Sekundär intracerebral blödning (sICH)-score

Klinisk bakgrund

En betydande andel av spontana intracerebrala blödningar har en underliggande vaskulär orsak, till exempel arteriovenös malformation, aneurysm med ren parenkymal ruptur eller duralsinus-trombos. Att identifiera dessa patienter är avgörande, eftersom den underliggande lesionen kan kräva specifik behandling för att förhindra återblödning. Samtidigt är vaskulär avbildning, särskilt digital subtraktionsangiografi (DSA), resurskrävande och inte helt fri från risk. Beslutet om vilka patienter som ska genomgå CT-angiografi (CTA), MR-angiografi (MRA) eller DSA är därför inte självklart, särskilt inte hos äldre patienter med hypertoni och djup blödning, där en hypertensiv etiologi är sannolik.

Sekundär intracerebral blödning (sICH)-score togs fram just för att strukturera detta beslut. Poängen kombinerar enkla kliniska variabler med en strukturerad bedömning av nativ CT och ger en skattning av sannolikheten för att blödningen har en vaskulär orsak. Instrumentet är alltså inte ett prognostiskt verktyg, utan ett triageinstrument som ska styra valet av vidare utredning.

Beräkning av Sekundär intracerebral blödning (sICH)-score

Poängen är summan av fyra komponenter och kan anta värden 0 till 6:

$$\text{sICH-score} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{kön}} + P_{\text{hypertoni/koagulation}} + P_{\text{CT}}$$

där:

• $P_{\text{ålder}}$: 18 till 45 år = 2, 46 till 70 år = 1, $\geq$71 år = 0
• $P_{\text{kön}}$: Man = 0, Kvinna = 1
• $P_{\text{hypertoni/koagulation}}$: Varken känd hypertoni eller nedsatt koagulation vid ankomst = 1, annars = 0
• $P_{\text{CT}}$: Bedöms i tre steg enligt utseende på nativ CT (0, 1 eller 2)

CT-kategorin förtjänar en närmare förklaring, eftersom den bär halva poängintervallet och kräver radiologisk tolkning:

Associerat fynd avser subaraknoidal spridning, ovanlig blödningsform eller ett förstorat eller anomalt kärl som kan ses på nativ CT.

Härledningskohorten utgjordes av 845 vuxna patienter med spontan intracerebral blödning som utvärderades med flerdetektor-CT-angiografi (MDCTA) vid Massachusetts General Hospital under en nioårsperiod [1]. Av dessa hade 120 patienter (14,2%) en vaskulär etiologi, oftast arteriovenös malformation (45,8%), aneurysm med ren parenkymal ruptur (21,7%) eller duralsinus-trombos (16,7%). Patienter med subaraknoidalblödning i basala cisterner exkluderades, eftersom dessa per definition kräver vaskulär utredning oavsett score. Kohorten delades i en retrospektiv del (623 patienter) och en prospektiv del (222 patienter), och poängen validerades i båda separat.

Tolkning i praktiken

Tröskeln för maximal operativ punkt (MOP) låg vid en sICH-score över 2 i både härledningskohorten och den externa valideringskohorten [1,2]. Detta betyder att en poäng på 3 eller högre ska trigga vaskulär avbildning, medan en poäng på 0 till 2 indikerar låg sannolikhet för vaskulär etiologi.

Vid score 0 till 2 är den negativa prediktiva förmågan god men inte perfekt. Kliniska faktorer som patientens ålder, blödningsmönster och anamnes måste väga in. En ung patient utan hypertoni med en lobär blödning kan hamna på låg poäng men ändå ha en vaskulär lesion, och vice versa kan en äldre hypertensiv patient med djup blödning teoretiskt ha en underliggande malformation.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnåddes en AUC på 0,86 i den retrospektiva delen och 0,87 i den prospektiva delen, utan signifikant skillnad mellan kohorterna [1]. Vid tröskeln score >2 var sensitiviteten cirka 86% och specificiteten cirka 72% för att identifiera en vaskulär etiologi.

Den externa valideringen genomfördes vid Mallinckrodt Institute of Radiology (Washington University) på 341 patienter med icke-traumatisk intracerebral blödning som utvärderades med kateterangiografi eller genomgick akut hematomevakuering [2]. Medelåldern var 57,2 år (18 till 88), och 52,5% var män. AUC i denna kohort var 0,82 till 0,87, vilket inte skilde sig signifikant från härledningskohorten. MOP låg även här vid score >2, och incidensen av vaskulär etiologi vid respektive poängnivå var likartad (score 3: 18,8%, score 4: 39%, score 5: 79,2%). Den externa valideringen är anmärkningsvärd genom att den använde DSA som referensstandard för en del av patienterna, vilket stärker tillförlitligheten jämfört med enbart CTA.

En modifierad version av score (mSICH) har föreslagits för att adressera en svaghet i originalet: dess förmåga att identifiera patienter som säkert kan avstå från vaskulär avbildning [3]. I en retrospektiv kohort på 575 patienter fann man att endast 2,1% av patienterna fick en sICH-score med 0% incidens av vaskulär lesion, jämfört med 27,6% med den modifierade versionen. mSICH inkluderar dessutom systoliskt blodtryck under 160 mmHg vid ankomst och närhet till stora kärl-innehållande cisterner. Denna modifiering har dock inte validerats externt och har inte vunnit brett genomslag i klinisk praxis.

Begränsningar

sICH-score är inte avsett för patienter där en sekundär orsak redan är identifierbar vid ankomst, till exempel vid känt trauma, antikoagulantiaöverdos eller känd vaskulär malformation. I dessa fall är vidare utredning indicerad oavsett poäng.

Patienter med subaraknoidalblödning i basala cisterner exkluderades från härledningskohorten [1]. Dessa patienter ska alltid genomgå vaskulär avbildning och scoren ska inte tillämpas på dem.

En viktig begränsning är scorens låga specificitet vid låga poängnivåer. Som den modifierade versionen påvisade kan en liten andel patienter med score 0 till 2 ändå ha en underliggande vaskulär lesion [3]. Scoren ska därför ses som ett beslutsstöd, inte som ett definitivt uteslutningskriterium. Kliniska tecken som ska göra en läkare skeptisk till en låg poäng trots allt inkluderar ung ålder, frånvaro av hypertoni, lobär blödningslokalisation och atypiskt blödningsmönster.

CT-kategorin kräver dessutom radiologisk expertis för att bedöma associerade fynd på nativ CT. Interobservatorvariabilitet i tolkningen av subtila fynd, som ett förstorat kärl eller ovanlig blödningsform, kan påverka poängen och därmed den kliniska konsekvensen.

Slutligen härleddes och validerades scoren på amerikanska kohorter med relativt hög prevalens av vaskulära lesioner (14,2% respektive cirka 20%). I populationer med annan demografisk sammansättning eller annan prevalens av hypertoni kan scorens prestanda avvika.

Källor

1. Delgado Almandoz JE, m.fl. Practical scoring system for the identification of patients with intracerebral hemorrhage at highest risk of harboring an underlying vascular etiology: the Secondary Intracerebral Hemorrhage Score. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31(9):1653-60. PMID: 20581068
2. Delgado Almandoz JE, m.fl. Independent validation of the secondary intracerebral hemorrhage score with catheter angiography and findings of emergent hematoma evacuation. Neurosurgery. 2012;70(1):131-40. PMID: 21808219
3. Barks A, m.fl. A New Scoring System for Prediction of Underlying Vascular Pathology in Patients with Intracerebral Hemorrhage: The Modified Secondary Intracerebral Hemorrhage Score. World Neurosurg. 2020;142:e126-e132. PMID: 32593764