Hamiltons depressionsskattningsskala (HAM-D)

Klinisk bakgrund

Hamiltons depressionsskattningsskala (HAM-D) fyller två funktioner i kliniskt arbete: att gradera svårighetsgraden av en redan fastställd depressiv episod och att följa behandlingssvar över tid. Den konstruerades i slutet av 1950-talet för att ge ett standardiserat mått på depressiv symtombörda i läkemedelsprövningar, där behovet av en observerbar, upprepningsbar och intervjuarbaserad skattning var uppenbart [1]. Till skillnad från självskattningsskalor som PHQ-9 eller BDI bygger HAM-D på klinikerens bedömning, vilket innebär att den fångar upp observationer av psykomotorik, taltempo och affekt som patienten själv kan underskatta eller inte nämna spontant.

Skalan är inte ett diagnostiskt instrument. Den förutsätter att en depressiv diagnos redan är ställd kliniskt och används därefter för att kvantifiera svårighetsgrad och dokumentera förändring. Detta är en viktig distinktion: en hög poäng bekräftar inte diagnosen, och en låg poäng utesluter den inte om klinik och anamnes talar för depression.

Beräkning av Hamiltons depressionsskattningsskala

HAM-D i sin 17-itemversion (HAM-D17) beräknas som summan av 17 enskilda item:

$$\text{HAM-D}$${17} = \sum{i=1}^{17} x_i

där $x_i$ är poängen för det enskilda itemet. Nio item skattas på en 5-gradig skala 0 till 4 (Nedstämdhet, Skuldkänslor, Suicidalitet, Arbete och aktiviteter, Hämning, Agitation, Ångest psykisk, Ångest somatisk, Hypokondri) och åtta item skattas på en 3-gradig skala 0 till 2 (Sömnsvårigheter: insomning, Sömnsvårigheter: mitten, Sömnsvårigheter: tidigt uppvaknande, Somatiska symtom gastrointestinala, Somatiska symtom allmänna, Genitala symtom, Viktnedgång, Sjukdomsinsikt). Det totala intervallet är 0 till 52 poäng.

Härledningskohorten utgjordes av patienter vid en psykiatrisk klinik i Leeds, där Max Hamilton utvecklade och prövade skalan i slutet av 1950-talet [1]. Den ursprungliga publiceringen från 1960 beskriver en skala med 21 item, varav de sista fyra (diurnell variation, depersonalisation, paranoida symtom och tvångssymtom) inte ingår i summapoängen utan enbart samlas som klinisk information. Det är denna 17-itemversion som blivit standard och som kalkylatorn använder.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder de klassiska svårighetsgraderna, härledda från Hamiltons ursprungliga arbete och senare konsensusdefinitioner:

För behandlingssvar används ofta en minskning med minst 50 procent från baslinjen som tröskel för "svar", och en absolut poäng på 7 eller lägre som tröskel för remission. Dessa trösklar härstammar från konsensusdefinitioner publicerade av Frank et al. 1991 och har länge varit standard i kliniska prövningar [2]. En systematisk review av 56 studier med sammanlagt 39 315 patienter fann dock att remissionströskeln HAM-D17 ≤7 kan vara för hög: patienter med poäng 5 till 7 hade sämre prognos med högre återfallsrisk än dem som nådde ≤4, och författarna rekommenderar att remission bör definieras som HAM-D17 ≤4 [2]. Detta är viktigt att beakta i klinisk praxis: en patient som landar på 6 till 7 poäng efter behandling kan ha kvarstående symtom av klinisk betydelse, trots att poängen formellt faller inom bandet "ingen depression" i kalkylatorn.

Validering och prestanda

HAM-D17 har varit den dominerande skattningsskalan för depression i över sex decennier och har validerats i ett stort antal populationer och språkversioner. En omfattande review av 70 studier som explicit undersökte psykometriska egenskaper fann att den interna konsistensen (Cronbachs alfa) är adekvat, medan konvergent och diskriminant validitet bedömdes som tillfredsställande [3]. Innehållsvaliditeten kritiseras dock: flera item är svaga bidragsgivare till den övergripande svårighetsgraden, och faktorstrukturen är multidimensionell med dålig replikering mellan sampel [3]. Detta innebär att två patienter med samma summapoäng kan ha mycket olika symtomprofiler.

En extern validering i en population med epilepsi (133 patienter i Etiopien, Afaan Oromo-språkversion) visade god diskriminerande förmåga mot MINI som referensstandard: AUC 0,96, sensitivitet 92 procent och specificitet 91 procent vid en cut-off på ≥9 [4]. Cronbachs alfa var 0,74 i denna kohort. Resultatet är begränsat till en specifik somatisk patientgrupp och en specifik språkversion, men illustrerar att skalan kan fungera väl även utanför den ursprungliga psykiatriska kontexten.

En systematisk review av den förkortade 6-itemversionen (HAM-D6), som omfattar Nedstämdhet, Arbete och aktiviteter, Hämning, Ångest psykisk, somatiska symtom allmänna samt ett sömnitem, fann att HAM-D6 var överlägsen HAM-D17 vad gäller skalbarhet, transferabilitet över tid och subgrupper samt känslighet för förändring under behandling [5]. Författarna menar att HAM-D6, som bygger på de item som bäst bär information om global svårighetsgrad, kan vara ett mer effektivt verktyg för uppföljning. Detta talar för att HAM-D17, trots sin breda användning, innehåller item som tillför brus snarare än signal.

För att förbättra interrater-reliabiliteten har en standardiserad version, GRID-HAMD, utvecklats genom internationell konsensus [6]. Denna version separerar symtomfrekvens från intensitet för de flesta item, förfinar flera problematiska ankare och integrerar en strukturerad intervjuguide. Interrater-reliabiliteten var överlägsen originalversionen och jämförbar med den etablerade strukturerade intervjuguider SIGH-D [6]. Kalkylatorn använder originalversionens item och poängsättning, men i kliniskt arbete där flera bedömare ska jämföra poäng rekommenderas en strukturerad intervjuteknik.

Begränsningar

HAM-D17 är inte konstruerad för screening eller diagnostik. Att använda skalan för att fastställa om en patient har depression är ett metodfel, eftersom den saknar diagnostisk specificitet och inte differentierar depression från ångestsyndrom, anpassningsstörning eller sorg.

Flera item har dålig interrater-reliabilitet, särskilt de som bygger på observation av psykomotorik och hämning, där bedömningen är subjektiv utan tydliga ankare [3]. Detta förstärks om bedömaren inte använder en strukturerad intervjuguide. Item som Sjukdomsinsikt och Genitala symtom har ifrågasatts eftersom de korrelerar svagt med den övergripande depressions svårighetsgraden och kan påverkas av faktorer utanför depressionen [3, 5].

Skalan är inte validerad för barn och ungdomar. För geriatriska patienter kan somatiska item (Viktnedgång, Somatiska symtom gastrointestinala, Somatiska symtom allmänna) överdrivas av åldersrelaterade tillstånd och ge falskt förhöjda poäng. Vid psykotisk depression täcker HAM-D17 inte psykotiska symtom, och kompletterande skattning behövs.

Summapoängen döljer symtomprofilen. Två patienter med poäng 18 kan ha helt olika klinisk bild: en med uttalad nedstämdhet och suicidalitet men god sömn, en annan med sömnstörning och somatisk ångest men intakt funktion. Kliniska beslut bör därför alltid baseras på den enskilda symtomprofilen, inte enbart på summan.

Källor

1. Hamilton M. A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1960;23:56-62. PMID: 14399272
2. de Zwart PL, Jeronimus BF, de Jonge P. Empirical evidence for definitions of episode, remission, recovery, relapse and recurrence in depression: a systematic review. Epidemiology and Psychiatric Sciences 2019;28(5):544-562. PMID: 29769159
3. Bagby RM, Ryder AG, Schuller DR, Marshall MB. The Hamilton Depression Rating Scale: has the gold standard become a lead weight? American Journal of Psychiatry 2004;161(12):2163-2177. PMID: 15569884
4. Yusuf M, Abera M, Getnet M, Dawud B. Psychometric properties of Hamilton Depression Rating Scale among people with epilepsy in Jimma University Medical Center, Neurology Clinic, Southwest Ethiopia, 2020: cross-sectional study. BMJ Open 2023;13(5):e070835. PMID: 37253503
5. Timmerby N, Andersen JH, Søndergaard S, Østergaard SD, Bech P. A systematic review of the clinimetric properties of the 6-item version of the Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D6). Psychotherapy and Psychosomatics 2017;86(3):141-149. PMID: 28490031
6. Williams JB, Kobak KA, Bech P, Engelhardt N, Evans K, Lipsitz J, Olin J, Pearson J, Kalali A. The GRID-HAMD: standardization of the Hamilton Depression Rating Scale. International Clinical Psychopharmacology 2008;23(3):120-129. PMID: 18408526