Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS)

Klinisk bakgrund

Alkoholorsakad hepatit är ett akut inflammatoriskt levertillstånd med korttidsdödlighet som kan överstiga 50 % vid svår sjukdom. Beslutet om specifik behandling, i första hand kortikosteroider, är svårt av två skäl: steroiderna har en begränsad och omtvistad effekt, och biverkningarna, framför allt infektioner, kan vara allvarliga hos en redan komplicerad patient. Instrumentet behövs för att skilja dem som har så hög dödlighet att steroidrisken är motiverad från dem som inte har påtaglig nytta.

Traditionellt har Maddreys diskriminantfunktion (mDF) med tröskeln ≥32 använts för att definiera svår alkoholorsakad hepatit och indikera steroidbehandling. mDF har dock låg övergripande träffsäkerhet och klassificerar många patienter som svårt sjuka utan att de faktiskt har nytta av behandling. GAHS togs fram för att förbättra riskstratifieringen och, i en andra studie, för att identifiera vilka patienter med mDF ≥32 som faktiskt har nytta av kortikosteroider.

Beräkning av Glasgow Alcoholic Hepatitis Score

GAHS beräknas från fem variabler insamlade vid inskrivningstillfället (dag 1) eller dag 6 till 9. Varje variabel tilldelas 1 till 3 poäng och summan ger en total poäng från 5 till 12:

$$\text{GAHS} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{LPK}} + P_{\text{urea}} + P_{\text{INR}} + P_{\text{bilirubin}}$$

där:

Härledningskohorten utgjordes av 241 patienter med alkoholorsakad hepatit inskrivna vid sjukhus i Glasgow, Newcastle, London, Birmingham och Edinburgh [1]. Variablerna valdes ut med stegvis logistisk regression för att förutsäga dödlighet vid 28 och 84 dagar. Poängen validerades därefter i en separat kohort om 195 patienter. I härledningsstudien hade GAHS dag 1 en övergripande träffsäkerhet på 81 % för 28-dagarsutfallet, jämfört med 49 % för mDF [1]. GAHS presterade likvärdigt oavsett om INR eller PK-kvot användes, och oavsett om diagnosen var histologiskt säkerställd eller ställd på kliniska kriterier.

Tolkning i praktiken

Den kliniskt avgörande tröskeln är GAHS ≥9. I den studie som specifikt undersökte steroidnytta fanns inget påtagligt överlevnadsvinster med kortikosteroider för patienter med GAHS <9, även när mDF var ≥32 [2]. För patienter med GAHS ≥9 var däremot skillnaden markant:

Den praktiska tolkningen blir: en patient med mDF ≥32 och GAHS ≥9 bör erbjudas kortikosteroider om inga kontraindikationer föreligger (aktiv infektion, gastrointestinal blödning). En patient med mDF ≥32 men GAHS <9 har inte påvisbar nytta av steroider, och behandlingsbeslutet bör styras av andra faktorer, exempelvis klinisk försämring eller stigande bilirubin under observationsperioden. GAHS kan beräknas om dag 6 till 9, vilket kan fånga patienter som initialt låg under tröskeln men vars tillstånd försämras.

Validering och prestanda

I den externa validering som ingick i härledningsstudien (195 patienter) bekräftades GAHS träffsäkerhet [1]. En oberoende korsvalidering av nio prognostiska modeller genomfördes i en kohort om 71 patienter med biopsiverifierad alkoholorsakad hepatit vid Royal Free Hospital i London [3]. I denna kohort uppnådde GAHS en AUROC på 0,75 för 30-dagarsdödlighet och 0,78 för 90-dagarsdödlighet. MELD presterade numeriskt bäst (0,79 respektive 0,84), men skillnaderna mellan modellerna var inte statistiskt signifikanta. Samtliga modeller, inklusive GAHS, uppvisade utmärkt negativt prediktivt värde (86–100 %) men lågt positivt prediktivt värde (17–50 %) [3]. Detta innebär att GAHS, i likhet med andra scoringsystem, är starkast som verktyg för att identifiera lågriskpatienter snarare än för att med säkerhet förutsäga död.

Omräkning av poängen dag 7 tenderade att förbättra prediktiv prestanda, men förbättringen nådde inte statistisk signifikans [3].

Begränsningar

GAHS är utformat för patienter med alkoholorsakad hepatit och har inte validerats för andra leversjukdomar. Poängen förfinerar steroidvalet bland patienter som redan identifierats som svårt sjuka utifrån mDF ≥32, och bör inte användas som fristående screeningsverktyg för att avgöra om en patient har svår alkoholorsakad hepatit eller inte.

Diagnosen alkoholorsakad hepatit är i sig problematisk. När den ställs på kliniska kriterier utan leverbiopsi finns en felklassificeringsrisk på 10–50 %, eftersom dekompenserad cirros med svår ikterus och akut alkoholisk steatos kan efterlikna bilden [3]. GAHS prestanda i härledningsstudien var likvärdig oavsett biopsiverifierad eller klinisk diagnos, men det är osäkert hur väl poängen fungerar hos patienter där grunddiagnosen är felaktig.

Poängen beaktar inte njurfunktion, vilket är en viktig prognostisk faktor vid akut-på-kronisk leversvikt. Patienter med samtidig njurskada kan ha sämre prognos än GAHS anger. Infektion, en av de vanligaste dödsorsakerna vid alkoholorsakad hepatit och en kontraindikation mot steroider, ingår inte heller i modellen.

ACG:s riktlinje från 2024 rekommenderar MELD (>20) som det mest träffsäkra instrumentet för att stratifiera svårhetsgrad vid alkoholorsakad hepatit och nämner inte GAHS som förstahandsval för svårighetsbedömning [4]. GAHS behåller dock en specifik roll som beslutsstöd för steroidnytta som MELD inte fyller.

Källor

1. Forrest EH m.fl. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the Glasgow alcoholic hepatitis score. Gut 2005. PMID: 16009691
2. Forrest EH m.fl. The Glasgow alcoholic hepatitis score identifies patients who may benefit from corticosteroids. Gut 2007. PMID: 17627961
3. Papastergiou V m.fl. Nine scoring models for short-term mortality in alcoholic hepatitis: cross-validation in a biopsy-proven cohort. Aliment Pharmacol Ther 2014. PMID: 24612165
4. Jophlin LL m.fl. ACG Clinical Guideline: Alcohol-Associated Liver Disease. Am J Gastroenterol 2024. PMID: 38174913