Gastrointestinal blödning

Blödningens utseende lokaliserar den grovt: hematemes och melena talar för källa proximalt om Treitz ligament, hematochezi för nedre källa. Men den regeln har ett undantag som kostar liv — en kraftig övre blödning kan ge rött blod per rektum, och den patienten är då cirkulatoriskt påverkad. Ordningen i handläggningen är därför alltid densamma: stabilisera först, lokalisera sedan. Den vanligaste allvarliga missen är inte att man väljer fel undersökning utan att man väntar på den.

Röda flaggor

• Hypotoni, takykardi, blek och kallsvettig — pågående blödning tills motsatsen bevisats
• Synkope eller presynkope i samband med blödningen
• Hematemes med färskt rött blod, till skillnad från kaffesumpskräkning
• Känd levercirros, känd varicerblödning eller stigmata för portal hypertension
• Pågående antikoagulantia, dubbel trombocythämning eller känd koagulopati
• Hb-fall över 20 g/L eller fortsatt transfusionsbehov trots given transfusion
• Hematochezi hos cirkulatoriskt påverkad patient — utred som övre blödning
• Tidigare aortakirurgi eller aortagraft med ny GI-blödning — aortoenterisk fistel
• Ålder över 60 år med hjärt- eller njursvikt, där även måttlig blödning dekompenserar

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

Differentialdiagnoser

Vanligt och farligt är sällan samma sak. Ulcus är vanligast, varicer farligast.

Övre gastrointestinal blödning

Nedre gastrointestinal blödning

Divertikelblödning är vanligast och typiskt riklig, smärtfri och självbegränsande. Övriga: angiodysplasi, kolorektal cancer, blödning efter polypektomi upp till två veckor efteråt, inflammatorisk tarmsjukdom, ischemisk kolit med smärta som föregår blödningen, strålproktit hos tidigare prostatabestrålad, samt hemorrojder och analfissur. Anorektal blödning får diagnostiseras först när en proximal källa uteslutits — hemorrojder är så vanliga att de finns hos många med koloncancer.

Allt svart är inte melena: järntabletter, bismut, lakrits, blodpudding och blåbär färgar avföringen mörk utan att den blir illaluktande och klibbig. Omvänt kan svalt blod från näsa eller tandkött ge både kaffesumpskräkning och melena.

Anamnes

• Utseende och mängd. Färskt rött blod, kaffesump, tjärsvart klibbig avföring eller rött blod blandat med avföring. Kvantifiering i mått är notoriskt opålitlig — antalet episoder säger mer.
• Kräkning före blödningen. Upprepade kräkningar utan blod som följs av hematemes talar för Mallory-Weiss-rift.
• Buksmärta. Epigastralgi vid ulcus, smärta som föregår blödningen vid ischemisk kolit; smärtfri riklig blödning vid divertikel.
• Tidigare ulcus, tidigare blödning och tidigare skopier, inklusive polypektomi de senaste två veckorna.
• Leversjukdom — hepatit, alkoholbruk, känd cirros, tidigare varicerblödning eller ascites.
• Läkemedel: NSAID, ASA, klopidogrel eller tikagrelor, warfarin, DOAK, kortikosteroider och SSRI. Fråga efter senaste dosen av DOAK — tidpunkten styr reverseringsbeslutet.
• Kärlkirurgi, särskilt aortagraft.

Status

Vitalparametrar först, och tolka dem med försiktighet: betablockerad patient kan ha uttalad blödning utan takykardi, och hos den yngre kompenserar kärltonus tills en tredjedel av blodvolymen är borta. Ortostatiskt prov är användbart hos den till synes stabila, meningslöst hos den redan hypotone.

Leta stigmata för leversjukdom: spider naevi, palmarerytem, caput medusae, ikterus, gynekomasti, ascites och asterixis. Buken palperas för resistens, ömhet och leverstorlek. Per rectum är den undersökning som avgör om det är melena — färgen beskriven av patienten är inte tillräcklig. Inspektera analt för hemorrojder och fissur, men låt inte fyndet avsluta utredningen.

Utredning

• Blodstatus, PK-INR, APTT, fibrinogen, blodgruppering och bastest, natrium, kalium, kreatinin, urea, leverstatus, albumin och laktat. Beställ bastest tidigt — det är den analys som blir tidskritisk.
• Initialt Hb speglar inte blödningens storlek. Vid akut blödning förloras helblod, och hemodilutionen tar timmar. Ett normalt Hb hos en blek och takykard patient betyder att blödningen är färsk, inte att den är liten.
• Förhöjd urea i relation till kreatinin stödjer övre källa — blodproteinet resorberas i tunntarmen. Fyndet är stödjande, aldrig uteslutande.
• EKG och troponin hos äldre. Blödningsanemi utlöser typ 2-infarkt, och den bröstsmärtan tolkas lätt fel.
• Gastroskopi inom 24 timmar vid övre blödning efter adekvat resuscitering. Inom 12 timmar vid hemodynamisk instabilitet trots vätska eller vid misstänkta varicer. Ännu tidigare skopi har i randomiserade studier inte förbättrat överlevnaden och riskerar att göras på en outredd och ostabiliserad patient.
• Erytromycin 250 mg intravenöst 30–120 minuter före skopin tömmer ventrikeln och förbättrar sikten vid riklig blödning; kontrollera QT-tid.
• Koloskopi vid nedre blödning efter stabilisering och tarmrengöring. DT-angiografi när blödningen pågår — den kräver ett flöde omkring 0,3–0,5 mL/min för att synas men lokaliserar källan inför embolisering.
• Kapselendoskopi eller ballongenteroskopi vid blödning med normal gastroskopi och koloskopi, det vill säga misstänkt tunntarmskälla.

Riskstratifiering

Två poäng används, och de svarar på olika frågor.

Glasgow-Blatchford bygger enbart på uppgifter som finns före skopin — urea, Hb, systoliskt blodtryck, puls, melena, synkope, leversjukdom och hjärtsvikt. Den identifierar den ofarliga patienten: poäng 0–1 innebär mycket låg risk för transfusion, endoskopisk åtgärd, kirurgi eller död, och den patienten kan handläggas polikliniskt med skopi inom några dagar. Poängen är däremot ett trubbigt instrument i den övre delen av skalan.

Rockall finns i två former. Den prekliniska delen — ålder, chock och komorbiditet — ger 0–7 poäng; den fullständiga versionen lägger till endoskopisk diagnos och blödningsstigmata upp till 11 poäng och används för att förutsäga reblödning och död, inte för att avgöra vem som ska skopas. Se kalkylatorerna.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel patienter som behöver intervention eller avlider, per Glasgow-Blatchford-intervall",
  "data": {"values": [
    {"poang": "0–1", "risk": 1},
    {"poang": "2–3", "risk": 8},
    {"poang": "4–5", "risk": 22},
    {"poang": "6–7", "risk": 42},
    {"poang": "8–9", "risk": 60},
    {"poang": "10–11", "risk": 75},
    {"poang": "12 eller mer", "risk": 88}
  ]},
  "mark": {"type": "bar", "color": "#2451c9"},
  "encoding": {
    "x": {"field": "poang", "type": "ordinal", "title": "Glasgow-Blatchford-poäng", "sort": null},
    "y": {"field": "risk", "type": "quantitative", "title": "Behov av intervention eller död, procent", "scale": {"domain": [0, 100]}}
  }
}

Figur 2. Sambandet mellan Glasgow-Blatchford-poäng och risken för att patienten behöver transfusion, endoskopisk hemostas eller kirurgi, eller avlider. Värdena är avrundade uppskattningar sammanvägda från publicerade valideringskohorter och ska läsas som storleksordningar, inte som exakta sannolikheter. Poängen tappar sin diskriminerande förmåga i den övre delen av skalan — det kliniska värdet ligger i den låga änden, där den identifierar den patient som kan gå hem.

Handläggning

flowchart TD
  A[Misstänkt övre GI-blödning] --> B{Instabil? Systoliskt under 90 eller takykardi}
  B -- Ja --> C[Två grova infarter, blodgruppering och bastest, blodgas med Hb och laktat]
  C --> D[Balanserad kristalloid och blod, transfusionströskel Hb 70]
  D --> E{Misstänkt varicer? Cirros eller stigmata}
  E -- Ja --> F[Terlipressin och antibiotikaprofylax direkt]
  E -- Nej --> G[Protonpumpshämmare intravenöst]
  F --> H[Reversera antikoagulantia parallellt]
  G --> H
  H --> I[Gastroskopi inom 12 timmar, narkosläkare vid pågående hematemes]
  B -- Nej --> J[Glasgow-Blatchford]
  J -- 0 till 1 --> K[Poliklinisk skopi och hemgång med instruktion]
  J -- 2 eller mer --> L[Inläggning, protonpumpshämmare, gastroskopi inom 24 timmar]
  I --> M{Hemostas uppnådd}
  M -- Ja --> N[Högdos protonpumpshämmare 72 timmar vid ulcus, planera H pylori-diagnostik]
  M -- Nej --> O[Ny skopi, embolisering, TIPS vid varicer eller kirurgi]

Cirkulation före allt annat. Två grova perifera infarter, balanserad kristalloid i måttlig mängd och tidig övergång till blod hellre än stora kristalloidvolymer. Aktivera massiv transfusion vid fortsatt instabilitet, se blodtransfusion och massiv blödning.

Transfusionströskel Hb 70 g/L med målvärde 70–90 g/L. Den restriktiva strategin ger bättre överlevnad än den liberala, särskilt vid cirros där volymbelastning höjer portatrycket och kan förvärra varicerblödningen. Vid samtidig akut koronar ischemi används en högre tröskel, i praktiken omkring 80 g/L. Vid pågående massiv blödning transfunderas efter klinik, inte efter Hb-värde. Korrigera trombocytopeni under 50 × 10⁹/L och fibrinogen under 1,5 g/L vid pågående blödning.

Protonpumpshämmare intravenöst vid misstänkt ulcus: bolus följd av kontinuerlig infusion. Behandling före skopin minskar behovet av endoskopisk åtgärd men förbättrar inte överlevnaden — den ersätter alltså inte skopin utan överbryggar väntan. Efter endoskopisk hemostas av ulcus med högriskstigmata ges högdosinfusion i 72 timmar, därefter peroralt, se omeprazol.

Vid misstänkta varicer ges behandling innan diagnosen är ställd. Terlipressin 2 mg intravenöst var fjärde timme sänker portatrycket, och antibiotikaprofylax med ceftriaxon eller cefotaxim minskar både reblödning och dödlighet — den är inte valfri och glöms ofta. Laktulos ges profylaktiskt mot hepatisk encefalopati, eftersom blodet i tarmen är en proteinbelastning. Vid ascites bör spontan bakteriell peritonit uteslutas, se ascitestappning. Ligering vid skopi är förstahandsåtgärd; vid utebliven kontroll används ballongtamponad som kortvarig brygga eller TIPS.

Reversering av antikoagulantia sker parallellt med resusciteringen. Vid warfarin ges protrombinkomplexkoncentrat i INR-styrd dos tillsammans med Konakion 5–10 mg intravenöst — utan K-vitamin återkommer effekten inom 6–8 timmar. Vid dabigatran ges idarucizumab 5 g intravenöst, som är verkningslös mot alla andra preparat. Vid apixaban, rivaroxaban och edoxaban används protrombinkomplexkoncentrat off label, eftersom andexanet alfa inte är allmänt tillgängligt i Sverige. Trombocythämning reverseras inte farmakologiskt; trombocyttransfusion har inte visat nytta och ska inte ges rutinmässigt.

Tranexamsyra ska inte ges rutinmässigt vid gastrointestinal blödning. Den stora randomiserade studien visade ingen överlevnadsvinst men fler venösa tromboser och kramper.

Nasogastrisk sond används inte längre för att avgöra om blödningen är övre — aspiratet är falskt negativt vid duodenal källa och tillför ingenting utöver klinik och laboratorieprover. Sonden har fortsatt plats vid samtidig ileus eller uttalad ventrikelretention.

Vid nedre blödning med instabilitet: gör gastroskopi först, eftersom en massiv övre blödning presenterar sig som hematochezi. Därefter DT-angiografi och angiografisk embolisering; kirurgi är sista utvägen och kräver att källan lokaliserats.

Efter blödningen: H. pylori-diagnostik vid ulcus, med kontroll av eradikering senare — tester tagna under pågående blödning och pågående protonpumpshämning blir falskt negativa. Sätt ut NSAID. Ta ställning till återinsättning av antikoagulantia, som i de flesta fall ska återupptas inom dagar när hemostas uppnåtts, eftersom trombosrisken snabbt överstiger reblödningsrisken.

Särskilda grupper

Cirrospatienten. All blödning hos den cirrotiske hanteras som varicerblödning tills skopin visat annat, även om hälften har en annan källa. Undvik övertransfusion. Njursvikt, encefalopati och infektion utvecklas parallellt och avgör prognosen mer än blödningen i sig.

Äldre och multisjuka. Blödningen dekompenserar hjärtsvikt och njurfunktion samtidigt, och tröskeln för intensivvårdsövervakning ska vara låg. Väg transfusion mot hjärtsviktsrisk och ge blodet långsamt hos den som har begränsad marginal.

Patient med aortagraft. Varje GI-blödning hos den som opererats för aortaaneurysm ska bedömas med aortoenterisk fistel i åtanke; den lilla härdblödningen föregår den massiva med timmar till dagar.

När patienten kan gå hem

Hemgång direkt från akutmottagningen förutsätter Glasgow-Blatchford 0–1, det vill säga normalt Hb och urea, normala vitalparametrar, ingen synkope, ingen leversjukdom eller hjärtsvikt och inget melena. Den patienten planeras för poliklinisk gastroskopi.

Efter inneliggande vård krävs stabila vitalparametrar och stabilt Hb i minst ett dygn efter hemostas, att patienten äter och dricker, samt en plan för protonpumpshämmare, NSAID-utsättning, H. pylori-diagnostik och återinsättning av antikoagulantia. Instruera skriftligt om att svart avföring, blodkräkning, yrsel eller svimning ska föranleda omedelbar återkomst.

Vanliga fallgropar

• Att tolka ett normalt Hb som lugnande vid akut blödning. Hemodilutionen kommer efter timmar; klinik och blodtryck styr.
• Att vänta med reversering av antikoagulantia till efter skopin. Reverseringen är en del av resusciteringen och görs parallellt.
• Att glömma antibiotikaprofylaxen vid misstänkt varicerblödning. Den sänker dödligheten lika tydligt som terlipressin och missas oftare.
• Att avfärda hematochezi som nedre blödning hos en instabil patient. Övre källa ska uteslutas med gastroskopi först.
• Att låta hemorrojder förklara blödningen hos en patient över 50 år utan att koloskopera.
• Att ge tranexamsyra rutinmässigt — ingen vinst, ökad trombosrisk.
• Att transfundera liberalt vid cirros. Volymen höjer portatrycket och kan starta om blödningen.
• Att lägga ned nasogastrisk sond för att bekräfta övre blödning. Negativt aspirat utesluter ingenting.
• Att låta ett normalt endoskopifynd avsluta utredningen när blödningen fortsätter — tunntarmskälla och Dieulafoy-lesion syns inte alltid vid första skopin.