsätter tillgång till avancerad diagnostik. FDG-PET/CT, hjärt-CT och molekylära mikrobiologiska metoder är inte universellt tillgängliga, och kriteriernas prestanda i resurssvaga settings är inte validerad.

Patologiska kriterier åsidosätter den kliniska klassificeringen. En patient kan avfärdas kliniskt men ändå ha säker IE om patologin är positiv, vilket understryker att kalkylatorn är ett klassificeringsverktyg, inte ett diagnostiskt facit.

Svensk kontext

Två av de publicerade valideringsstudierna är svenska [4, 5], vilket ger särskild relevans för svensk klinisk praxis. Lundastudierna visar att kriterierna fungerar rimligt i svensk sjukvård, men bekräftar också det internationella problemet med en stor möjlig-IE-grupp. Svenska infektionsmedicinska och kardiologiska traditioner med multidisciplinära endokarditteam, där behandlingsbeslut fattas kollektivt och inte enligt en poäng, är väl förenliga med kriteriernas roll som klassificeringsinstrument snarare än beslutsverktyg.

Källor

1. Fowler VG Jr, Durack DT, Selton-Suty C, m.fl. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526. PMID: 37138445
2. van der Vaart TW, Bossuyt PMM, Durack DT, m.fl. External Validation of the 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Diagnostic Criteria for Infective Endocarditis. Clin Infect Dis. 2024;78(4):922-929. PMID: 38330166
3. Goehringer F, Lalloué B, Selton-Suty C, m.fl. Compared Performance of the 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases, 2000 Modified Duke, and 2015 European Society of Cardiology Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis in a French Multicenter Prospective Cohort. Clin Infect Dis. 2024;78(4):937-948. PMID: 38330171
4. Lindberg H, Berge A, Jovanovic-Stjernqvist M, m.fl. Performance of the 2023 Duke-International Society of Cardiovascular Infectious Diseases Diagnostic Criteria for Infective Endocarditis in Relation to the Modified Duke Criteria and to Clinical Management: Reanalysis of Retrospective Bacteremia Cohorts. Clin Infect Dis. 2024;78(4):956-963. PMID: 38330240
5. Avogadri N, Ivarsson A, Burup Kristensen C, m.fl. Evaluation of the 2023 Duke-ISCVID criteria for infective endocarditis in patients referred to the Lund infective endocarditis team. Infect Dis (Lond). 2025;57(2):150-158. PMID: 39269886