ABIC-poäng för alkoholorsakad hepatit

Klinisk bakgrund

Alkoholorsakad hepatit spänner från lätta, självläkande former till svår sjukdom med 1-månadersmortalitet på 20 till 50 % [4]. Bedömningen av allvarlighetsgrad är avgörande för två beslut: om kortikosteroidbehandling ska sättas in och om patienten är aktuell för kliniska studier. Kortikosteroider är den enda farmakologiska behandling med påvisad överlevnadsvinst vid svår alkoholorsakad hepatit, men behandlingen medför risk för infektioner, varför den inte bör ges till patienter med låg mortalitetsrisk [4]. Flera prognostiska instrument har utvecklats för att stödja detta beslut, bland dem Maddrey discriminant function (DF), MELD, Glasgow alcoholic hepatitis score (GAHS) och ABIC. Enligt ACG:s riktlinje från 2024 är MELD det mest välvaliderade instrumentet för allvarlighetsgrad vid alkoholorsakad hepatit, med tröskeln >20 för svår sjukdom [4].

Beräkning av ABIC

$$\text{ABIC} = (\text{ålder} \times 0{,}1) + (\text{totalbilirubin}$${\text{mg/dL}} \times 0{,}08) + (S\text{-kreatinin}{\text{mg/dL}} \times 0{,}3) + (\text{INR} \times 0{,}8)

Variablerna är ålder i hela år, totalbilirubin i mg/dL, S-kreatinin i mg/dL och INR. Observera att svenska laboratorier rapporterar bilirubin och kreatinin i µmol/L; dessa måste divideras med 17,1 respektive 88,4 innan de sättas in i formeln.

ABIC togs fram av Dominguez och medarbetare vid Hospital Clinic i Barcelona [1]. Härledningskohorten omfattade 103 patienter med biopsiverifierad alkoholorsakad hepatit, prospektivt inkluderade 2000 till 2006. Via Cox-regression identifierades ålder, totalbilirubin, S-kreatinin och INR som oberoende prediktorer för 90-dagarsmortalitet. Poängen validerades i en oberoende prospektiv kohort om 80 patienter vid samma centrum [1]. Tröskelvärdena 6,71 och 9,00 härleddes ur Kaplan-Meier-analysen av härledningskohorten och delade in patienterna i tre riskband med distinkt överlevnad vid 90 dagar och 1 år.

Tolkning i praktiken

Lågriskbandet är det mest robusta: i härledningskohorten hade ingen patient med ABIC under 6,71 avlidit vid 90 dagar [1]. Detta gör poängen mest värdefull för att identifiera patienter som kan hanteras utan specifik behandling för hepatiten. Vid intermediär risk bör beslutet om kortikosteroider styras av klinisk helhetsbedömning och kontraindikationer. Höriskgruppen har en mortalitet som överstiger vad kortikosteroider ensamt kan påverka, och tidig kontakt med transplantationscentrum är motiverad hos dem som uppfyller kriterier [4].

Validering och prestanda

Papastergiou och medarbetare validerade nio prognostiska instrument i en brittisk kohort om 71 patienter med biopsiverifierad alkoholorsakad hepatit (Royal Free Hospital, London, 2007 till 2011) [2]. ABIC uppnådde en AUROC på 0,71 för 30-dagarsmortalitet och 0,78 för 90-dagarsmortalitet. Det var numerärt lägre än MELD (0,79 respektive 0,84), men skillnaderna mellan instrumenten var inte statistiskt signifikanta. Samtliga testade statiska instrument (MELD, DF, GAHS, ABIC) hade utmärkt negativt prediktivt värde, 86 till 100 %, men lågt positivt prediktivt värde, 17 till 50 % [2]. Det innebär att instrumenten är tillförlitligast för att utesluta hög risk än för att bekräfta den.

Omräkning av poängen dag 7 efter insjuknandet gav en trend mot förbättrad prediktiv noggrannhet för samtliga instrument, men ingen förbättring nådde statistisk signifikans [2].

Louvet och medarbetare visade i en stor multicenterstudie (härledningskohort n=538, valideringskohort n=604) att en kombination av statiska och dynamiska instrument (MELD+Lille, ABIC+Lille respektive Maddrey+Lille) förbättrade prognosen jämfört med något instrument ensamt [3]. Kombinationen MELD+Lille var dock överlägsen ABIC+Lille, vilket talar för att MELD är ett starkare statiskt basinstrument och att Lille-poängen efter 1 veckas behandling tillför prognostisk information som ABIC inte fångar [3].

Begränsningar

Diagnoskrav. ABIC är validerat enbart vid biopsiverifierad alkoholorsakad hepatit. Klinisk diagnos utan biopsi medför en felklassificeringsrisk på 10 till 50 %, varvid patienter med dekompenserad cirros utan aktiv hepatit eller alkoholisk steatos kan inkluderas felaktigt [2]. Detta drabbar samtliga prognostiska instrument, men begränsar tolkningsbarheten hos cohortstudier utan biopsiverifiering.

Statisk karaktär. ABIC mäts vid en tidpunkt och fångar inte förändring över tid. Lille-poängen, som kräver bilirubinvärden vid insjuknandet och efter 1 veckas kortikosteroidbehandling, tillför dynamisk prognostisk information som ingen statisk poäng kan ersätta [3].

Konkurrens från MELD. ACG:s riktlinje från 2024 rekommenderar MELD >20 som primärt instrument för att definiera svår alkoholorsakad hepatit och styra indikationen för kortikosteroider [4]. I den externa valideringen var MELD numerärt överlägset ABIC för både 30- och 90-dagarsmortalitet, även om skillnaden inte var signifikant [2]. MELD har dessutom bredare spridning och är etablerat för transplantationsvärdering, vilket underlättar kommunikationen mellan centrumbeslutsnivåer.

Saknad kalibrering. ingen extern kalibreringsanalys har publicerats för ABIC. Diskriminationsdata (AUROC) finns från en brittisk kohort [2], men hur väl poängens förväntade mortalitet överensstämmer med observerad mortalitet i andra populationer är inte studerat.

Infektion och kortikosteroider. Aktiv infektion vid insjuknandet är en viktig kontraindikation mot kortikosteroider och en oberoende riskfaktor för mortalitet. ABIC fångar inte infektion, varför poängen inte ensamt får styra behandlingsbeslutet.

Avgränsad population. Härledningskohorten utgjordes av spanska patienter vid ett enda centrum [1]. Extern validering finns från en brittisk kohort [2] men inte från skandinaviska eller nordamerikanska populationer, där förekomsten av samtidig hepatit C, fetma och annan bakgrund kan skilja sig åt.

Källor

1. Dominguez M, Rincón D, Abraldes JG, m.fl. A new scoring system for prognostic stratification of patients with alcoholic hepatitis. Am J Gastroenterol 2008;103(11):2747–56. PMID: 18721242
2. Papastergiou V, Tsochatzis EA, Pieri G, m.fl. Nine scoring models for short-term mortality in alcoholic hepatitis: cross-validation in a biopsy-proven cohort. Aliment Pharmacol Ther 2014;39(7):721–32. PMID: 24612165
3. Louvet A, Labreuche J, Artru F, m.fl. Combining data from liver disease scoring systems better predicts outcomes of patients with alcoholic hepatitis. Gastroenterology 2015;149(2):398–406.e8. PMID: 25935634
4. Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, m.fl. ACG clinical guideline: alcohol-associated liver disease. Am J Gastroenterol 2024;119(1):30–54. PMID: 38174913