TASH-score (Trauma Associated Severe Hemorrhage)

Klinisk bakgrund

Vid svårt trauma är okontrollerad blödning den vanligaste förhindrbara dödsorsaken inom de första 24 timmarna. Tidig identifiering av patienter som kommer att behöva massiv transfusion är avgörande för att aktivera ett massivt transfusionsprotokoll, säkerställa balanserad resuscitering med blodkomponenter och tidigt sätta in hemostatiska åtgärder. Problemet är att klinisk bedömning ensam har dålig sensitivitet för att förutsäga massiv transfusion: patienter i chock är uppenbara, men en betydande andel av dem som senare kräver stor volym erytrocytkoncentrat uppvisar initialt endast måttliga fysiologiska avvikelser. TASH-score togs fram för att väga samman snabbt tillgängliga variabler till en sannolikhet för massiv transfusion och därmed ge ett objektivt underlag för beslut om protokollsaktivering.

Beräkning av TASH-score

TASH-score är en viktad summa av åtta variabler som alla kan erhållas inom de första minuterna efter ankomst till akutmottagningen: hemoglobin, base excess, systoliskt blodtryck, hjärtfrekvens, FAST-fynd, frakturtyp och kön. Poängen spänner från 0 till 28.

Variablerna och deras poäng:

Sannolikheten för massiv transfusion beräknas ur den viktade summan via en logistisk funktion:

$$P(\text{MT}) = \frac{1}{1 + e^{(4{,}9 - 0{,}3 \times \text{TASH})}}$$

där TASH är den totala poängen. Ett TASH-värde på cirka 16 motsvarar ungefär 50 procents sannolikhet för massiv transfusion. Vid maximal poäng (28) överstiger den förutsagda sannolikheten 99 procent.

Härledningskohorten utgjordes av 17 200 patienter registrerade i Trauma Registry of the German Trauma Society (DGU) mellan 1993 och 2003 [1]. Av dessa genomgick variablerna univariat och multivariat logistisk regression för att identifiera oberoende prediktorer för massiv transfusion, definierad som transfusion av ≥10 enheter erytrocytkoncentrat från ankomst till akutmottagningen till intagning på intensivvårdsavdelning. Kohorten dominerades av patienter med stumpvåld. Sju variabler identifierades som signifikant associerade med ökad sannolikhet för massiv transfusion och inkorporerades i poängen.

Tolkning i praktiken

TASH-score är i första hand ett instrument för att slå larm, inte för att utesluta. Den logistiska transformationen gör att varje poängvärde motsvarar en specifik sannolikhet för massiv transfusion, men i klinisk praktik handlar tolkningen om tre band:

Eftersom sannolikheten stiger brant i övre intervallet är det motiverat att vid en poäng på ≥16 agera snabbt. Samtidigt bör poängen inte vara det enda kriteriet: en patient med penetrerande torsovåld och pågående blödning kan kräva protokollsaktivering även vid låg poäng, särskilt om variablerna ännu inte hunnit förskjutas.

Validering och prestanda

I den största externa valideringen, utförd på Trauma register DGU 2002–2010 med 5 147 patienter med stumpvåld (95 procent), uppvisade TASH-score den högsta diskrimineringsförmågan bland sex jämförda score, med en AUC på 0,889 [2]. Massiv transfusion förekom hos 5,6 procent av kohorten. Vid en tröskel på ≥8,5 uppnåddes en sensitivitet på 84,4 procent och en specificitet på 78,4 procent. TASH överträffade därmed enklare icke-viktade score som ABC-score (AUC 0,779 i samma kohort).

I en spansk validering på 568 patienter med svårt trauma (ISS 30, massiv transfusion hos 18,8 procent) rapporterades en ROC på 0,889 för TASH, vilket bekräftar god diskrimineringsförmåga även i en kohort med högre andel massiv transfusion [3].

I den schweiziska trauma-registret (13 222 patienter, 2015–2019) sjönk diskrimineringsförmågan dock. Vid sjukhusankomst var c-statistiken för TASH 0,80 (95 % KI 0,78–0,82) för massiv transfusion [4]. Kalibreringskurvan visade överprediktion av massiv transfusion, det vill säga att TASH i denna kohort systematiskt överskattade sannolikheten. Vid tröskeln ≥12 var specificiteten 98 procent men sensitiviteten endast 27 procent, vilket innebär en betydande andel falskt negativa. Författarna drog slutsatsen att score som förutsäger massiv transfusion har hög undertriage och inte är lämpliga för att utesluta livshotande blödning.

En kanadensisk studie från 2025 på 331 patienter med aktiverat massivt blödningsprotokoll vid Ottawa Hospital bekräftar mönstret [5]. TASH hade den högsta AUC bland jämförda score (0,72–0,82 beroende på utfall), men vid tröskeln ≥16 var specificiteten över 98 procent medan sensitiviteten var mycket låg. Scoret fungerade alltså som ett bekräftande instrument med stark specificitet men dålig sensitivitet i en population där protokoll redan var aktiverat utifrån klinisk bedömning.

Sammanfattningsvis: TASH presterar bäst i kohorter med övervägande stumpvåld och låg incidens av massiv transfusion, där diskrimineringsförmågan är hög (AUC ca 0,89). I mer heterogena populationer och vid högre incidens sjunker AUC till ca 0,80, och kalibreringen försämras med tendens till överprediktion.

Begränsningar

TASH-score är härlett för och validerat på patienter med stumpvåld. Andelen penetrerande trauma i härledningskohorten var låg, och scoret har inte systematiskt validerats för militära eller penetrerande skademönster, där andra score (Schreiber, Larson) kan vara mer relevanta.

Flera av variablerna kräver laboratorieanalys (hemoglobin, base excess) och ultraljud (FAST). Detta innebär att scoret inte kan beräknas prehospitalt och att det fördröjs tills provsvar och ultraljud föreligger, vilket i akutläget kan ta värdefull tid. Enklare score som ABC-score, som enbart använder kliniska variabler, kan beräknas omedelbart vid ankomst men har lägre diskrimineringsförmåga.

Den viktigaste begränsningen är den låga sensitiviteten vid höga trösklar. En TASH-poäng under 16 utesluter inte massiv transfusion. I den schweiziska kohorten missade TASH ≥12 över 70 procent av patienter som faktiskt fick massiv transfusion [4]. Scoret ska därför aldrig användas för att avstå från aktivering av transfusionsprotokoll; det är ett komplement till klinisk bedömning, inte ett substitut.

Definitionen av massiv transfusion som ≥10 enheter erytrocytkoncentrat har kritiserats för överlevnadsbias: patienter som dör tidigt av utblödning hinner inte nå tröskeln och klassificeras därmed som icke-massiv transfusion, trots att de hade livshotande blödning. Detta kan systematiskt snedvrida både härledning och validering.

Slutligen är TASH en ögonblicksbild. Fysiologiska variabler som blodtryck, hemoglobin och base excess förändras snabbt vid pågående blödning, och en engångsberäkning vid ankomst kan understiga riskens verkliga omfattning. Upprepad beräkning vid försämring rekommenderas.

Källor

1. Yücel N, Lefering R, Maegele M, m.fl. Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score: probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma. J Trauma 2006;60(6):1228-36. PMID: 16766965
2. Brockamp T, Nienaber U, Mutschler M, m.fl. Predicting on-going hemorrhage and transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems and algorithms on the TraumaRegister DGU. Crit Care 2012;16(4):R129. PMID: 22818020
3. Chico-Fernández M, García-Fuentes C, Alonso-Fernández MA, m.fl. Massive transfusion predictive scores in trauma. Experience of a transfusion registry. Med Intensiva 2011;35(9):546-51. PMID: 21906847
4. Costa A, Carron PN, Zingg T, m.fl. Early identification of bleeding in trauma patients: external validation of traumatic bleeding scores in the Swiss Trauma Registry. Crit Care 2022;26:296. PMID: 36171598
5. Tran A, Lamb T, Charette M, m.fl. A comparison of clinical prediction scores for massive traumatic hemorrhage. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2025;33:181. PMID: 41219974